王曉亮,李可欣,蒲小露,薛建江,李美玲

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心,重慶 401331;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科,重慶 401331;3.浙江醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科,浙江杭州 310030

宮頸癌的發(fā)生是一個由多因素共同參與調(diào)控的復(fù)雜病變過程,全球每年有超過50萬例女性被診斷患有宮頸癌,有27萬多例患者因該病死亡[1]。高危型人乳頭瘤病毒(HPV)是誘發(fā)宮頸癌前病變的關(guān)鍵因素,對于高危型HPV感染的早期篩查是預(yù)防宮頸癌變的重要手段。大多數(shù)HPV引起的是無癥狀感染,多數(shù)患者依靠自身免疫作用可自行清除[2]。高危型HPV持續(xù)感染、陰道菌群失調(diào)和宮頸微環(huán)境免疫功能下降的共同作用是宮頸疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因[3]。正常陰道內(nèi)有多種微生物存在,但這些微生物與宿主之間相互依賴和制約,達(dá)到動態(tài)的生態(tài)平衡。正常情況下,陰道內(nèi)的乳酸桿菌可分解上皮細(xì)胞中的糖原為乳酸,使陰道維持在pH<4.5的正常酸性環(huán)境[4]。另外,乳酸桿菌還可分泌其他抗微生物因子抑制或殺滅致病微生物,并通過競爭阻止陰道上皮細(xì)胞上致病微生物的黏附,維持陰道微生態(tài)的平衡[5]。近年來,研究發(fā)現(xiàn)HPV感染后的轉(zhuǎn)歸與陰道微生態(tài)系統(tǒng)可能互相影響,維持陰道微生態(tài)平衡及宮頸正常微環(huán)境免疫功能對HPV感染的防治可能具有重要的作用[6]。本研究以同時進(jìn)行HPV和陰道微生態(tài)檢測的787例女性為研究對象,分析重慶大學(xué)城區(qū)域高危型HPV感染患者陰道微生態(tài)改變情況,為了解高危型HPV感染與陰道微生態(tài)環(huán)境變化的關(guān)系提供依據(jù),同時為HPV感染及宮頸疾病的防治提供新的治療靶點和防治策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年8月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院同時進(jìn)行HPV和陰道微生態(tài)檢測的787例女性為研究對象,被檢者年齡為19～69歲,平均(39.57±8.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):既往有性生活史;檢測前1 d無性生活,且未進(jìn)行陰道沖洗;檢測前3 d未進(jìn)行陰道內(nèi)用藥;1個月內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療及免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn):月經(jīng)期、妊娠期和哺乳期女性;既往有宮頸HPV感染史者;曾進(jìn)行宮頸及陰道相關(guān)疾病治療的患者。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(LL-202150號)。

1.2儀器與試劑 HPV基因分型檢測試劑盒購自上海之江生物科技股份有限公司;實時熒光定量PCR儀購自上海宏石醫(yī)療科技有限公司;陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒和檢測工作儀購自江蘇碩世生物科技股份有限公司。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 HPV檢測標(biāo)本采集:婦科醫(yī)生采用專用的宮頸刷在宮頸口獲取宮頸脫落上皮細(xì)胞,放入裝有專用細(xì)胞保存液的取樣管中立即送檢。陰道微生態(tài)檢測標(biāo)本采集:用2根無菌棉簽拭子于陰道中段側(cè)壁或陰道穹窿處旋轉(zhuǎn)留取陰道分泌物。一根棉簽置于裝有生理鹽水的無菌試管中進(jìn)行常規(guī)顯微鏡檢查,另一根棉簽拭子置于無菌試管中進(jìn)行功能學(xué)指標(biāo)檢測。

1.3.2宮頸HPV分型 本研究使用的HPV分型檢測試劑盒可檢測17種HPV亞型,其中高危亞型15種,低危亞型2種。按照HPV基因分型檢測試劑盒說明書要求提取宮頸細(xì)胞DNA并通過實時熒光定量PCR進(jìn)行HPV分型檢測。按照是否檢測到高危型HPV感染將研究對象分成高危型HPV陽性組和高危型HPV陰性組。

