韋 艷,雷 奕

1.廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院,廣西530199;2.廣西醫(yī)科大學護理學院;3.廣西大學附屬腫瘤醫(yī)院

基金項目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題,編號:Z20190351;廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術開發(fā)與推廣應用項目,編號:S2020104

肺癌是目前世界發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤之一[1],研究發(fā)現(xiàn)68%的肺癌病人在65歲之后發(fā)病,手術病人呈老齡化趨勢[2]。老年病人基礎肺功能差,常合并衰弱綜合征,術后易發(fā)生肺部感染、肺不張、術后疲乏等[3]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要提高全民健康預期壽命和生活質量,以提高人民健康水平。加速康復外科即對病人術前、術中、術后采取相應措施以促進病人在圍術期管理快速的康復。加速康復外科理念近年來廣泛應用于胸外科手術病人的管理。術前肺康復訓練作為加速康復的重要部分,可改善術后癥狀,減少并發(fā)癥、提高病人生活質量,縮短住院時間,減少醫(yī)療資源支出及病人的負擔[4],受到越來越多學者的關注。然而老年病人由于生理原因,視聽力、記憶力下降,理解能力受影響,多數(shù)病人在術前缺乏有效的肺康復訓練指導,依從性僅60%[5],術后常出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。若術前肺康復時間如果過長,則存在拖延手術的誤解。在臨床上,針對老年肺癌病人特性采用個性化肺康復方案較少。因此,對老年病人術前肺康復的相關研究進行綜述,以期為構建標準化,高效的老年肺癌病人肺康復訓練方案提供依據(jù)。

1 老年肺癌病人術后產(chǎn)生的一系列問題

隨著低劑量CT的普及及胸外科加速康復的發(fā)展,腔鏡肺癌手術創(chuàng)傷小,愈合快等優(yōu)勢成為老年肺癌病人治療的首選。老年病人由于生理特性,胸廓活動度下降,肋間肌、膈肌及腹肌力量減弱,手術應激、疼痛、氣道刺激使呼吸道的分泌物增多、咳嗽能力減弱,術后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率達2%～40%,尤其是高齡、低效型心肺功能或自身原有肺臟疾病的病人術后肺部并發(fā)癥風險明顯增加,術后呼吸困難發(fā)生率為55%～87%,死亡率達11.8%[6-9]。術前肺康復訓練可明顯減少合并輕-中度慢性肺部疾病的肺癌病人術后并發(fā)癥的發(fā)生,促進病人的加速康復[10]。

2 術前肺康復內容

圍術期進行術前肺康復訓練能增加運動耐力,降低術后相關心肺并發(fā)癥的發(fā)生[11]。術前肺康復措施包括:術前戒煙、胸部物理訓練如胸部振動排痰,肌肉運動訓練(如病人上、下肢體肌肉運動及呼吸肌訓練)、全身有氧運動訓練如平地行走、爬樓梯、蹬車運動;其他舒緩、溫和的康復訓練如太極拳和氣功等[12]。術前戒煙作為降低肺部并發(fā)癥的基本措施,研究發(fā)現(xiàn)合并阻塞性肺氣腫督導戒煙6個月以上時改良的醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)、慢阻肺評估測試(CAT)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分下降,生活質量提高[13]。術前戒煙6～8周可降低病人的術后肺部并發(fā)癥(P=0.000 3)[14],但對于常年吸煙的病人,確診后需限期手術,戒煙時間無法達到要求。然而關于病人戒煙最佳時長尚無高質量的證據(jù),短時間戒煙對老年病人的影響仍需進一步探討[15]。呼吸肌訓練作為病人肺康復的重要手段,包括胸部擴張訓練、胸腹部呼吸控制訓練、用力呼氣,有效咳嗽咳痰訓練等形式[16],反復2周左右術前訓練能提升胸廓運動,病人術后1周的用力肺活動(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC水平均高于對照組,對接受胸腔鏡手術的老年肺癌病人起到手術中改善血氣的作用[17],縮短術后呼吸功能恢復及住院時間,減少術后肺相關并發(fā)癥的積極作用[18]。有氧運動是術前肺康復訓練的重要部分,心肺運動測試作為評估病人心肺功能的金標準,并可了解病人身體的氧儲備,術前進行運動訓練改善心肺功能,被認為有效的肺康復手段。因此,術前肺康復應重點在于建立以戒煙基礎的運動訓練。

