鄭培

(皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院泌尿外科,安徽 六安 237000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)為中老年男性常見病、多發(fā)病,可引起患者排尿障礙,嚴重影響其生活質量[1]。當藥物治療無明顯效果或患者合并嚴重并發(fā)癥時,需手術治療。前列腺體積(prostate volume,PV)>80 mL為大體積BPH,手術治療時難度大、風險高,是泌尿外科領域研究的重點和難點[2]。微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢,現(xiàn)已基本替代了傳統(tǒng)開放手術。經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate,TURP)即為治療BPH常用術式,被認為是“金標準”[3],用于治療大體積BPH時可取得相似于小體積BPH的療效[4]。但臨床發(fā)現(xiàn),TURP有出血多、腺體殘留、包膜穿孔、并發(fā)癥多、易復發(fā)等缺點,臨床應用和療效受限[5]。經尿道前列腺鈥激光剜除術(trans-urethral holmium laser enucleation of prostate,HoLEP)使用的鈥激光是一種新型手術用激光,研究[6]顯示,該術式出血少、腺體清除徹底等優(yōu)點,且不會引起電切綜合征。但關于不同微創(chuàng)術式療效、安全性及術式選擇仍存在爭議。因此,本研究將比較HoLEP與TURP治療大體積BPH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2022年3月皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院收治的100例大體積BPH患者為研究對象。納入標準:(1)符合BPH診斷標準,且PV>80 mL;(2)有手術指征,無禁忌癥,擬行手術治療;(3)年齡60～80歲;(4)知情同意參與研究,且簽署協(xié)議。排除標準:(1)合并惡性腫瘤、神經源性膀胱、膀胱頸攣縮、逼尿肌收縮乏力、尿道狹窄;(2)合并神經系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病及嚴重心腦血管肺疾病、肝腎功能障礙、凝血功能異常者;(3)有尿道、前列腺手術史;(4)合并精神疾病或智力障礙者。按手術方式不同分為HoLEP組和TURP組,每組各50例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學研究倫理且通過審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 HoLEP術 儀器為科醫(yī)人100W鈥激光機,550 m光纖。行腰硬聯(lián)合麻醉。患者呈膀胱截石位,經尿道插入鈥激光操作鏡鞘,明確膀胱及前列腺增生情況,術中手術傷口用生理鹽水加壓(60～80 cmH2O壓力)沖洗,置入激光纖維;對存在膀胱結石者先予以鈥激光碎石治療;使用三葉剜除法進行增生組織切除操作:切開精阜左側溝槽處尿道黏膜,明確前列腺增生體與包膜之間界限,在5點處沿左側葉、中葉腺體間隙分離縱溝至膀胱頸口肌性組織處,以同法切開、分離(選7點處)精阜右側,在精阜前方1 cm處橫向離斷腺體組織與尿道黏膜;利用鈥激光爆破切割(剜除能量為2.0～2.5 J,頻率為40 Hz)、鏡鞘推挑等操作將中葉、左側葉、右側葉組織依次完全剝離并推進膀胱腔中,利用負壓組織粉碎器將膀胱腔中前列腺組織粉碎并吸出,修整創(chuàng)面;充分止血,確認無出血后將鏡鞘退出,留置F22三腔尿管,持續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱,術畢。

1.2.2 TURP術 儀器為司邁等離子電切鏡。行腰硬聯(lián)合麻醉。患者呈膀胱截石位,經尿道插入電切鏡,明確膀胱及前列腺增生情況,在精阜近端前緣6點處切除中葉至前列腺纖維環(huán)外科包膜,再依次從膀胱頸1～5點、7～11點處切除左側葉、右側葉,修整創(chuàng)面,電凝止血,沖洗出切除組織,留置F22三腔尿管,持續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱,術畢。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術一般情況 手術時間、術中出血量和術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間、血清Na+濃度下降值、術后血紅蛋白(Hb)下降量。

1.3.2 PV及前列腺功能 術前及術后1、6個月,檢測患者PV、最大尿流率(Qmax)、RUV及前列腺癥狀評分(IPSS)、國際勃起功能問卷-5(IIEF-5)。

1.3.3 并發(fā)癥 出血、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

術后,HoLEP組膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均比TURP組短(P<0.05);術中出血量、術后Hb下降量均低于TURP組(P<0.05)。兩組手術時間、血清Na+濃度下降值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術一般情況比較

2.2 兩組患者PV及前列腺功能比較

術后6個月,HoLEP組和TURP組PV均較術前減小(P<0.05),且HoLEP組小于TURP組(P<0.05)。術前,兩組Qmax、RUV、IPSS及IIEF-5評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1、6個月,兩組Qmax、RUV、IPSS及IIEF-5評分均降低(P<0.05),且HoLEP組RUV、IPSS評分均低于TURP組(P<0.05),Qmax評分高于TURP組(P<0.05)。兩組IIEF-5評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者PV及前列腺功能比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

