孫 芳,朱美君
1.陜西省咸陽市旬邑縣醫(yī)院老年病科,陜西咸陽 711300;2.陜西省商洛市山陽縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,陜西商洛 726100
重癥肺炎是臨床多發(fā)的感染性重病,患者主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)、肺泡和氣道的炎癥逐漸加重,可發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征,從而嚴(yán)重?fù)p害患者重要臟器。重癥肺炎患者的治療難度較大,近年來雖然抗感染治療的新方法逐漸增多,輔助通氣治療技術(shù)取得了很大進(jìn)步,但重癥肺炎患者的預(yù)后依然未得到顯著改善[1-2]。研究表明,血小板計(jì)數(shù)(PLT)與血小板體積(MPV)降低是重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,MPV/PLT能夠作為肝硬化、心血管疾病和膿毒癥患者病死率的預(yù)測指標(biāo),MPV/PLT越小則患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越低[3]。近年來,可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型(Presepsin)作為感染的標(biāo)志物成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn),Presepsin對(duì)于膿毒癥等疾病的診斷價(jià)值和預(yù)后預(yù)測價(jià)值優(yōu)于降鈣素原等傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物[4-5]。但關(guān)于MPV/PLT、Presepsin評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后的研究較少。因此,本研究目的是評(píng)價(jià)MPV/PLT、Presepsin對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。
1.1一般資料 回顧性分析2020年7月至2022年6月在旬邑縣醫(yī)院呼吸重癥科治療的103例重癥肺炎患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn):重癥肺炎的診斷符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[6]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)重癥肺炎,且均為社區(qū)獲得性肺炎;(2)患者臨床資料完整,年齡均>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院24 h內(nèi)死亡患者,以非細(xì)菌感染為主的患者;(2)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;(3)肺梗死、肺栓塞、肺結(jié)核患者,合并精神系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)過旬邑縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。
1.2方法 在所有納入患者入院時(shí)抽取靜脈血,3 000 r/min離心10 min,提取上清液。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(型號(hào):HST-N201型,生產(chǎn)廠家:日本希森美康)檢測患者M(jìn)PV、PLT,計(jì)算MPV/PLT。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者血清Presepsin、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)、干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。采用肺功能儀(型號(hào):QW-09,生產(chǎn)廠家:日本奧林巴斯株式會(huì)社)檢測患者第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)、一氧化碳彌散量(DLCO)。收集所有患者的一般資料。根據(jù)重癥肺炎患者治療28 d內(nèi)的存活情況,將患者分為存活組與死亡組。比較存活組與死亡組入院時(shí)的臨床指標(biāo)。根據(jù)患者入院時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)不同,將患者分為重度組、中度組與輕度組,其中重度組PaO2<40 mm Hg,中度組PaO2為40~60 mm Hg,輕度組PaO2為>60~80 mm Hg。比較重度組、中度組與輕度組Presepsin、MPV、PLT、MPV/PLT差異。
2.1存活組與死亡組一般資料比較 存活組60例(58.3%),死亡組43例(41.7%)。存活組與死亡組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 存活組與死亡組一般資料比較[n(%)或
2.2存活組與死亡組其他臨床指標(biāo)比較 與死亡組比較,存活組PLT、FEV1%、FEV1/FVC、DLCO、IFN-γ明顯升高,MPV、MPV/PLT、Presepsin、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、IL-4、IL-10、IL-12、TNF-α、hs-CRP明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 存活組與死亡組其他臨床指標(biāo)比較
2.3輕度組、中度組、重度組MPV、PLT、MPV/PLT、Presepsin比較 重度組、中度組與輕度組分別有患者19例(18.4%)、56例(54.4%)與28例(27.2%)。輕度組、中度組、重度組MPV、PLT、MPV/PLT、Presepsin比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與重度組比較,輕度組與中度組MPV、MPV/PLT、Presepsin明顯降低,PLT明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與中度組比較,輕度組MPV、MPV/PLT、Presepsin明顯降低,PLT明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 輕度、中度、重度組MPV、PLT、MPV/PLT、Presepsin比較