3 術前肺康復時間

短期的術前肺康復均能使病人獲益。術前進行4周肺康復,可有效改善病人術前肺功能狀態(tài),降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生[19]。然而時間長短與病人及家屬心理壓力,焦慮程度呈正相關,實施肺康復時間越長,病人及家屬越焦慮,不愿配合實施肺康復甚至懷疑醫(yī)師或醫(yī)院的態(tài)度,誤解有無延誤治療的可能。除非病人合并其他并發(fā)癥需進行調理。Laurent等[20]對非小細胞癌病人術前行3周的呼吸肌力訓練,發(fā)現(xiàn)病人術后呼吸肌耐力的明顯改善,減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。也有學者對病人在1周實施10次面對面的肺康復訓練,發(fā)現(xiàn)病人術后胸腔引流管平均留置時間從8.8 d下降至4.3 d,平均住院日縮短3 d[21],國內學者亦對30例老年肺癌病人術前進行1周的綜合高強度訓練,病人訓練后呼氣峰值流量(PEF)、6 min步行距離(6-MWD)及生活質量得到提高[22]。然而該研究樣本量較小,存在一定的偏倚,仍需加大樣本量進一步觀察。因此1周的術前肺康復時間被認為更符合真實世界的需求。值得注意的是多數(shù)老年病人均多病共存,是否能承受短期綜合高強度訓練需進一步商榷,應根據(jù)病人個體化特點結合其家屬承受的時間點,進一步探討并制定個性化的肺康復時間。

4 術前肺康復場所

術前有監(jiān)督的呼吸功能訓練可降低肺不張的風險,提高肺部攝氧量。術前有監(jiān)督的呼吸功能訓練通常由醫(yī)護人員的專業(yè)指導、在病區(qū)內進行。然而由于醫(yī)療資源分配的不均衡,床位及人力的緊張,術前肺康復病人受益率僅10%[23]。術前家庭肺康復將病人治療前移,減少病人經(jīng)濟負擔。減輕疲乏,大幅度改善病人心肺功能及6 min行走的距離[18,24]。實施過程中可結合互聯(lián)網(wǎng)+虛擬現(xiàn)實技術進行的家庭術前康復平臺的建設及遠程監(jiān)測指導,線上、線下結合進行高效的監(jiān)督,促進病人的快速康復。然而老年病人對電子科技產(chǎn)品運用較少,肺康復實施應以面對面健康宣教為宜,家庭肺康復要注意取得家屬配合,建立互聯(lián)網(wǎng)+家屬宣教的有效溝通機制。

5 術前肺康復健康教育方式

知信行(KAP)研究認為,只有當病人理解并掌握正確的知識,樹立健康的信念、才能自覺糾正原有的不良方式,主動接受健康行為,提高治療的依從性[25]。老年人存在記憶能力下降,甚至多病共存,其理解能力,遵醫(yī)行為受自身生理特點、認知能力、知識儲備、溝通表達能力等因素的影響。肺康復時需進行系統(tǒng)評估后再選擇個性化的健康教育方式。

5.1 圖文宣教

68.8%病人及其家屬對康復訓練依從性低,依賴護士的幫助[26]。傳統(tǒng)的健康宣教,該方式由護士采用掛圖、宣教手冊對病人進行床邊指導。而多數(shù)病人及家屬認為病房墻上掛圖、健康宣教冊的內容較抽象,難以理解,健康教育后40%～80% 的信息被病人直接忘記或近50% 的信息理解錯誤[12],宣教方式效果并不理想,與周長蘭等[27]的研究發(fā)現(xiàn)進行常規(guī)健康教育,僅有56.7%(17/30)的病人掌握情況一致。這可能與傳統(tǒng)教育多以灌輸教育為主,宣教中忽略評估病人的接受程度,易受其理解力、資料內容及護理人員語言表達能力的影響有關。老年人普遍受教育程度較低、加上視力、認知能力下降,獲得信息不完整或“誤解”會使病人的遵醫(yī)行為大打折扣或無法執(zhí)行,因此宣教時需減少文字,選擇圖文并茂、通俗易懂的宣教內容。

5.2 視頻宣教

視頻教育通過穿插大量的情景演繹的動作、圖片配以舒緩音樂作為背景,內容形象,視、聽相結合,容易理解,且宣教內容統(tǒng)一、可重復化,不易受施教者個人能力影響,一定程度上保證健康教育的效果的同質化[28]。通過視頻的演繹解說及圖像的反復播放,可減少護士的工作量,加深病人理解,提高依從性[29],甚至對預防術前焦慮應激等起積極作用。有研究發(fā)現(xiàn),對慢性阻塞性肺疾病病人進行肺康復視頻宣教,病人樂于接受,滿意度率高達100%,其術前焦慮評分顯著低于未接受視頻宣教者[30]。視頻宣教雖形象、直觀,但為單向性的信息傳遞方式,易受視頻內容及編排風格的影響。亦有研究認為,首次觀看視頻宣教后能理解相關知識的病人和家屬僅占55.9%～69.4%[31]。說明視老年人的視力及聽力下降,在編排宣教視頻時建議結合老年人視力及聽力特點,制作通俗易懂的視頻進行宣教,同時需主要在宣教過程中注意及時觀察病人的反應情況。

