周燕,李玉梅,申萍,譚曉媛

(桂林市人民醫(yī)院護(hù)理部,廣西 桂林 541002)

惡性血液疾病患者常見治療策略為化療,但由于藥物毒性大,傳統(tǒng)反復(fù)淺靜脈穿刺給藥途徑對(duì)血管產(chǎn)生的刺激性較強(qiáng),藥物外滲還可能會(huì)導(dǎo)致血管及周圍組織壞死[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)利用導(dǎo)管進(jìn)行手臂靜脈穿刺,在一定程度上有效避免了手臂靜脈與化療藥物的直接接觸,且因上腔靜脈血流速度和藥物稀釋速度均較快,繼而降低滲透壓,減輕外周血管刺激,對(duì)上肢靜脈形成保護(hù)作用,避免化療藥物外滲導(dǎo)致的局部組織壞死[2]。PICC導(dǎo)管維護(hù)為臨床護(hù)理重點(diǎn)工作之一,化療間歇期帶管出院期間若護(hù)理不當(dāng),并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。Orem理論[4]指出,個(gè)體為保持自身健康狀態(tài),可充分對(duì)內(nèi)外部資源進(jìn)行整合,有效提升自我護(hù)理水平,進(jìn)而采取一系列有意識(shí)自我照顧行為,滿足健康需求。Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理干預(yù)對(duì)患者自我護(hù)理存在的缺陷進(jìn)行評(píng)估分型,具有較強(qiáng)的針對(duì)性,可從多方面優(yōu)化患者自護(hù)能力。本研究擬將Orem理論指導(dǎo)下分級(jí)延伸護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于惡性血液疾病行PICC置管患者間歇期維護(hù)中,并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年4月桂林市人民醫(yī)院收治的172例惡性血液疾病行PICC的患者作為研究對(duì)象,根據(jù)干預(yù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組,每組各86例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)于桂林市人民醫(yī)院確診為惡性血液疾病,接受PICC置管化療,出院時(shí)帶有PICC;(2)年齡≥18歲;(3)文化程度不低于小學(xué),能正常閱讀和理解;(4)病情較穩(wěn)定,且生存時(shí)間≥3個(gè)月;(5)Karnofsky評(píng)分≥60分;(6)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院期間PICC置管,但出院時(shí)進(jìn)行拔管;(2)非初次置管者;(3)合并精神疾病史;(4)近期應(yīng)用抗抑郁類藥物;(5)存在意識(shí)障礙、視聽障礙;(6)合并其他惡性腫瘤;(7)臨床資料不全者。觀察組中,男性45例,女性41例;年齡(45.48±10.20)歲;疾病類型:急性非淋巴細(xì)胞白血病30例,急性淋巴細(xì)胞白血病23例,惡性淋巴瘤22例,多發(fā)性骨髓瘤11例;穿刺部位:54例右貴要靜脈,27例左貴要靜脈,5例右肱靜脈。對(duì)照組中,男性47例,女性39例;年齡(44.92±11.15)歲;疾病類型:急性非淋巴細(xì)胞白血病32例,急性淋巴細(xì)胞白血病21例,惡性淋巴瘤23例,多發(fā)性骨髓瘤10例;穿刺部位:52例右貴要靜脈,28例左貴要靜脈,6例右肱靜脈。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施,開展常規(guī)健康教育,向患者發(fā)放健康教育手冊(cè),告知其PICC相關(guān)知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)方法、預(yù)防并發(fā)癥、如何處理突發(fā)事件等,叮囑患者多注意休息,督促患者按時(shí)來門診進(jìn)行PICC置管維護(hù),持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 選擇PICC護(hù)理人員5名成立安全指導(dǎo)小組,小組成員均具有護(hù)師及以上職稱,并在臨床一線工作,PICC操作經(jīng)驗(yàn)>兩年,PICC穿刺技術(shù)與知識(shí)熟練。