齊昊,顧運濤,許春召,任善武,趙海,付昆

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科,海南 海口 570100;2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,海南 ?？?570100)

硬膜外血腫是頸椎前路椎管減壓術(shù)后的少見并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.09%～0.41%[1],大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時,主要臨床表現(xiàn)為進行性加重的神經(jīng)功能損傷,如處理不及時將導(dǎo)致永久的神經(jīng)功能損傷。其主要來源于硬膜外間隙豐富的靜脈叢,大多數(shù)頸椎前路椎管減壓術(shù)后會形成小的、無癥狀的硬膜外血腫,本研究所指的是產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀,需要再次急診手術(shù)清除的血腫。頸椎前路椎管減壓術(shù)后如患者出現(xiàn)進行性加重的神經(jīng)功能損傷,就要高度懷疑硬膜外血腫的形成。目前對于硬膜外血腫的早期診斷和手術(shù)時機尚有爭議。海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2010年1月至2021年12月收治并行頸椎前路椎管減壓手術(shù)的患者共1 685例,并發(fā)早期硬膜外血腫5例,發(fā)生率為0.29%,5例患者均急診手術(shù)行血腫清除。現(xiàn)就頸椎前路椎管減壓術(shù)后早期硬膜外血腫的形成原因、早期診斷、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防進行討論分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者均經(jīng)手術(shù)證實為硬膜外血腫,男2例,女3例;年齡55～69歲,平均(62.40±5.27)歲;術(shù)前診斷頸椎后縱韌帶骨化癥2例,脊髓型頸椎病3例;術(shù)前采用美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association,ASIA)神經(jīng)功能評分系統(tǒng)對患者神經(jīng)功能進行評估。術(shù)前常規(guī)行血細胞分析、肝功能、出凝血四項檢查均未見明顯異常。其中3例患者有高血壓病史,1例患者有冠心病病史,長期服用抗凝藥物,5例患者入院前均有服用非甾體藥物史。4例手術(shù)方式為頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF),1例為頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discetomy and fusion,ACDF)。手術(shù)時間80～150 min,平均(108.00±20.74) min;術(shù)中出血量60～350 mL,平均(208.00±112.56) mL。術(shù)中使用骨蠟、明膠海綿止血,術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流2～3 d?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 臨床表現(xiàn) 本組5例患者手術(shù)麻醉蘇醒后即刻行神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示四肢感覺運動良好,術(shù)后常規(guī)在骨科監(jiān)護室監(jiān)護,每2 h對四肢感覺運動功能進行評估,并觀察頸部有無皮下血腫及引流管通暢情況。臨床癥狀均于手術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)。4例患者首先出現(xiàn)四肢感覺麻木,肌力逐漸下降,腱反射減弱或消失。1例患者首先出現(xiàn)雙上肢刺痛,且不能忍受,然后出現(xiàn)四肢麻木無力、腱反射消失。5例患者頸部均無明顯腫脹、滲血、氣管移位及呼吸困難。5例患者出現(xiàn)上訴癥狀后立即行頸椎MRI檢查顯示血腫壓迫脊髓,術(shù)中證實為硬膜外血腫。

1.3 治療方法 本組患者均再次急診手術(shù)行血腫清除,術(shù)中取出鈦板、鈦網(wǎng)或Cage后見硬膜外間隙大量的血凝塊壓迫脊髓,4例脊髓受壓節(jié)段與減壓節(jié)段一致,1例脊髓受壓節(jié)段高于減壓節(jié)段,使用12號彈性導(dǎo)尿管插入減壓上方椎體后方硬膜外間隙,用鹽水進行多次沖洗,直到洗滌液清澈為止。1例患者清除血凝塊后未見明顯活動性出血;2例患者減壓范圍內(nèi)骨質(zhì)滲血,給予骨蠟封堵后未見明顯滲血;2例患者為椎管內(nèi)靜脈叢出血,給予雙極電凝、明膠海綿填塞后好轉(zhuǎn)。所有患者經(jīng)充分止血后觀察10 min,未見活動性出血及明顯滲血,重新放置內(nèi)固定并留置負(fù)壓引流管。術(shù)中使用甲潑尼龍1 000 mg沖擊,術(shù)后常規(guī)使用激素及甘露醇治療5～7 d,同時輔以神經(jīng)節(jié)苷脂及高壓氧治療。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用ASIA神經(jīng)功能評分系統(tǒng)對患者神經(jīng)功能進行評估。A級:完全損傷,在骶段無感覺和運動功能。B級:不完全性損傷,神經(jīng)平面以下無運動功能,骶段(S4～5)在內(nèi)的神經(jīng)平面以下感覺功能殘留。C級:不完全性損傷,神經(jīng)平面以下運動功能殘留且半數(shù)以上的關(guān)鍵肌的肌力<3級。D級:不完全性損傷,神經(jīng)平面以下運動功能殘留且半數(shù)以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級。E級:感覺和運動功能正常。