2.4Logistic回歸分析重癥肺炎患者死亡的影響因素 以患者死亡為因變量(死亡=1,存活=0),將表1、2中P<0.05的指標(biāo)按所有患者的均值水平分層,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明,MPV>10.3 fL、PLT<150×109/L、MPV/PLT>5.62、Presepsin>907 pg/L是重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表4。
表4 多因素Logistic回歸分析重癥肺炎患者死亡的影響因素
2.5MPV、PLT、MPV/PLT、Presepsin對(duì)重癥肺炎患者死亡的評(píng)估價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,患者入院時(shí)MPV/PLT、Presepsin水平對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值較高,曲線下面積(AUC)分別為0.891(95%CI:0.813~0.968)、0.855(95%CI:0.758~0.953)。見表5和圖1。
圖1 MPV、PLT、MPV/PLT、Presepsin評(píng)估重癥肺炎患者死亡的ROC曲線
表5 MPV、PLT、MPV/PLT、Presepsin對(duì)重癥肺炎患者死亡的評(píng)估價(jià)值
重癥肺炎具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn),如果得不到迅速、有效的治療,重癥肺炎會(huì)累及患者主要器官,引發(fā)多器官功能障礙綜合征,甚至導(dǎo)致患者死亡,病死率為40%~50%,嚴(yán)重威脅患者的生命安全,已經(jīng)成為導(dǎo)致患者因感染死亡的重要病因之一[7-10]。近年來,各種生物標(biāo)志物與疾病診斷、治療的關(guān)系成為臨床研究的重點(diǎn)。
血小板形態(tài)、體積、數(shù)量的變化能夠反映患者病情和炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。研究表明,血小板分布寬度、MPV、PLT等血小板指標(biāo)與危重患者的病死率密切相關(guān)[11]。有研究回顧性分析了1 556例重癥患者的臨床資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)血小板分布寬度、MPV升高、PLT降低是重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究表明,隨著重癥肺炎患者疾病嚴(yán)重程度逐漸加重,MPV、MPV/PLT明顯升高,PLT明顯降低。以上結(jié)果提示MPV、PLT、MPV/PLT等指標(biāo)能反映重癥肺炎患者疾病嚴(yán)重程度。重癥肺炎患者PLT降低的可能原因:患者存在多種病因?qū)е卵“迳烧系K、過度消耗和破壞增多,而血小板降低可以促進(jìn)患者骨髓中存在的巨核細(xì)胞產(chǎn)生更多新的血小板,新血小板具有更大的表面積和更多的顆粒成分,在細(xì)胞膜中表達(dá)的受體迅速增加,從而使其在功能、代謝和酶學(xué)方面活性明顯提高,最終導(dǎo)致新血小板的MPV增大[13-14]。本研究多因素Logistic回歸分析表明,MPV>10.3 fL、PLT<150×109/L、MPV/PLT>5.62是重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。這一結(jié)果提示MPV與PLT的變化與重癥肺炎患者病死率密切相關(guān)。重癥肺炎患者病死率高的可能原因:PLT降低造成患者凝血功能障礙、出血風(fēng)險(xiǎn)升高;作為血小板活化的指標(biāo),MPV升高提示患者PLT活化增加,而PLT活化程度提高與血管性疾病導(dǎo)致的死亡密切相關(guān);PLT活化機(jī)體凝血系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)被過度激活,導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征,最終造成患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[15-16]。
Presepsin是一種比C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等傳統(tǒng)指標(biāo)更敏感的急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物。有研究表明,膿毒癥患者在感染2 h后Presepsin明顯升高,并在3 h時(shí)達(dá)到峰值[17]。有研究表明,重癥肺炎老年患者Presepsin水平明顯高于健康者和普通肺炎患者,Presepsin能用于評(píng)價(jià)肺炎患者感染的嚴(yán)重程度,也能用于臨床指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物[18]。肺炎患者發(fā)生肺部細(xì)菌感染后,在脂蛋白結(jié)合蛋白的作用下細(xì)菌細(xì)胞膜上的脂多糖與CD14結(jié)合成復(fù)合物,復(fù)合物進(jìn)一步裂解形成可溶性CD14,這些可溶性CD14與肝細(xì)胞分泌的可溶性CD14被進(jìn)一步分解為Presepsin。重癥肺炎患者Presepsin水平明顯升高,患者感染的嚴(yán)重程度與Presepsin的表達(dá)水平密切相關(guān)[19-20]。本研究表明,隨著重癥肺炎患者疾病嚴(yán)重程度逐漸加重,Presepsin水平明顯升高(P<0.05)。Logistic回歸分析表明,Presepsin>907 pg/L是重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果提示,重癥肺炎患者的預(yù)后、感染情況與其Presepsin水平密切相關(guān),Presepsin越高則患者感染越重、預(yù)后越差。
綜上所述,重癥肺炎患者存在凝血纖溶功能障礙,檢測患者M(jìn)PV/PLT與Presepsin水平對(duì)重癥肺炎患者疾病診療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義,可作為預(yù)后輔助評(píng)估指標(biāo),值得臨床推廣應(yīng)用。