1.3.3陰道微生態(tài)檢測 形態(tài)學(xué)檢測:將一支陰道分泌物棉簽拭子在裝有生理鹽水的無菌試管中充分?jǐn)D壓、混勻,隨后吸取標(biāo)本直接在顯微鏡下觀察分泌物菌群密集度、優(yōu)勢菌、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和病原微生物等形態(tài)學(xué)指標(biāo)。功能學(xué)檢測:應(yīng)用陰道微生態(tài)檢測工作儀檢測陰道分泌物pH值以及厭氧菌、真菌、需氧菌、滴蟲、白細(xì)胞等的代謝產(chǎn)物及酶的活性變化。

1.3.4結(jié)果判斷 檢測結(jié)果中當(dāng)任何一種HPV亞型出現(xiàn)陽性即提示存在HPV感染。當(dāng)2種低危亞型中任意一種出現(xiàn)陽性即為低危型HPV感染,任意一種高危亞型HPV出現(xiàn)陽性或存在高危亞型和低危亞型同時感染的情況時則統(tǒng)計為高危亞型感染[7]。當(dāng)陰道分泌物pH值為3.8～4.5、優(yōu)勢菌為乳酸桿菌、過氧化氫酶和白細(xì)胞酯酶陰性時提示陰道微生態(tài)正常,上述指標(biāo)任何一項出現(xiàn)異常時即為陰道微生態(tài)失調(diào)。當(dāng)鏡檢中發(fā)現(xiàn)滴蟲則可診斷為滴蟲性陰道炎(TV);發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲時可診斷為外陰陰道假絲酵母菌病(VVC);當(dāng)Nugent>4.5分時診斷為細(xì)菌性陰道病(BV)[8]。

2 結(jié) 果

2.1HPV整體感染和亞型分布情況 高危型HPV陽性組111例,平均(40.97 ±10.33)歲;高危型HPV陰性組676例,平均(39.32 ±8.19)歲。兩組年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對787例就診者的陰道分泌物HPV分型檢測結(jié)果進(jìn)行分析,共檢出HPV感染者112例,感染率為14.23%。在所有HPV 感染者中:單一低危型感染者1例,感染率為0.13%,低危型與高危型混合感染1例,低危型HPV總感染率為0.25%;高危亞型感染者111例,感染率為14.10%。單一高危型感染者78例,感染率為9.91%。單一高危型感染者中以HPV16、18、52和58亞型為主,發(fā)生頻次由高到低依次為HPV52(27例,3.43%)、HPV16(10例,1.27%)、HPV58(8例,1.02%)和HPV18(7例,0.89%),見表1。

表1 HPV單一感染分型檢測結(jié)果比較

2.2高危型HPV多重亞型感染情況 本研究對象高危型HPV感染以單一型別為主,共檢出78例,感染率為9.91%。同時還檢出感染多重高危型HPV亞型33例,感染率為4.19%。其中雙重高危型HPV亞型感染者人數(shù)最多,共25例,感染率為3.18%;同時合并2種以上高危型HPV亞型感染者共8例,感染率為1.01%。

2.3高危型HPV感染者陰道微生態(tài)失衡狀況 陰道微生態(tài)檢測結(jié)果中,高危型HPV陽性組中乳酸桿菌含量異常率(54.05%)、pH值異常率(44.14%)、過氧化氫酶陽性率(36.04%)和BV陽性率(32.43%)高于高危型HPV陰性組,組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。β-葡萄糖醛酸苷酶陽性和TV在兩組中均未檢出陽性,而高危型HPV陽性組的清潔度(Ⅲ～Ⅳ度)異常率(38.74%)、唾液酸苷酶陽性率(15.32%)、白細(xì)胞酯酶陽性(31.53%)、VVC陽性率(6.31%)與高危型HPV陰性組相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 高危型HPV感染陰道微生態(tài)失衡分析[n(%)]