2 結(jié) 果

5例患者早期硬膜外血腫均發(fā)生于術(shù)后6 h內(nèi),在確診血腫后均急診行血腫清除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要為靜脈叢出血和骨面滲血。本組患者麻醉蘇醒后4例即刻恢復(fù)四肢感覺運動,四肢肌力較術(shù)前提升1級以上;1例患者術(shù)后肌力較術(shù)前下降1級,3 d后復(fù)查,四肢肌力達術(shù)前水平。5例患者均獲得隨訪,隨訪時間11～22個月,平均隨訪(17.20±4.32)個月。末次隨訪4例患者神經(jīng)功能完全恢復(fù),1例患者雙上肢功能完全恢復(fù),殘留雙下肢部分功能障礙。采用ASIA神經(jīng)功能評分系統(tǒng)分別于入院時、第1次手術(shù)后、再次手術(shù)前、再次手術(shù)后3 d和末次隨訪時5個時間點進行評估(見表2)。

表2 5例患者再次手術(shù)情況和預(yù)后

典型病例為一63歲女性患者,入院后診斷C3～4、C4～5脊髓型頸椎病,在全麻下行頸椎前路C4椎體次全切除減壓融合術(shù),術(shù)后3 h發(fā)生早期硬膜外血腫,再次手術(shù)行血腫清除術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片示頸椎骨質(zhì)增生,退行性變

圖2 術(shù)后頸椎正側(cè)位X線片示C4椎體次全切除,鈦網(wǎng)植骨,C3～5鈦板螺釘內(nèi)固定

圖3 再次手術(shù)前MRI T2WI示C3～4、C4～5椎間盤突出伴相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓變性

圖4 再次手術(shù)前頸椎MRI T2WI示減壓區(qū)及以上椎管內(nèi)血腫達C2水平,脊髓受壓向后移位

圖5 再次手術(shù)后第2天頸椎MRIT2WI示血腫清除,脊髓水腫嚴(yán)重

3 討 論

頸椎前路椎管減壓術(shù)后并發(fā)早期硬膜外血腫是頸椎術(shù)后少見并發(fā)癥,發(fā)生率低,如發(fā)現(xiàn)及處理不及時將導(dǎo)致永久的神經(jīng)功能損傷。Güzel等[2]報道其發(fā)生率為0.2%,宋小虎等[3]報道為0.34%,本組發(fā)生率為0.29%。

3.1 頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的定義 頸椎前路椎管減壓術(shù)后在鈦網(wǎng)或Cage后方硬膜外間隙常有滲血、血腫形成,術(shù)后常因麻醉蘇醒后拔管、疼痛等因素導(dǎo)致血壓升高,引起硬膜外出血增加,大部分硬膜外出血是自限性的,隨著硬膜外壓力升高出血會自行停止,并不產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。本研究所指的是產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀,需要再次急診手術(shù)清除的血腫。其與頸椎前路術(shù)后發(fā)生的頸部軟組織血腫有著本質(zhì)區(qū)別,后者主要表現(xiàn)為切口滲血、局部腫脹、呼吸困難等血腫壓迫癥狀,不會產(chǎn)生神經(jīng)損傷癥狀。

