畢文智,郭標,康運康,崔紅林,許健,劉一軍,田進翔,劉義峰

(蚌埠醫(yī)學院附屬阜陽市人民醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽人民醫(yī)院骨科,安徽 阜陽 236000)

退行性重度肘關節(jié)僵硬是指非外傷因素引起的肘關節(jié)中晚期嚴重屈伸活動障礙,屈伸活動度(range of motion,ROM)僅為30 °～60 °[1],已無法滿足基本生活需要,伴不同程度的疼痛,多見于上肢長期從事重體力勞動年輕男性人群[2-3]。因病程的不可逆性,進展至重度障礙階段時,經(jīng)保守治療已無效。開放成形術治療退行性肘關節(jié)僵硬可緩解疼痛和改善屈伸活動度[4],然而其創(chuàng)傷大、無法早期鍛煉和容易導致關節(jié)不穩(wěn)等因素,使關節(jié)鏡下成形術治療退行性肘關節(jié)僵硬成為首選[5]。目前大多報道關節(jié)鏡下治療輕中度退行性肘關節(jié)僵硬療效滿意,但全鏡下肘關節(jié)成形術治療退行性重度肘關節(jié)僵硬的報道缺乏[6-7]。為此,蚌埠醫(yī)學院附屬阜陽市人民醫(yī)院骨科選取2020年3月至2021年11月行全鏡下肘關節(jié)成形術治療的13例退行性重度肘關節(jié)僵硬患者,評價其臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共13例,其中男11例,女2例;年齡39～68歲,平均(53.46±8.37)歲。均為單側肘手術治療,右側12例,左側1例;均為優(yōu)勢側?；贾饩鶠橥诵行宰?臨床癥狀為屈伸活動嚴重受限(ROM 30 °～60 °),伴有活動弧中或終末點疼痛,已無法滿足日常生活需求。X線片及3D-CT示肘關節(jié)內均有不同程度骨贅增生,伴或不伴不同體積大小的游離體,合并尺神經(jīng)卡壓綜合征4例。均經(jīng)保守治療無效。

1.2 手術方法 患者于全身麻醉下取側臥位,骨盆墊固定軀干,肩關節(jié)前屈90 °,上臂由一自制肘關節(jié)鏡手術架平托,肘關節(jié)自然屈曲下垂。術前常規(guī)體表標記肱骨內外髁、尺骨鷹嘴、橈骨小頭,并標記肘關節(jié)關節(jié)鏡入路:前方入路為肘前內上入路、外側入路、外上拉鉤入路;后方入路為肘后正中、后外側入路、后內側拉鉤入路;使用上臂無菌止血帶。合并尺神經(jīng)卡壓癥狀者需先行尺神經(jīng)松解術。我們建議先成形肘關節(jié)前方,否則前方因關節(jié)腫脹而無法處理。建立前內上入路、外側入路、外上拉鉤入路,清理滑膜,松解關節(jié)囊、冠狀突前方肘肌,去除肱骨小頭、冠狀突尖、冠狀突窩骨贅,解除屈曲受限,檢查肘關節(jié)可屈曲活動度。前方清理結束后,建立后正中、后外側入路、后內側拉鉤入路,清理肘后關節(jié)腔滑膜及游離體,去除鷹嘴尖、肱骨后外髁骨贅,然后拉鉤進入尺神經(jīng)溝保護尺神經(jīng),去除尺神經(jīng)周圍骨贅和軟組織如尺骨后內側髁、鷹嘴內側骨贅,最后去除肱骨后外側髁、橈骨小頭、尺骨外側部分骨贅,檢查肘關節(jié)伸直活動度(見圖1)。肘關節(jié)腔置入引流管,縫合切口,包扎切口后肘關節(jié)最大伸直位石膏托固定,手術完成。

a 全鏡下去除冠狀突增生骨贅 b 全鏡下去除冠狀突窩增生骨贅 c 全鏡下去除肱骨小頭增生骨贅

1.3 術后處理 術后常規(guī)冰敷24～48 h;48 h拔除引流管后,白天去除石膏托主動屈伸鍛煉肘關節(jié),夜間繼續(xù)石膏托固定,這種交替固定和鍛煉維持1周。所有患者出院后1個月內在醫(yī)院專業(yè)康復師正規(guī)指導下進行功能鍛煉,2次/周,后繼續(xù)在家堅持功能鍛煉。2周后傷口清潔拆線,3周內規(guī)律口服吲哚美辛以預防異位骨化。

