張艷芳,韓 雪,李 婕

河南省開封市兒童醫(yī)院急診科,河南開封 475100

重癥肺炎是常見呼吸道疾病,主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促等癥狀,嚴重者可引發(fā)呼吸衰竭,威脅患兒生命健康[1]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患者病情危重、進展迅速,現(xiàn)階段主要采用機械通氣治療,維持氣道通氣功能,改善臨床癥狀,但常規(guī)有創(chuàng)通氣易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)[2]。近年,有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣的應(yīng)用有利于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒臨床治療,但有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣切換時機的把握是其通氣成功的關(guān)鍵,有利于改善患兒預(yù)后[3]。尼可剎米注射液可選擇性作用于呼吸中樞,提升呼吸中樞敏感性,改善通氣功能。基于此,本研究選取本院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒為研究對象,觀察肺部感染控制窗(PIC窗)導(dǎo)向的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合尼可剎米注射液的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2021年1月本院收治的116例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒為研究對象,按照治療方案不同分為觀察組和對照組,每組58例。對照組中男30例,女28例;年齡3～8歲,平均(5.26±0.86)歲;病程2～7 d,平均(4.18±1.09)d;類型:Ⅰ型呼吸衰竭40例,Ⅱ型呼吸衰竭18例。觀察組中男32例,女26例;年齡3～7歲,平均(5.19±0.78)歲;病程2～8 d,平均(4.36±1.17)d;類型:Ⅰ型呼吸衰竭37例,Ⅱ型呼吸衰竭21例。兩組基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患兒監(jiān)護人均知情了解本研究并當面簽署同意書;本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

納入標準:符合重癥肺炎及呼吸衰竭相關(guān)診斷標準[4];符合有創(chuàng)通氣指征;未接受免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等相關(guān)藥物治療。排除標準:存在其他呼吸系統(tǒng)疾病(支氣管哮喘、肺結(jié)核等);動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg且氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mm Hg;存在先天性心臟病;伴有其他慢性疾病。

1.2方法

1.2.1對照組 給予平喘化痰、抗感染等基礎(chǔ)措施治療。在此基礎(chǔ)上進行有創(chuàng)機械通氣,選擇同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式。監(jiān)測患兒病情,狀態(tài)穩(wěn)定且維持時間>6 h,達撤機條件后撤機,拔除氣管插管。撤機后,將3 mg尼可剎米注射液(安徽長江藥業(yè)有限公司,批準文號:H34021977)加入500 mL氯化鈉注射液(0.9%)稀釋,以50 mL/h速度靜脈滴注,每天2次,持續(xù)治療7 d。

1.2.2觀察組 給予平喘化痰、抗感染等基礎(chǔ)措施治療。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)病情狀況、醫(yī)生判斷及家屬選擇綜合考慮,進行PIC窗導(dǎo)向的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣。待患兒達PIC窗進行自主呼吸試驗(SBT),患兒痰量及黏稠度降低,顏色變淺,外周血白細胞計數(shù)(WBC)≤10×109/L或WBC≥2×109/L或體溫下降至<38 ℃,胸部X線片提示肺部感染顯著吸收,則說明達到PIC窗。若SBT顯示患兒自主呼吸可耐受,則可拔管,行面罩正壓無創(chuàng)機械通氣,參數(shù)設(shè)置:PSV為12～20 cm H2O,呼氣末正壓通氣(PEEP)為3～5 cm H2O,吸氧濃度為30%～50%,流量為8～14 L/min。根據(jù)呼吸情況調(diào)整相應(yīng)參數(shù),保持呼吸頻率(RR)<30次/分,當PaO2為60～90 mm Hg時,可將呼氣末正壓指數(shù)上調(diào)5 cm H2O,情況緩解后將吸氣末壓力下調(diào)7 cm H2O,待患兒自主呼吸穩(wěn)定維持時間>4 h可撤機。撤機后給予尼可剎米注射液,劑量、用法同對照組。

1.3觀察指標 (1)對比治療前后兩組RR、心率(HR)水平。(2)對比治療前后兩組通氣相關(guān)指標,包括有創(chuàng)通氣時間、吸氣時間(TI)、呼氣時間(TE)、呼氣峰流速時間(TPTEF)、ICU住院時間。(3)于治療前后采用日本捷斯特(CHESTAC-8800)肺功能儀檢測兩組肺功能指標,包括用力肺活量(FVC)、呼氣流量峰值(PEF)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC。(4)于治療前后采用血氣分析儀(丹麥雷度公司,型號:ABL 800)測定兩組動脈血氣指標,包括動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2、pH值、PaO2/FiO2。(5)對比兩組氣胸、肺出血、VAP等并發(fā)癥發(fā)生率、撤機成功率、再插管發(fā)生率及不良預(yù)后(嚴重臟器衰竭、死亡)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組RR、HR對比 治療后兩組RR、HR較治療前降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后觀察組RR、HR顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RR、HR對比次/分)