Yin等[4]報道1例行頸椎前路手術(shù)的患者,于術(shù)后0.6 h即出現(xiàn)四肢麻木、運動功能障礙,急診行血腫清除術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。Jankowski等[5]報告1例行C5椎體次全切除術(shù)的患者,術(shù)后6 h即出現(xiàn)上下肢運動功能完全喪失,頸椎MRI顯示硬膜外血腫壓迫脊髓,急診行手術(shù)清除血腫,術(shù)后24 h神經(jīng)功能恢復(fù)。Amiri等[6]通過多中心病例對照研究發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫多發(fā)生于頸椎前路術(shù)后4 h內(nèi)。本組5例患者硬膜外血腫均發(fā)生于術(shù)后6 h內(nèi)。我們認(rèn)為早期硬膜外血腫多發(fā)生于術(shù)后6 h內(nèi),在此時間段內(nèi)應(yīng)密切觀察患者四肢感覺及運動功能。

3.2 頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)、診斷及治療 盧發(fā)太等[7]認(rèn)為頸椎術(shù)后硬膜外血腫患者多表現(xiàn)為頸部切口針刺樣疼痛或沿神經(jīng)根放射的劇烈刺痛,進行性加重的四肢感覺運動障礙;同時也有部分患者無神經(jīng)癥狀,只表現(xiàn)為神經(jīng)功能損傷。Li等[8]報告頸椎前路術(shù)后患者即刻感覺癥狀好轉(zhuǎn),隨后出現(xiàn)進行性加重的四肢麻木無力、腱反射減弱或消失是硬膜外血腫的典型癥狀。本組研究4例患者首先出現(xiàn)四肢感覺麻木,肌力逐漸下降,腱反射減弱或消失;1例患者首先出現(xiàn)雙上肢刺痛,且不能忍受,然后出現(xiàn)四肢麻木無力、腱反射消失。硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為根性放射痛,進行性加重的四肢麻木無力、腱反射減弱或消失等神經(jīng)損傷癥狀。

頸椎前路術(shù)后患者出現(xiàn)進行性加重的神經(jīng)功能損傷,應(yīng)高度懷疑硬膜外血腫的形成,術(shù)后神經(jīng)功能能否恢復(fù)的決定性因素是盡早的清除血腫[9]。然而術(shù)中的操作不當(dāng)及鈦網(wǎng)的移位也會導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能損傷。因此Yonenobu等[10]認(rèn)為再次手術(shù)成功的先決條件是準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查。目前對于再次手術(shù)前是否必須行頸椎MRI檢查仍存在爭議。MRI對血腫的顯影具有特殊性:急性期T1WI可見等信號影,T2WI可見高信號影;亞急性期T1、T2WI均可見高信號影。隨著時間推移T1WI的信號動態(tài)具有診斷意義。李明豹等[11]認(rèn)為頸椎術(shù)后硬膜外間隙會存在少量血腫,加之術(shù)中使用明膠海綿等止血材料會影響MRI信號,導(dǎo)致假陽性;同時MRI檢查會推遲再次手術(shù)時間,影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。Kim等[12]認(rèn)為頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)進行性加重的神經(jīng)損傷時,必須在0.5 h內(nèi)完善頸椎MRI檢查。Hans等[13]作者報道了1例患者行頸椎前路C6～7椎間盤切除手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)呼吸窘迫和弛緩性四肢癱,在沒有任何影像檢查的情況下,急診行頸椎前路探查手術(shù)未在原手術(shù)部位發(fā)現(xiàn)明顯血腫形成,遂行MRI檢查發(fā)現(xiàn)血腫從C3延伸到T3,行頸椎后路椎板切除術(shù)以清除血腫,患者術(shù)后5 d神經(jīng)功能恢復(fù)。Yin等[4]報道2例患者術(shù)后出現(xiàn)進行性四肢癱瘓,考慮硬膜外血腫,給予行MRI檢查未發(fā)現(xiàn)血腫,診斷為癔癥,認(rèn)為MRI檢查是術(shù)后硬膜外血腫診斷所必須的。本組5例患者再次手術(shù)前均經(jīng)MRI檢查證實為硬膜外血腫形成。我們認(rèn)為MRI檢查是硬膜外血腫確診手段,可以精準(zhǔn)定位血腫位置和范圍,同時排除其它疾病干擾。