1.4 療效評價 比較術前與末次隨訪時的肘關節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Mayo肘關節(jié)評分(Mayo elbow performance score,MEPS)及肘關節(jié)伸直、屈曲、屈伸ROM。

2 結 果

13例患者均獲隨訪,隨訪時間6～20個月,平均(13.50±5.26)個月。切口均Ⅰ期愈合;關節(jié)腔引流通暢,平均引流(30.00±4.56) mL;1例術后4周因未堅持正規(guī)功能鍛煉發(fā)生關節(jié)攣縮,于康復師指導鍛煉3周后屈伸功能恢復滿意;未發(fā)生感染、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、異位骨化等并發(fā)癥。術后X線片及3D-CT示所有患者肘關節(jié)游離體及骨贅去除滿意。末次隨訪時較術前疼痛及肘關節(jié)功能顯著改善,VAS評分由術前(6.39±0.82)分降至(1.49±1.03)分、MEPS評分由術前(46.16±15.02)分升高至(87.31±10.33)分,伸直活動度由術前(36.31±6.02) °改善至(10.46±3.86) °,屈曲活動度由術前(87.62±8.41) °改善至(122.38±6.43) °,屈伸活動度由術前(51.31±8.29) °改善至(111.92±7.40) °,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 患者手術前后肘關節(jié)功能觀察指標比較

典型病例為一56歲男性患者,因“退行性右肘關節(jié)僵硬2年”入院,術前完善影像學檢查,排除手術禁忌后,行“全鏡下肘關節(jié)成形術”,術后早期規(guī)范康復鍛煉,疼痛緩解明顯,功能恢復滿意。手術前后影像學資料見圖2～5。

圖2 術前X線片及3D-CT示肘關節(jié)腔骨贅增生 圖3 術前大體照示肘關節(jié)屈伸功能受限

圖4 術后X線片及3D-CT示肘關節(jié)內無增生骨贅 圖5 術后11個月大體照示屈伸功能恢復滿意

3 討 論

3.1 退行性重度肘關節(jié)僵硬的流行病學及發(fā)病機制 退行性肘關節(jié)僵硬在人群中發(fā)病率約為2%[8],主要見于上肢不可避免經(jīng)受頻繁高強度負荷的職業(yè)人員(如礦工、泥瓦匠、廚師、重體力勞動、職業(yè)運動員),絕大多數(shù)為30～50歲的男性[9-10]。Morrey等[11]認為肘關節(jié)屈伸活動度至少達到100 °(30 °～130 °)才可滿足日常生活,肘關節(jié)活動度丟失50%就會喪失80%的日?；顒?其將肘關節(jié)伸直活動受限>30 °或屈曲活動受限<120 °定義為肘關節(jié)僵硬。

Morrey等[12]根據(jù)屈伸活動范圍將肘關節(jié)僵硬分為以下四度:輕度肘關節(jié)僵硬(ROM 91 °～120 °),中度肘關節(jié)僵硬(ROM 61 °～90 °)、重度肘關節(jié)僵硬(ROM 30 °～60 °)和極重度肘關節(jié)僵硬(ROM<30 °)。肘關節(jié)長期繁重的過度負荷,導致透明軟骨磨損、脫落,軟骨的合成和分解反復不平衡,誘導免疫系統(tǒng)激活造成炎癥反應,形成游離體及增生骨贅,表現(xiàn)為屈伸終末點尤其最大伸直位時的疼痛和屈伸及旋轉活動的喪失[13-15]。隨著病程的不可逆進展,由輕中度肘關節(jié)僵硬進展至重度肘關節(jié)僵硬時關節(jié)腔內骨贅大量增生,肘關節(jié)屈伸限制明顯,肘關節(jié)關節(jié)囊攣縮嚴重,活動弧終末點或中段疼痛顯著。因此,目前普遍認為關節(jié)囊攣縮、游離體形成和骨贅增生是導致退行性重度肘關節(jié)僵硬的主要原因,以疼痛和屈伸活動受限為主要表現(xiàn),同時也是擬解決的關鍵問題和評價臨床療效的依據(jù)。