PICC護(hù)理指導(dǎo)小組成員依照患者不同階段需求及自理能力,制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃,包括輔助教育、部分補(bǔ)償及完全補(bǔ)償護(hù)理。(1)完全補(bǔ)償護(hù)理:由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬開展PICC置管知識(shí)的詳細(xì)講解,包括置管方式、目的、優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)等,提升患者和家屬PICC置管認(rèn)知水平,幫助患者及家屬了解PICC并發(fā)癥表現(xiàn),并根據(jù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)管理,針對(duì)性予以預(yù)防干預(yù)。開展PICC帶管課堂宣教,錄制成視頻于病房播放,內(nèi)容包括PICC基本知識(shí);日常護(hù)理;飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo);遵醫(yī)用藥;心理調(diào)試等,并由護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范化示范,邀請(qǐng)患者和家屬體驗(yàn),指導(dǎo)其掌握家庭護(hù)理必備技能。(2)部分補(bǔ)償護(hù)理:鼓勵(lì)患者治療間歇期,基于自身興趣,參加些力所能及的體育鍛煉;指導(dǎo)患者每日記錄情緒變化;對(duì)于患者的進(jìn)步及時(shí)肯定和鼓勵(lì),提高其社會(huì)適應(yīng)力;認(rèn)真解答患者疑問,督促其實(shí)施自我護(hù)理行為,了解其皮膚情況、日常活動(dòng)、導(dǎo)管狀態(tài)等,判斷PICC維護(hù)情況。設(shè)置短信提醒,維護(hù)時(shí)間到達(dá)前患者會(huì)收到一條短信溫馨提示以提高其導(dǎo)管維護(hù)依從性。開辟自我管理微信小群(≤20人),由?？谱o(hù)士1名專門負(fù)責(zé)管理,患者每日于微信群中發(fā)布PICC留置狀態(tài),拍照上傳,若未按時(shí)提交,則由護(hù)理人員及時(shí)提醒,對(duì)患者出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行通知,并予以指導(dǎo)處理,并將不良案例發(fā)布至群中,與患者共同分析和探討。(3)輔助教育護(hù)理:認(rèn)真解答患者困惑,了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況,在不同治療階段,為患者提供情感信息支持,爭取到患者和家屬對(duì)于護(hù)理計(jì)劃的認(rèn)可;指導(dǎo)家屬對(duì)患者多予以支持關(guān)系,鼓勵(lì)患者勇于傾訴內(nèi)心不滿,協(xié)助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心;建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng),讓患者對(duì)自身健康予以關(guān)注,并主動(dòng)采取有益于健康的行為。建立PICC置管延伸護(hù)理微信公眾號(hào),借助公眾號(hào)每日以圖文、視頻形式,推送宣教內(nèi)容、攜管期間注意事項(xiàng)等?；颊呔蛹?guī)Ч芷陂g,遇上的任何問題均可以在微信公眾號(hào)上進(jìn)行留言,必要情況下可以發(fā)送圖片和視頻描述問題,會(huì)有PICC?？谱o(hù)士及時(shí)解答。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 知信行水平 分別于干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估,采用問卷調(diào)查法,依照PICC導(dǎo)管維護(hù)資料自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,問卷共50個(gè)題目,題型包括判斷題、單選題,其中知識(shí)22題、信念10題、行為18題,回答正確得1分,錯(cuò)誤或未回答得0分,將所得分?jǐn)?shù)×2轉(zhuǎn)換成百分制。預(yù)調(diào)查20名患者,Cronbach’s α系數(shù)0.790,內(nèi)容效度指數(shù)0.890。