Kao等[14]研究發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫患者在第1次癥狀出現(xiàn)后7.4 h內(nèi)行血腫清除術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較好。張宏其等[15]研究結(jié)果顯示術(shù)后第1次出現(xiàn)癥狀至確診硬膜外血腫的時間越長,確診時神經(jīng)功能損傷越重,出現(xiàn)癥狀至清除血腫的時間越長,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越差,血腫清除前的神經(jīng)功能情況影響最終神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。李野等[16]報道6例頸椎術(shù)后硬膜外血腫形成的患者,2例于確診血腫后6 h內(nèi)行血腫清除術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能完全恢復(fù),4例超過6 h行血腫清除術(shù)的患者最終神經(jīng)功能未能完全恢復(fù)。本組確診血腫至手術(shù)時間小于6 h的4例患者,末次隨訪ASIA分級均恢復(fù)至E級,大于6 h的1例患者末次隨訪ASIA分級只恢復(fù)至D級。由此可見早期硬膜外血腫早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療的重要性。

血腫清除術(shù)中需取出鈦板、鈦網(wǎng)或Cage,取出后見硬膜外間隙大量的血凝塊積聚,脊髓受壓節(jié)段同減壓節(jié)段一致的血凝塊較易取出,對于減壓節(jié)段超出原減壓范圍的血腫取出比較困難。黃顯華等[17]報道1例C3～6椎間盤突出合并后縱韌帶骨化的患者術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫,復(fù)查MRI顯示血腫范圍C2～7,超出原有前路手術(shù)范圍,二次頸前路血腫清除術(shù)未能完全清除血腫,再次行后路單開門椎管擴大成形術(shù),導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷增加。李野等[16]使用較細的腦室引流管連接吸引器插入減壓空間上下方椎體后方進行吸引,以清除超出前路減壓范圍的血凝塊,術(shù)后良好。對于硬膜外血腫范圍超過前路減壓范圍的血腫,我們使用12號彈性導(dǎo)尿管插入減壓上方或下方椎體后方硬膜外間隙,用鹽水進行多次沖洗,直到洗滌液清澈為止,取得良好效果,避免了再次行后路手術(shù)導(dǎo)致創(chuàng)傷增加。如果減壓范圍內(nèi)骨質(zhì)滲血,給予骨蠟封堵后多能止血。如為椎管內(nèi)靜脈叢出血,使用雙極電凝、明膠海綿填塞止血,必要時可使用纖維蛋白膠原。所有患者經(jīng)充分止血后需觀察10 min,未見活動性出血及明顯滲血后再重新放置內(nèi)固定。

3.3 頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的形成原因 頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的形成與多種因素有關(guān)。陳永杰等[18]研究顯示患者年齡>60歲、高血壓、Rh陽性血型、術(shù)前血紅蛋白<100 g/L、術(shù)中出血>1 000 mL、多節(jié)段手術(shù)等都是術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的高危因素。Masato等[19]研究認(rèn)為硬膜外血腫形成的主要原因是長期飲酒、長期使用非甾體止痛藥、術(shù)前肝功能及凝血功能異常。Kou等[20]認(rèn)為廣泛的減壓會增大硬膜外靜脈叢破裂出血的風(fēng)險,而大量的出血會發(fā)展成壓迫性血腫。關(guān)于手術(shù)方式,李野等[16]研究發(fā)現(xiàn)ACCF術(shù)后血腫的發(fā)生率是ACDF術(shù)后的6倍,同時后縱韌帶的切除也使術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生的風(fēng)險增加。Leonardi等[21]研究結(jié)果顯示術(shù)中骨切除量的多少對硬膜外血腫的形成有明顯影響,骨切除量越多其發(fā)生風(fēng)險越高。Lee等[22]個案報道顯示麻醉蘇醒后的咳嗽會增加硬膜外出血的風(fēng)險。