5.3 Teach-back

Teach-back又稱回授法,指讓病人接受健康宣教后,用自己的語言組織學到的知識并對信息進行復述或演示,施教者能在傳遞信息后及時與受教者溝通來評估其對內容的理解程度并及時了解健康教育的效果,并對模糊、歧義的信息及時糾正,以保證病人得到準確的健康信息[32]。黃麗等[33]發(fā)現(xiàn)對食管癌手術的50例病人使用回授法指導呼吸功能鍛煉,干預后病人的依從性提高至84%。Teach-back是評估—教育—再評估—再教育的指導方式,是一種有效的雙向信息傳遞方式,符合老年病人在宣教中需進行反復再評價的[34]特點,使病人自覺地進行自我管理,接受健康行為,提高健康素養(yǎng)[35]。目前,國內關于老年肺癌病人術前肺康復Teach-back方式的研究較少,可結合其可根據(jù)病人的文化程度特點及接受程度隨時進行個性化的調整的特點,在臨床宣教中探討進行個性化及有監(jiān)督的集中宣教相結合的宣教方式。

5.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”教育

“健康中國2030”規(guī)劃綱要指出將大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療教育相結合,將微信APP、智能平臺監(jiān)測、虛擬現(xiàn)實技術與延續(xù)性服務融合,將術前肺康復提前至院前家庭干預。病人在家便可接受醫(yī)護人員推送的健康知識、科普教育、肢體康復訓練、虛擬門診服務等,改變了傳統(tǒng)的服務模式。睢歆等[36]對100例肺癌采取互聯(lián)網(wǎng)技術為基礎的延續(xù)性護理,病人的依從性提高至98%,將加速康復理念通過互聯(lián)網(wǎng)+教育運用于術前家庭護理實施遠程肺康復,病人居家便可接受護士的遠程服務,提高病人6-MWD的距離[37],減輕病人的經(jīng)濟負擔。值得注意的是互聯(lián)網(wǎng)居家護理需建立相關規(guī)章制度,工作及評價標準來保證護理服務的質量。另外,部分老年病人接觸外界電子設備較少,需注意居家護理應取得其照顧者的同意,將照顧者及病人納入互聯(lián)網(wǎng)健康干預中,通過對照顧者的指導,提高肺康復的效果。

5.5 多元化的健康教育

多元化的健康教育是利用口頭教育、書面宣傳手冊、視頻或微信、互聯(lián)網(wǎng)等多種方式結合的教育方式,可將健康教育知識集聽、看、教一體,將抽象的知識形象化,激發(fā)病人的參與的積極性。肺康復步驟煩瑣,對病人采用多元化健康教育可提高腔鏡肺癌根治術肺康復訓練知信行水平,改善病人肺功能狀態(tài),降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[38]。有助于教育水平較低或理解能力下降的老年人更好地理解及掌握所宣教的內容,提高其依從性。老年肺癌病人由于常存在共病及經(jīng)濟,自身等原因,術后并發(fā)癥較多,心理壓力大,遵醫(yī)依從性較低。利用社會支持力,如引入家屬參與的家庭引導的健康教育方式,強化監(jiān)督,激勵等措施可有效調節(jié)病人的心理健康,預防焦慮抑郁[39]。因此,宣教時需對病人的教育程度、壓力來源、焦慮抑郁程度、支持系統(tǒng)等進行全面的評估,制定出符合病人有針對性,個性化的健康教育方式。然而采用多元化健康教育方式時,如何對不同健康教育方式進行評估、選擇并搭配配不同方式所占比重,及其判斷區(qū)分存在問題點的原因仍是需要深入的研究。

6 小結

術前肺康復是縮短病人住院時間,減少術后并發(fā)癥發(fā)生,促進病人快速康復的重要手段。然而目前老年肺癌病人術前肺康復仍缺乏有針對行地高質量循證依據(jù)或前瞻性的研究。建議老年肺癌病人術前肺康復訓練應結合自身的生理特性,采取家屬參與的有監(jiān)督的視頻或互聯(lián)網(wǎng)+護理宣教聯(lián)合定時反饋的健康教育方式,以提高病人術前肺康復的依從性,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。其次目前肺癌病人術前肺康復相關研究主要針對運動訓練方面的研究,缺乏針對老年人的訓練時間、強度及頻率的規(guī)范性方案及個性化宣傳教育和心理支持的相關行研究[6]。此外,未來研究可借助快速康復理念構建基于老年病人的個體生理特性的術前家庭干預的肺康復方案并深入探討術前與術后肺康復如何無縫銜接,形成一體化的肺康復方案。