1.3.2 自我管理能力 分別于干預(yù)前后,評(píng)估患者自我管理能力,通過院內(nèi)自擬調(diào)查問卷,量表包括7個(gè)維度,共35個(gè)條目,每個(gè)條目分為“完全不能做到、偶爾可達(dá)到、少數(shù)情況下可達(dá)到、較多情況下可達(dá)到、完全可達(dá)到”,分?jǐn)?shù)范圍1～5分,得分與自我管理能力呈正比,Cronbach’s α系數(shù)0.904,內(nèi)容效度指數(shù)0.922。

1.3.3 自我護(hù)理能力 分別于干預(yù)前后,采用自我護(hù)理能力量表[5]評(píng)估,包括4個(gè)維度,共43個(gè)條目,每個(gè)條目分為“非常不像我、有一些不像我、沒有意見、有一些像我、非常像我”,分?jǐn)?shù)范圍0～4分,得分與自我護(hù)理能力呈正比。

1.3.4 心理困擾 分別于干預(yù)前后,通過心理困擾管理量表(distress management,DM)[6]評(píng)估,研究指標(biāo)為心理困擾溫度計(jì),采用0～10級(jí)評(píng)分法,≥4分表明存在心理困擾,需予以干預(yù)。負(fù)性情緒:采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)[7-8]評(píng)估,共20項(xiàng)條目,每一項(xiàng)計(jì)1～4分,總分=量表得分×1.25,SAS≥50分、SDS≥53分分別代表焦慮、抑郁情緒的存在,得分越高,不良心理狀態(tài)程度越嚴(yán)重。

1.3.5 并發(fā)癥 參照靜脈輸液護(hù)理(infusion nursing society,INS)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[9]PICC置管并發(fā)癥,包括:導(dǎo)管相關(guān)感染、堵塞、破損、脫出及靜脈炎、靜脈血栓、皮膚過敏等,比較兩組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.6 護(hù)理滿意度 干預(yù)后,將桂林市人民醫(yī)院自擬《滿意度調(diào)查》問卷發(fā)放于患者,問卷包括5個(gè)維度:護(hù)理安全、心理護(hù)理、健康教育、操作性護(hù)理、服務(wù)態(tài)度,從非常不滿意到非常滿意計(jì)0～4分,得分越高則患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者知信行水平比較

干預(yù)前,兩組患者知信行水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組知識(shí)、信念、行為及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者知信行水平比較分)

2.2 兩組患者自我管理能力比較

干預(yù)前,兩組患者自我管理能力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組維護(hù)依從性、異常情況處理、日常觀察、帶管運(yùn)動(dòng)、日常活動(dòng)能力、管理信心、信息獲取評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理能力比較分)

2.3 兩組患者自我護(hù)理能力比較

干預(yù)前,兩組患者自我護(hù)理能力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我護(hù)理能力比較分)

2.4 兩組患者心理困擾、負(fù)性情緒比較

干預(yù)前,兩組患者心理困擾、負(fù)性情緒比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組心理困擾DM量表及SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理困擾、負(fù)性情緒比較分)

2.5 兩組患者PICC并發(fā)癥情況比較

觀察組患者發(fā)生靜脈炎2例,導(dǎo)管堵塞2例,導(dǎo)管相關(guān)性感染1例,導(dǎo)管脫出2例,PICC并發(fā)癥發(fā)生率為8.14%(7/86);對(duì)照組發(fā)生靜脈炎3例,導(dǎo)管堵塞6例,導(dǎo)管相關(guān)性感染1例,靜脈血栓1例,導(dǎo)管脫出5例,PICC并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%(16/86),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組對(duì)健康教育、護(hù)理安全、操作性護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、心理護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較分)

3 討論

靜脈化療為血液腫瘤治療重要方法,然而,化療藥物產(chǎn)生的血管的損傷也較為常見[10]。PICC置管可保護(hù)外周血管免受損害,既有效減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦,又在一定程度上降低了靜脈炎、靜脈硬化風(fēng)險(xiǎn),減少周圍血管壞死。