3.2 肘關節(jié)鏡成形術與開放肘關節(jié)成形術治療對比 目前,肘關節(jié)鏡成形術與開放肘關節(jié)成形術是治療退行性重度肘關節(jié)僵硬的主要方式。開放成形術為傳統(tǒng)的手術方式,外科醫(yī)生最為熟悉,術中不可避免地切開關節(jié)囊、韌帶等軟組織,清除游離體,修復成形關節(jié)腔,再松解關節(jié)內黏連組織,最后去除骨贅,術后肘關節(jié)屈伸功能改善有效。然而,開放肘關節(jié)成形術創(chuàng)傷大、術中不可避免地損傷肘關節(jié)副韌帶,造成肘關節(jié)不穩(wěn),而且術后早期疼痛、腫脹明顯,無法進行功能鍛煉,容易發(fā)生肘關節(jié)黏連等并發(fā)癥[5,16]。關節(jié)鏡下治療肘關節(jié)優(yōu)勢明顯,鏡下視野清晰,游離體取出便捷,在不損傷額外組織的前提下松解關節(jié)囊、肘肌[17],充分的術前評估可指導術中最大化去除骨贅,解除肘關節(jié)屈伸受限,手術微創(chuàng)化減少皮膚、肌肉和周圍組織的發(fā)病率,從而允許術后立即進行功能康復訓練,這對關節(jié)囊攣縮嚴重的退行性重度肘關節(jié)僵硬尤為有利[7]。結合臨床癥狀緩解滿意和并發(fā)癥發(fā)生率低,越來越多的外科醫(yī)生首選關節(jié)鏡成形術治療退行性重度肘關節(jié)僵硬。本組13例患者VAS評分由(6.39±0.82)分降低至(1.49±1.03)分,生活中不受疼痛干擾,屈伸活動度由(51.31±8.29) °提升至(111.92±7.40) °,滿足日常生活、工作需求。

3.3 本研究治療手術要點及體會 針對退行性重度肘關節(jié)僵硬病理改變,充分松解攣縮關節(jié)囊和盡可能完全去除關節(jié)內骨贅是取得滿意療效的關鍵。長時間的關節(jié)囊攣縮影響術后康復功能鍛煉[18],本組13例患者,我們均切除松解關節(jié)囊。肘關節(jié)結構不規(guī)則,關節(jié)腔隙狹窄,同時進展至重度肘關節(jié)僵硬,大量骨贅的無規(guī)律增生減少關節(jié)腔隙,增加了肘關節(jié)鏡成形術的操作難度,我們建議有良好手術技術的外科醫(yī)生同時在具有較完善的術前評估資料的情況下進行手術,這可以降低手術難度[6,19]。本組除發(fā)生1例關節(jié)攣縮外(系不遵醫(yī)囑積極鍛煉所致,在康復師協(xié)助鍛煉下3周后恢復滿意)無其他并發(fā)癥,尤其無好發(fā)的尺神經(jīng)損傷[20],這得益于建立合適的入路和規(guī)范合理地運用工具:術中,我們設計后內側拉鉤入路,在拉鉤的保護下,關節(jié)鏡直視下松解尺神經(jīng)并去除周圍撞擊骨贅。值得注意的是,規(guī)范的早期康復功能鍛煉對退行性重度肘關節(jié)僵硬患者十分重要,由于長時間嚴重屈伸受限,肘關節(jié)周圍韌帶和肌肉短縮,需要在早期積極鍛煉后即刻固定肘關節(jié)防止再次攣縮?？紤]到經(jīng)濟效益,對本組患者術后即刻肘關節(jié)最大伸直位石膏托固定,白天去除石膏托主動屈伸鍛煉肘關節(jié),夜間繼續(xù)石膏托固定,取得了滿意的療效。

本研究也存在一定局限性,納入病例少、隨訪時間短,后仍需擴大病例數(shù)、延長隨訪時間進一步研究。

綜上所述,全鏡下肘關節(jié)成形術治療退行性重度肘關節(jié)僵硬,疼痛顯著減輕、屈伸功能恢復滿意,并發(fā)癥發(fā)生率低,療效可靠。