2.2兩組通氣指標對比 觀察組有創(chuàng)通氣、ICU住院時間均短于對照組,TE、TPTEF、TI明顯長于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組通氣指標對比

2.3治療前后兩組肺功能指標對比 治療后兩組PEF、FEV1、FEV1/FVC均較治療前上升,且觀察組FVC、PEF、FEV1、FEV1/FVC高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組肺功能指標對比

2.4治療前后兩組動脈血氣指標對比 治療后兩組PaCO2較治療前降低,PaO2、pH、PaO2/FiO2較治療前升高,且觀察組PaCO2低于對照組,PaO2、pH、PaO2/FiO2高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組動脈血氣指標對比

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率及撤機成功率對比 兩組氣胸、肺出血、VAP發(fā)生率、不良預(yù)后發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組撤機成功率高于對照組,再插管發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及撤機成功率對比[n(%)]

3 討 論

重癥肺炎合并呼吸衰竭是兒科ICU常見危重癥,主要因肺泡內(nèi)毛細血管內(nèi)膜炎性損傷,引發(fā)水腫、肺泡部分陷閉及肺部缺血缺氧性損傷,肺組織血流、通氣系統(tǒng)紊亂,可累及臟器,造成呼吸系統(tǒng)功能障礙[5]。且小兒免疫系統(tǒng)功能尚未成熟,呼吸道黏膜抵抗力較弱,故重癥肺炎發(fā)病率較高,威脅患兒生命健康[6]。目前重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床治療中,常規(guī)有創(chuàng)機械通氣輔助治療應(yīng)用較多,可短時間內(nèi)改善呼吸功能,但可能引發(fā)氣胸、VAP等并發(fā)癥[7]。無創(chuàng)通氣治療的應(yīng)用可一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生,但口鼻罩或面罩通氣對呼吸功能的改善效果欠佳,因此有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣模式各有優(yōu)勢[8]。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣將有創(chuàng)、無創(chuàng)2種通氣模式的優(yōu)勢結(jié)合,通過有創(chuàng)通氣迅速改善呼吸功能,同時密切監(jiān)測患兒臨床狀況,提前拔管轉(zhuǎn)化為無創(chuàng)通氣,以減少并發(fā)癥發(fā)生,提高撤機成功率,而其中有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換點十分重要[9]。楊琳等[10]研究表明有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可減少慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的VAP發(fā)生,縮短有創(chuàng)通氣及總住院時間。本研究中觀察組有創(chuàng)通氣時間、ICU住院時間較短,與楊琳等[10]的研究結(jié)果具有一致性。以PIC窗為切換點引導(dǎo)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣成功率較高,有利于降低導(dǎo)管留置時間,減少VAP等并發(fā)癥發(fā)生,對呼吸功能改善具有積極意義[11]。本研究觀察組TE、TPTEF、TI長于對照組,治療后觀察組RR、HR、肺功能指標及動脈血氣指標水平改善均優(yōu)于對照組,可見PIC窗導(dǎo)向的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合尼可剎米注射液有利于改善患兒肺功能及血氣指標,轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)機械通氣有利于聲門閉合、減輕呼吸肌疲勞,保留患兒咳嗽能力,提高其氣道自潔功能,避免細菌定植,對改善預(yù)后具有積極意義[12]。

此外本研究發(fā)現(xiàn),觀察組撤機成功率明顯高于對照組(P<0.05),與陳玉秋等[13]研究結(jié)果相似。可見PIC窗導(dǎo)向的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣模式聯(lián)合尼可剎米注射液具有一定安全性。分析其原因,一方面PIC窗時期痰液改善,而呼吸肌較為疲勞,需提高通氣支持,此時撤機改為無創(chuàng)機械通氣有利于改善預(yù)后;另一方面尼可剎米可刺激呼吸中樞,增強延髓呼吸中樞興奮性及其對CO2的敏感性,提升肺通氣功能,改善潮氣量及肺內(nèi)氣體交換頻率,降低再插管發(fā)生風險[14]。

綜上所述,PIC窗導(dǎo)向的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣模式聯(lián)合尼可剎米注射液應(yīng)用于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒效果較好,可有效改善患兒肺功能及血氣指標,撤機成功率較高,有利于縮短治療時間。