盡管PICC有效解決了腫瘤化療患者反復(fù)穿刺的問題,然而因帶管出院患者及家屬關(guān)于導(dǎo)管日常維護(hù)知識(shí)較為缺乏,自我護(hù)理能力欠缺,使PICC相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。延伸護(hù)理指在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下,患者由急性期過渡到亞急性期,或通過一系列護(hù)理協(xié)助其由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移,通常是指由醫(yī)院到家庭的延續(xù)。Orem理論認(rèn)為當(dāng)患者存在自理缺陷時(shí)需護(hù)理介入,根據(jù)患者自理能力差異,給予完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償、支持-教育系統(tǒng)護(hù)理,患者完全不能進(jìn)行自我護(hù)理時(shí),則提供完全補(bǔ)償護(hù)理;患者可實(shí)現(xiàn)部分自我護(hù)理時(shí),則提供部分補(bǔ)償護(hù)理;患者自護(hù)能力可滿足自身需要時(shí),則由護(hù)理人員對(duì)其協(xié)助和教育,患者從被動(dòng)接受向主動(dòng)參與轉(zhuǎn)變[12]。本研究將Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理干預(yù)對(duì)血液疾病患者PICC置管間歇期維護(hù)中,取得了良好效果。健康行為知信行理論認(rèn)為,患者行為改變是一個(gè)連續(xù)化過程,可分為知識(shí)獲取、信念形成、行為產(chǎn)生,形成信念與行為的基礎(chǔ)為知識(shí),行為改變的動(dòng)力為積極信念,只有建立積極信念,才能形成有益于健康的行為。因此,提升PICC帶管出院患者知信行水平,是加強(qiáng)其導(dǎo)管維護(hù)能力的關(guān)鍵所在。本研究中,干預(yù)后觀察組知信行水平高于對(duì)照組,Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理干預(yù)通過多樣化宣傳資料及個(gè)性化、集體授課結(jié)合方式,對(duì)患者及其家屬開展合理、規(guī)范、準(zhǔn)確的健康教育,綜合信息提醒、微信群、微信公眾號(hào)等,起到指導(dǎo)、監(jiān)督作用,提升患者相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能,提高知信行水平。自我管理能力指通過患者自身健康行為來保障機(jī)體健康,監(jiān)控癥狀,減小病癥對(duì)生活產(chǎn)生的不良影響。本研究中,干預(yù)后觀察組日常觀察、維護(hù)依從性、處理異常情況、帶管運(yùn)動(dòng)、管理信心、日常活動(dòng)能力、信息獲取評(píng)分高于對(duì)照組。Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理從根本上提升了患者對(duì)健康行為的重視水平,改變了其健康認(rèn)知,發(fā)掘自身潛能,提高自我管理能力,維持健康行為[13]。本研究觀察組干預(yù)后自我護(hù)理能力較對(duì)照組高,說明Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理有利于患者自護(hù)能力提升,Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理為患者提供系統(tǒng)化的健康知識(shí)及相關(guān)護(hù)理技能,有效提高了其自我護(hù)理能力。Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理以患者病情為基礎(chǔ),其自我護(hù)理能力為依據(jù),幫助患者實(shí)現(xiàn)生活自理,激發(fā)其護(hù)理參與積極性,從而促使患者自我照護(hù)責(zé)任的形成,進(jìn)而提升其自我護(hù)理、自我管理及知信行水平。

張碩等[14]研究顯示,Orem自護(hù)理論下的健康教育可有效緩解PICC置管患者焦慮狀態(tài),Orem自護(hù)理論與患者積極溝通,幫助患者度過不同時(shí)期出現(xiàn)的心理危機(jī),使其配合治療。本研究中,干預(yù)后觀察組的心理狀態(tài)較對(duì)照組好,表明Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理可有效改善血液疾病PICC間歇期維護(hù)期間不良心理狀態(tài),Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理在強(qiáng)化患者疾病與護(hù)理知識(shí),激發(fā)健康信念的同時(shí),通過風(fēng)險(xiǎn)感知、積極信念激發(fā)患者行為改變,指導(dǎo)患者進(jìn)行心理調(diào)整,改善不良心理狀態(tài)。盡管PICC優(yōu)點(diǎn)眾多,但仍存在導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、感染等風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究[15]也顯示,高達(dá)30%的PICC帶管出院患者發(fā)生并發(fā)癥,科學(xué)合理化的護(hù)理干預(yù)可有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低,Orem理論指導(dǎo)下分級(jí)延伸護(hù)理干預(yù)的實(shí)施降低了患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理,為患者在置管初期提供全程護(hù)理,對(duì)患者進(jìn)行完全補(bǔ)償,通過護(hù)理行為幫助患者完成日常護(hù)理;當(dāng)患者有能力滿足部分自我護(hù)理需要時(shí),由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為自我護(hù)理,在保障安全的前提下,護(hù)理人員提供部分補(bǔ)償護(hù)理;而當(dāng)患者自我護(hù)理能力可滿足自身需求時(shí),對(duì)患者進(jìn)行支持教育,并配合以微信群、微信平臺(tái)監(jiān)督,為患者提供系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理干預(yù),降低了并發(fā)癥發(fā)生率。此外,本研究顯示,觀察組護(hù)理滿意度明顯較高,Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理增強(qiáng)了患者自我護(hù)理能力、主動(dòng)配合意識(shí),從而有效提高了護(hù)理滿意度。

綜上,Orem理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理干預(yù)可有效加強(qiáng)惡性血液疾病行PICC置管患者間歇期維護(hù)過程中的知信行水平,提高其自我管理和自我護(hù)理能力,改善不良心理狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高護(hù)理滿意度。