本組5例患者術(shù)前血細胞分析、肝功能、出凝血四項檢查均未見明顯異常。其中有4例患者年齡>60歲,3例患者有高血壓病史,1例患者有冠心病病史,長期服用抗凝藥物,5例患者入院前均有服用非甾體藥物史。4例行ACCF手術(shù),1例行ACDF手術(shù),5例患者術(shù)中均行后縱韌帶切除。ACCF手術(shù)比ACDF更易發(fā)生硬膜外血腫,分析其原因與ACCF術(shù)中骨量切除更多、硬膜暴露更廣泛有關(guān)。雖然切除頸椎后縱韌帶會增加術(shù)后硬膜外血腫形成的風(fēng)險,但為了減壓更徹底,我們?nèi)越ㄗh切除后縱韌帶,因為不切除后縱韌帶,很難深入椎體后方減壓。結(jié)合本組患者情況及文獻[16-22]我們認(rèn)為頸椎前路術(shù)后早期硬膜外血腫的形成原因有以下幾點:(1)術(shù)前因素?；颊吣挲g>60歲、長期飲酒、Rh陽性血型、血紅蛋白<100 g/L、肝功能異常、出凝血功能異常、長期服用非甾體藥物及抗凝藥物。(2)術(shù)中因素。ACCF手術(shù)方式、廣泛減壓、手術(shù)節(jié)段多、后縱韌帶切除、術(shù)中出血>1 000 mL、鈦網(wǎng)植入。(3)術(shù)后因素。麻醉復(fù)蘇過程中躁動、術(shù)后引流不暢等。

3.4 頸椎前路術(shù)后早發(fā)硬膜外血腫的預(yù)防 針對硬膜外血腫的形成原因采取有效的預(yù)防措施是避免術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的關(guān)鍵。結(jié)合我們的經(jīng)驗及文獻總結(jié)出以下幾點預(yù)防措施:(1)術(shù)前完善如血細胞分析、肝功能及出凝血四項等相關(guān)檢驗,停用阿司匹林等抗凝藥物,如有異常及時治療,待相關(guān)指標(biāo)正常后再擇期手術(shù)治療。(2)頸椎前路手術(shù)不建議過多暴露硬膜外間隙,避免靜脈叢破裂導(dǎo)致的隱匿性出血。對于椎管內(nèi)靜脈叢出血建議使用雙擊電凝止血。椎體咬除后的骨面滲血多使用骨蠟止血。經(jīng)上述止血處理后需觀察10 min,未見活動性出血及明顯滲血再放置內(nèi)固定。徹底止血是防止術(shù)后硬膜外血腫的關(guān)鍵措施。(3)在放置鈦網(wǎng)等融合器后應(yīng)觀察其與椎體兩側(cè)的間隙,如無間隙可給予手術(shù)節(jié)段的椎間盤向左右兩側(cè)多咬除部分以形成引流通道,保持引流通暢,減少硬膜外血液積聚。(4)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物,避免麻醉蘇醒后的躁動。術(shù)后即給予頸托固定,避免搬運過程中的過度頸部活動。頸部的過度活動可能導(dǎo)致已凝固的血痂脫落,再發(fā)新的出血。(5)術(shù)后常規(guī)在骨科監(jiān)護室監(jiān)護,每2 h對四肢感覺運動功能進行評估,并觀察頸部有無皮下血腫及引流管通暢情況。一但發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能損傷情況立即行頸椎MRI檢查已明確診斷,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜上所述,頸椎前路椎管減壓術(shù)后早期硬膜外血腫發(fā)生的高峰期是手術(shù)后6 h內(nèi)。早期硬膜外血腫的主要臨床表現(xiàn)是進行性加重的神經(jīng)功能障礙,診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和頸椎MRI檢查。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。對于硬膜外血腫范圍超過前路減壓范圍的血腫,使用彈性導(dǎo)尿管插入減壓上下方椎體后方硬膜外間隙,用鹽水沖洗去除未暴露的血凝塊是一項行之有效的技術(shù),避免了再次行后路手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷。