梁小娟,段俊芳,張 艷,許晨麗,宋墨君,王俊麗

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西030001

譫妄是一過性的器質(zhì)性腦功能障礙,是由多種因素引起的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的認(rèn)知異常、感知覺障礙、意識(shí)水平低下、注意力不集中、轉(zhuǎn)移注意能力下降等。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)譫妄是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的醫(yī)學(xué)問題[1]。全球研究表明,危重病人譫妄發(fā)生率高達(dá)23%～56%[2-4]。一旦發(fā)生,會(huì)導(dǎo)致病人無法配合臨床處置,導(dǎo)致病人機(jī)械通氣時(shí)間延長,ICU住院時(shí)間延長[5],病死率增加[6],并顯著增加出院時(shí)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[7]。目前,越來越多的證據(jù)建議使用非藥物干預(yù)預(yù)防譫妄[8-9]。但是臨床譫妄的非藥物預(yù)防缺乏基于證據(jù)的可操作性的最佳證據(jù)進(jìn)行指導(dǎo),缺乏臨床實(shí)用性。護(hù)理人員不能以科學(xué)的方法預(yù)防及管理譫妄,難以滿足臨床需要,因此,對(duì)危重病人譫妄的非藥物預(yù)防證據(jù)有待進(jìn)一步進(jìn)行分析和總結(jié)。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于危重癥病人譫妄非藥物預(yù)防的防護(hù)策略,并運(yùn)用循證的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和匯總,最終形成最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行譫妄的非藥物預(yù)防提供循證依據(jù),為制訂和規(guī)范危重癥病人非藥物預(yù)防譫妄策略提供借鑒和參考。

1 研究方法

1.1 問題確立

采用上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具[10],包含PIPOST成分,形成此次循證護(hù)理的初始問題,即P(目標(biāo)人群):危重癥病人;I(干預(yù)方法):譫妄的非藥物預(yù)防措施;P(應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員):ICU醫(yī)護(hù)人員;O(結(jié)局):譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間;S(證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所):ICU,包含所有內(nèi)外科、急診、綜合 ICU;T(證據(jù)類型):指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià),以及與本研究主題密切相關(guān)的原始研究等。

1.2 系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索

根據(jù)證據(jù)金字塔模型[11],自上而下依次檢索如下數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站:英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士專業(yè)協(xié)會(huì)(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南工作組(NZGG)、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute (JBI)循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通指南網(wǎng)。檢索譫妄、心理、重癥等相關(guān)協(xié)會(huì)網(wǎng)站,包括美國譫妄協(xié)會(huì)(ADS)、歐洲譫妄協(xié)會(huì)(EDA),以獲得譫妄指南、最佳實(shí)踐聲明等。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式構(gòu)建檢索策略,中文檢索詞為:“譫妄”“ICU綜合征”“精神錯(cuò)亂”“ICU精神病”“癥狀性精神障礙”“重癥監(jiān)護(hù)病房綜合征”,英文檢索詞為:“delirium”“ confus*”“organic brain syndrome”“icu syndrome”“clouding of consciousness”“brain failure”“confusional state”等。各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)限選擇從2010年1月—2022年2月。

1.3 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為綜合ICU的成年病人,研究內(nèi)容涉及ICU譫妄的非藥物預(yù)防;②研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)等原始研究;③實(shí)驗(yàn)性研究中非藥物干預(yù)的措施多為一種或多種干預(yù)方式聯(lián)合使用;④發(fā)表時(shí)間為2010年1月—2022年2月;⑤主要結(jié)局指標(biāo)為譫妄發(fā)生率和(或)持續(xù)時(shí)間;⑥文獻(xiàn)語種為中文、英文。

排除標(biāo)準(zhǔn):①干預(yù)措施屬于藥物、非藥物混合性研究;②無法獲取全文;③信息不全、質(zhì)量評(píng)價(jià)不佳、重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南

本研究指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用的是英國2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]。包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目和2個(gè)總體評(píng)估條目,每個(gè)條目的評(píng)分為1～7分,計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域條目得分總和,隨后通過公式[(獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%]將其標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比[12]。

1.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[13]。該評(píng)價(jià)工具包含11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.4.3 證據(jù)總結(jié)

需追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14-15],對(duì)文獻(xiàn)的研究類型進(jìn)行對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由2名具有循證護(hù)理學(xué)研究背景的人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見沖突時(shí),由護(hù)理循證專家裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別

本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[16],根據(jù)所納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)類型對(duì)其進(jìn)行預(yù)分級(jí),分為Level 1～5等級(jí),根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,結(jié)合證據(jù)的JBI證據(jù)推薦級(jí)別原則,由小組成員討論確定證據(jù)的推薦級(jí)別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 246篇,經(jīng)2輪的篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)最終納入21篇,其中證據(jù)總結(jié)3篇[17-19],指南8篇[8-9,20-25],專家共識(shí)1篇[26],系統(tǒng)評(píng)價(jià)9篇[27-35],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1,納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入8篇指南,評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究評(píng)價(jià)的9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究評(píng)價(jià)共納入1篇專家共識(shí),6個(gè)條目評(píng)價(jià)[14-15]結(jié)果均為“是”,允予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

通過對(duì)危重病人譫妄非藥物預(yù)防的證據(jù)進(jìn)行匯總,從譫妄的培訓(xùn)、評(píng)估與篩查、防治策略和隨訪4方面對(duì)證據(jù)進(jìn)行整理、合并,形成了54條最佳證據(jù),見表4。

表4 危重癥病人非藥物預(yù)防譫妄的最佳證據(jù)總結(jié)

項(xiàng)目 推薦條目質(zhì)量等級(jí)推薦級(jí)別13 應(yīng)考慮躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜水平對(duì)譫妄篩查的影響A級(jí)防治策略 a)多學(xué)科干預(yù)14 對(duì)所有RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分-3～-4分的病人常規(guī)進(jìn)行譫妄篩查Level 1A級(jí)15 有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、呼吸師、康復(fù)師)Level 1A級(jí)16 確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)了解病人病情A級(jí)17 參與每天1次的多學(xué)科查房,檢查ABCDEF 的落實(shí)情況(鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的個(gè)體化策略實(shí)施)Level 2B級(jí)18 與團(tuán)隊(duì)成員之間溝通與交流Level 2B級(jí)19 對(duì)于神經(jīng)認(rèn)知功能減退、精神障礙、神經(jīng)血管疾病的病人出現(xiàn)譫妄癥狀時(shí),由老年科或精神科專業(yè)人員進(jìn)行診斷B級(jí)20 對(duì)發(fā)生干預(yù)后未轉(zhuǎn)陰的譫妄病人可轉(zhuǎn)診康復(fù)師治療(由專業(yè)人員即康復(fù)師) 主導(dǎo)的康復(fù)計(jì)劃(專業(yè)評(píng)估、計(jì)劃和訓(xùn)練))Level 1B級(jí)21 神經(jīng)精神會(huì)診Level 1A級(jí)22 對(duì)譫妄的情況進(jìn)行交接班A級(jí)23 與病人、家屬及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同制定并實(shí)施針對(duì)性的多元非藥物管理計(jì)劃A級(jí)24 保持護(hù)理的連續(xù)性,盡量保證每位病人的護(hù)理人員相對(duì)固定Level 1A級(jí)b)滿足生理及心理需求25 優(yōu)化生理狀態(tài):體溫、氧合、體液和電解質(zhì)、血糖、營養(yǎng)、排泄、疼痛等A級(jí)26 腸道功能允許條件下盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)Level 1A級(jí)27 采用適當(dāng)?shù)姆绞脚c病人溝通( 采用語言或非語言方式)Level 1A級(jí)28 定期與病人口頭溝通:溝通時(shí)言語平靜、態(tài)度溫和,避免爭吵/沖突,承認(rèn)病人的感受并表示關(guān)心;溝通時(shí)言語應(yīng)簡潔明了,使用短句,并確保提供的信息滿足病人文化、認(rèn)知及語言上的需求Level 1A級(jí)29 采用彈性探視制度,鼓勵(lì)家庭參與,改善社會(huì)剝奪Level 1A級(jí)30 鼓勵(lì)訪視者參與病人的定向力訓(xùn)練、護(hù)理和喂養(yǎng)并及時(shí)告知醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其觀察到的病人行為上的改變Level 1A級(jí)31 為病人及照顧者提供信息支持和譫妄管理教育,提供社會(huì)支持Level 1A級(jí)32 護(hù)士促進(jìn)的家庭參與心理護(hù)理:利用每個(gè)家庭獨(dú)特的溝通技巧,為他們提供一個(gè)與危重病人以結(jié)構(gòu)化和有意義的方式互動(dòng)的機(jī)會(huì)Level 1A級(jí)33 提供病人關(guān)于住ICU的原因、每日的診療和護(hù)理計(jì)劃及開展相關(guān)診療和護(hù)理活動(dòng)的原因,并鼓勵(lì)病人參與到診療和護(hù)理過程中Level 1A級(jí)34 評(píng)估病人意識(shí)狀況、鎮(zhèn)靜深度、肌力、血流動(dòng)力學(xué)、氧合等情況Level 1A級(jí)35 采取早期分級(jí)活動(dòng)鍛煉Level 1A級(jí)36 早期活動(dòng)方案:基于病人力量、平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、能力的4期活動(dòng)方案Level 1A級(jí)37 運(yùn)用視覺、觸覺、動(dòng)覺、聽覺等教學(xué)方法,對(duì)“ICU住院預(yù)期”進(jìn)行個(gè)性化、多層面的術(shù)前教育,術(shù)后階段性干預(yù)Level 1A級(jí)38 維持 ICU 室溫在 21.1～23.8 ℃、營造熟悉的氛圍Level 1A級(jí)39 向病人解釋不熟悉的聲音/設(shè)備/人員Level 1A級(jí)40 將病人熟悉的物品置于床旁,保證安全環(huán)境Level 1A級(jí)41 時(shí)間定向:放置時(shí)鐘和日歷于病人可視范圍內(nèi),反復(fù)口頭提醒病人當(dāng)前的日期、時(shí)間Level 2B級(jí)42 地點(diǎn)定向:告知病人目前所在具體位置并提供位置相關(guān)的清楚標(biāo)識(shí)Level 2B級(jí)43 人物定向:反復(fù)提醒病人關(guān)鍵人物(多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員、親屬)的身份Level 2B級(jí)c)感官干預(yù)44 減少夜間聲光刺激,護(hù)理操作集中,以優(yōu)化睡眠、維持或恢復(fù)自然的晝夜節(jié)律Level 2B級(jí)45 控制夜晚光線,在夜間避免用藥和調(diào)節(jié)照明Level 2A級(jí)46 晚上使用眼罩、耳塞促進(jìn)睡眠,提高睡眠質(zhì)量Level 2A級(jí)47 適當(dāng)?shù)恼彰?保持環(huán)境安靜;提供鐘表和日歷Level 2A級(jí)48 日間提供合適、充足的照明,但不建議采用光照療法Level 2A級(jí)49 噪聲的控制Level 2A級(jí)50 輕音樂(4次/日)、用眼睛或助聽器改善病人的視覺和聽覺障礙Level 1A級(jí)51 采用替代療法,如芳香療法、按摩、足浴、背部按摩、放松技術(shù)等促進(jìn)睡眠Level 5B級(jí)52 不常規(guī)實(shí)施腦電雙頻指數(shù)(BIS)、腦電圖、多導(dǎo)睡眠圖等物理睡眠監(jiān)測(cè)促進(jìn)早期活動(dòng)的實(shí)施B級(jí)隨訪53 隨訪,監(jiān)測(cè)康復(fù)情況,評(píng)估長期認(rèn)知障礙的可能性A級(jí)54 譫妄管理策略實(shí)施的質(zhì)量檢查A級(jí)

3 討論

3.1 培訓(xùn)

證據(jù)1、證據(jù)2介紹了對(duì)護(hù)士及家屬進(jìn)行譫妄培訓(xùn)。謝靜穎等[36]對(duì)護(hù)士進(jìn)行譫妄知信行現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)士對(duì)病人譫妄管理知識(shí)掌握不全,得分率不足60%,而70%的護(hù)士認(rèn)為自己掌握的譫妄知識(shí)不足以滿足工作需求,提示護(hù)士對(duì)譫妄預(yù)防相關(guān)知識(shí)欠缺,但態(tài)度及培訓(xùn)需求較高?；谝陨献C據(jù),建議對(duì)護(hù)士進(jìn)行譫妄知識(shí)及評(píng)估工具的培訓(xùn),形成全面的知識(shí)體系,提高護(hù)士對(duì)譫妄非藥物預(yù)防的認(rèn)知程度。研究顯示家屬參與病人譫妄預(yù)防能夠明顯降低病人譫妄發(fā)生率,縮短住院時(shí)間[37]。因此,建議對(duì)病人家屬進(jìn)行培訓(xùn),充分調(diào)動(dòng)家屬的積極性,允許家屬參與病人的早期康復(fù)及心理護(hù)理。

3.2 譫妄早期評(píng)估與篩查

證據(jù)3～證據(jù)14介紹了譫妄早期評(píng)估及篩查的相關(guān)內(nèi)容。譫妄的早期篩查受到越來越多的關(guān)注[38]。吳菲霞等[39]構(gòu)建的聯(lián)合譫妄預(yù)測(cè)模型能夠早期識(shí)別譫妄,有利于護(hù)理人員采取預(yù)見性的護(hù)理措施。研究證明,結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型實(shí)施譫妄預(yù)防及護(hù)理,能夠降低譫妄發(fā)生率,縮短譫妄發(fā)生時(shí)間,改善病人預(yù)后[40]?；谝陨献C據(jù),建議建立規(guī)范的譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。病人入院24 h內(nèi)即完成譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,入院后每8 h或每班進(jìn)行規(guī)律評(píng)估。同時(shí)建議ICU醫(yī)護(hù)人員使用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表進(jìn)行譫妄篩查,使用ICU譫妄篩查量表進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估。

3.3 防治策略

證據(jù)15～證據(jù)52分別從多學(xué)科干預(yù)、滿足生理及心理需求、感官干預(yù)進(jìn)行詳細(xì)說明,介紹了譫妄非藥物預(yù)防策略。預(yù)防譫妄的非藥物干預(yù)策略已經(jīng)在多部指南中優(yōu)先推薦。因此,建議醫(yī)護(hù)人員基于以上證據(jù),結(jié)合證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所及病人意愿,制定個(gè)性化、多方式預(yù)防干預(yù)方案,并進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。

3.4 隨訪

證據(jù)53和證據(jù)54提出對(duì)譫妄病人進(jìn)行隨訪。但是證據(jù)中對(duì)隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及內(nèi)容沒有明確界定,只是建議醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪,評(píng)估病人認(rèn)知功能狀況,以及進(jìn)行譫妄預(yù)防實(shí)施策略的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于危重癥譫妄非藥物預(yù)防策略的最佳證據(jù),并為臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療決策者提供了解決該護(hù)理問題的循證依據(jù)。但是證據(jù)的形成往往只是研究進(jìn)行的第一步,最終目的是將高質(zhì)量的證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐方案,使病人受益、為危重癥譫妄病人非藥物性預(yù)防護(hù)理實(shí)踐提供參考,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。綜上所述,臨床證據(jù)使用者需要深入了解證據(jù)應(yīng)用的過程,從而制定干預(yù)方案,指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)最佳證據(jù)解決臨床問題。