2.4高危型HPV感染的多因素分析 以是否發(fā)生高危型HPV感染為因變量,以乳酸桿菌含量、pH值、過氧化氫酶及BV為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,乳酸桿菌含量異常、pH值異常、過氧化氫酶陽性以及BV陽性是高危型HPV感染的獨立危險因素(OR=2.070、1.766、1.601、1.613,P<0.05),見表3。

表3 高危型HPV感染的危險因素分析

3 討 論

大量研究表明持續(xù)的HPV感染是女性發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸癌的主要危險因素[9-11]。在99.7%宮頸癌病例中均可發(fā)現(xiàn)HPV感染的存在,吸煙、免疫狀態(tài)、性伴侶數(shù)量和宮頸細(xì)胞學(xué)異常與HPV易感性有關(guān)[10]。盡管接種九價HPV疫苗能夠預(yù)防約90%的HPV相關(guān)的癌癥或其他疾病,但HPV篩查仍然是一個重要的疾病預(yù)防工具[11]。本文分析了于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院就診的787例女性HPV和陰道微生態(tài)的檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)HPV總感染率為14.23%,低危型HPV總感染率為0.25%,高危型HPV總感染率為14.10%。高危型HPV感染以單一型別感染為主,與其他地區(qū)文獻(xiàn)報道一致[12-13]。多重感染以雙重感染為主,總體感染率為4.19%,其中雙重感染率為3.18%,合并2種以上高危型HPV亞型感染率為1.01%,多重感染中最多感染6種型別。研究顯示,成功進(jìn)行HPV免疫規(guī)劃、創(chuàng)新篩查方法、加強(qiáng)癌前病變和侵襲性宮頸癌的治療,可在2050年前減少40%以上的宮頸癌新病例和500萬相關(guān)死亡病例[11]。

近年研究發(fā)現(xiàn),HPV感染后的轉(zhuǎn)歸與宮頸局部微生態(tài)體系密切相關(guān),然而不同地區(qū)的研究得出的結(jié)論不完全相同[14-16]。本研究進(jìn)一步對787例陰道微生態(tài)指標(biāo)檢測結(jié)果進(jìn)行分析,顯示高危型HPV感染組乳酸桿菌含量異常、pH值異常、過氧化氫酶陽性和BV陽性是高危型HPV感染的獨立危險因素,提示陰道微生態(tài)與高危型HPV 感染有關(guān)。本研究中TV在兩組中均未檢出陽性,VVC陽性率在兩組中相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。已有研究發(fā)現(xiàn),乳酸桿菌含量異常、過氧化氫酶陽性和BV陽性是HPV 感染的危險因素[17-18],與本研究結(jié)果一致。也有研究結(jié)果顯示在高危型HPV陽性組和高危型HPV陰性組中陰道pH值差異不明顯[19]。乳酸桿菌是一種具有抗菌特性的細(xì)菌,在健康的陰道微生物群中占主導(dǎo)地位[20]。研究發(fā)現(xiàn),高危型HPV感染在BV患者中的患病率較高,加德納菌和普雷沃菌可能在HPV感染進(jìn)展到宮頸病變中起著重要作用[21]。BV導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞的免疫力下降和病毒清除能力下降,可能有助于HPV 感染,但BV是否有利于HPV感染的持續(xù)仍存在爭議[22-23]。關(guān)于VVC、TV 與HPV 感染是否相關(guān)也存在爭議[24]。以上關(guān)于陰道微生態(tài)失衡與高危型HPV感染的相關(guān)性研究結(jié)論不盡相同,可能與研究樣本量、研究對象的地區(qū)差異及檢測方法等因素有關(guān)。

綜上所述,重慶大學(xué)城區(qū)域女性HPV感染主要以單一高危型感染為主,乳酸桿菌含量異常、pH值異常、過氧化氫酶陽性以及BV陽性是高危型HPV感染的獨立危險因素。陰道微生態(tài)失衡與高危型HPV的易感性可能密切相關(guān),改善陰道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)環(huán)境可能有助于降低高危型HPV 感染的發(fā)生率。陰道微生態(tài)與HPV感染的關(guān)系研究在HPV感染的預(yù)后判斷、療效監(jiān)測等方面具有重要意義。