HoLEP組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%,低于TURP組的38.00%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

TURP是目前治療BPH的標準術式,臨床應用廣泛。但因其電能量封閉血管能力較弱,存在出血、TUR-S等問題,且大體積BPH患者的手術風險通常更大[7],因此,如何安全有效的改善大體積BPH患者下尿路癥狀是臨床醫(yī)師面臨的一項挑戰(zhàn)。

HoLEP是BPH治療的一種新方法[8]。該術式使用的鈥激光屬于脈沖激光,其波長(2 140 nm)處于水吸收波長范圍內,極易被組織中的水所吸收,在臨床應用時具有多種優(yōu)勢[9-11]:(1)鈥激光產生的能量可將組織中的水汽化,產生爆破效應,在分離前列腺包膜和腺體組織的同時,也可切除二者之間的黏連纖維素,組織分離的更快,切除的組織更多,創(chuàng)面也更為平整,有利于止血;(2)鈥激光的組織穿透深度僅為0.38 mm,且大部分能量均被水吸收,對周圍組織產生的損傷更小;(3)鈥激光的脈沖時間遠不及組織熱傳導時間,因此幾乎不對周圍組織產生熱損傷。本研究發(fā)現(xiàn),HoLEP組有著更短的術后膀胱沖洗、留置尿管時間、住院時間,提示HoLEP治療大體積BPH時產生的損傷較TURP更小,更有利于患者術后康復。這可能得益于HoLEP可有效解決TURP治療的弊端,TURP在實施切除操作時可能需要對同一區(qū)域的組織予以多次切割,血管可能因多次切割而導致出血風險增加,并且出血增加也會降低術野清晰度,影響手術進展[12],而HoLEP的切割效率、止血效果均得到了一定強化[13];另外,PV較大意味著TURP需要進行更多次的切割和止血,而對HoLEP而言,因分離包膜和腺體更為徹底,術野下的血管走向更加清晰,止血點明確,加之鈥激光產生的能量可被Hb吸收,使其碳化而增強凝止血效果,故操作步驟增加相對更少。

有研究[14]發(fā)現(xiàn),經尿道將前列腺的增生腺體徹底切除較為困難,尤其大體積BPH,殘余的腺體組織可在術后繼續(xù)增生,再次引發(fā)下尿路癥狀,5年內的再次手術率較高。本研究對患者進行了為期6個月的隨訪,結果發(fā)現(xiàn),HoLEP組術后1、6個月,PV均小于TURP組,且HoLEP組術后Qmax更高,RUV及IPSS評分均更低,表明HoLEP切除腺體組織較TURP更加徹底,更有利于患者臨床癥狀改善、前列腺功能的恢復,與Fayad等[12]研究基本一致。這可能是因為HoLEP是沿前列腺包膜切割,可切除的前列腺組織更多,且對周圍組織產生的損傷小,可使尿道更快、更好的恢復通暢,進而改善尿路癥狀[15];鈥激光所釋放的熱電離能夠產生等離子體,其膨脹破潰時形成的沖擊波,能夠對結石造成粉碎作用,而TURP卻無法直接處理結石。因此,HoLEP對合并膀胱結石的患者獨具優(yōu)勢[16]。

術后并發(fā)癥不僅會延緩康復進展,還會增加患者心理壓力,因此,盡可能降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險十分必要。本研究中,HoLEP組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組,提示HoLEP可能在降低大體積BPH患者術后并發(fā)癥上具有明顯優(yōu)勢,尤其是在降低出血、尿路感染等方面。這可能是因為:TURP是利用電凝系統(tǒng)促使創(chuàng)面形成焦痂而發(fā)揮凝止血目的,但焦痂穩(wěn)定性差,當發(fā)生脫落后,會再次造成創(chuàng)面出血,使得術后遲發(fā)性出血風險增高;且TURP的能量范圍大,對周圍組織產生的損傷也較HoLEP更大,容易損傷尿道括約肌、前列腺前部的血管及神經束等,因而TURP產生的術后并發(fā)癥高于HoLEP[17]。但也有研究[18]發(fā)現(xiàn),HoLEP與TURP在BPH患者術后并發(fā)癥上比較無明顯差異。這可能是因為本研究選取的是大體積BPH患者為研究對象,HoLEP創(chuàng)傷小、止血效果好、切割效率高的優(yōu)勢相較于普通患者更加突出。

綜上,HoLEP與TURP治療大體積BPH均是安全、有效的,其中,HoLEP的術中出血量更少、術后恢復更快,患者的前列腺功能改善更明顯,且術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。