任權(quán) 趙輝 吳振中 吳晶晶 王英 馮軍偉 胡紅耀

急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),在致死性心血管疾病中僅次于冠心病和卒中[1]。急性肺栓塞引起肺動脈壓升高,壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭,是肺栓塞死亡主要原因[2]。目前國內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)對急性肺栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,對中高?；颊呓ㄗh盡早恢復(fù)肺動脈血流,降低致死率[1-3]。我國對中高危肺栓塞的治療仍以抗凝和靜脈溶栓為主,早期救治效率低下,治療手段單一[4]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和廣泛開展,經(jīng)皮導(dǎo)管介入技術(shù)(溶栓術(shù)、碎栓術(shù)、抽吸術(shù)、祛栓術(shù))也逐步應(yīng)用于肺栓塞的治療,但目前國內(nèi)開展經(jīng)皮導(dǎo)管技術(shù)治療急性肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)較少。本研究觀察經(jīng)皮肺動脈置管溶栓術(shù)治療急性中高危肺栓塞的療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018年7月～2022年2月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射介入科接受經(jīng)皮肺動脈置管溶栓術(shù)治療的急性中高危肺栓塞患者16例。男11例,女5例,年齡21～67歲,平均(45.6±11.6)歲,發(fā)病時間2h～14d。入選患者經(jīng)臨床表現(xiàn)及檢查檢驗(yàn)明確診斷為急性中高危肺栓塞。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、暈厥、咳嗽、心悸。所有患者完善凝血六項(xiàng)、動脈血?dú)夥治?、超敏肌鈣蛋白I(ultra-TNI)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、心電圖、超聲心動圖、下肢靜脈彩色多普勒超聲、CT肺動脈造影(CTPA)等輔助檢查?；颊呷朐汉蠼o予臥床休息、吸氧、低分子肝素皮下注射、監(jiān)測生命體征等治療。本研究通過武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審批[2021L-Q026(C01)],并與患者或其家屬簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CTPA明確肺栓塞。(2)患者同時存在右室功能不全的影像學(xué)證據(jù)和心肌生物學(xué)標(biāo)志物升高。(3)發(fā)病不超過2周。(4)既往無嚴(yán)重心肺疾病病史。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有溶栓禁忌證。(2)發(fā)病超過2周。(3)不能臥床配合者。(4)對比劑過敏。

二、治療方法

1 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前下肢靜脈彩超評估,選取健側(cè)股靜脈入路,應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈,留置套管,手推造影劑明確穿刺側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈無異常后置入6F導(dǎo)管鞘,經(jīng)鞘管按100IU/kg行肝素化處理,用5F豬尾導(dǎo)管造影了解下腔靜脈形態(tài)、直徑并明確雙側(cè)腎靜脈開口,若術(shù)前下肢靜脈彩超證實(shí)合并下肢深靜脈血栓形成,則在腎靜脈開口下方0.5～1.0cm置入可回收下腔靜脈濾器,以降低血栓脫落加重肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn),隨后交換6F長鞘,將長鞘送至腎靜脈上方約2.0cm處,再將5F豬尾導(dǎo)管通過長鞘送至左右肺動脈主干造影,明確肺栓塞程度和范圍并測量肺動脈壓力,將豬尾導(dǎo)管置于主要病變側(cè)的肺動脈主干并注入20萬U尿激酶,隨后用肝素鹽水封管并將長鞘及豬尾導(dǎo)管妥善固定。

2 抗凝、溶栓方法

術(shù)后豬尾導(dǎo)管連接微量泵,持續(xù)灌注尿激酶溶栓,每8小時監(jiān)測血常規(guī)、凝血六項(xiàng),根據(jù)血漿纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)值調(diào)節(jié)尿激酶泵入速度和劑量,每日最大用量不超過80萬U,當(dāng)FIB低于1.5g/L減少尿激酶用量,當(dāng)FIB低于1.0g/L則停止溶栓治療。D-二聚體(D-Dimer)指標(biāo)變化先高后低,當(dāng)監(jiān)測D-Dimer不再明顯升高時也停止溶栓治療,置管溶栓時間不超過5天。患者入院確診后立即啟動抗凝治療,低分子肝素納注射液4100U皮下注射,每12小時一次,出院前橋接華法林(與低分子肝素納重疊4～5d,調(diào)整華法林劑量使INR維持在2.0～3.0之間)或直接口服利伐沙班片(15mg,每天2次,3周;繼以20mg,每天1次),囑患者規(guī)范抗凝至少6個月,置入下腔靜脈濾器的患者于術(shù)后兩周內(nèi)回收下腔靜脈濾器。

三、療效及安全性評價

記錄患者術(shù)前及術(shù)后呼吸頻率(RR)、心率(HR)、氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、D-二聚體(D-Dimer)、NT-proBNP、ultra-TNI,觀察手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中不良反應(yīng)及臨床癥狀改善情況,并在術(shù)后復(fù)查CTPA,了解肺栓塞面積變化及肺血流恢復(fù)情況。療效評價指標(biāo)[5]為:患者臨床癥狀改善、血氧水平上升,影像表現(xiàn)栓塞面積縮小、肺血流灌注增加。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

16例患者均完成經(jīng)皮肺動脈置管溶栓術(shù),其中9例(56.3%)合并下肢深靜脈血栓形成行下腔靜脈濾器置入術(shù),手術(shù)成功率100%。16例患者平均溶栓時間為 (3.91±0.83)天,平均尿激用量(200.91±50.09)萬U,16例患者經(jīng)置管溶栓術(shù)治療后復(fù)查CTPA:11例(68.8%)患者栓塞動脈完全開通,5例(31.2%)患者栓塞動脈部分再通,栓塞面積明顯縮小,肺血流灌注增加(圖1～3)。16例患者臨床癥狀(呼吸困難、胸悶、心悸等)較術(shù)前均得到明顯改善,血氧飽和度及氧分壓逐步恢復(fù)并與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)前和術(shù)后觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果(如表1)。

在溶栓治療過程中,1例患者出現(xiàn)肉眼血尿,減少尿激酶用量后血尿消失;所有患者未出現(xiàn)心律失常、腦出血、消化道出血、腎功能不全等并發(fā)癥,無死亡病例。

圖1～3 46歲女性患者,因呼吸困難伴胸痛4小時入院 圖1 入院胸痛三聯(lián)示雙側(cè)肺動脈主干栓塞 圖2 5F豬尾導(dǎo)管置于肺動脈主干行溶栓治療 圖3 術(shù)后復(fù)查CTPA示雙側(cè)肺動脈完全再通

表1 治療前后相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

所有患者術(shù)后規(guī)律抗凝治療,并于2周內(nèi)取出下腔靜脈濾器。術(shù)后3、6個月隨訪均未再次出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適,其中3例患者6個月后復(fù)查肺動脈CTA殘留少量血栓,給予延長抗凝時間3～6個月。

討 論

急性肺栓塞是臨床上高致死率、高誤診率的常見病,也是住院患者常見并發(fā)癥[6]。急性肺栓塞起病隱匿且缺乏特異性臨床表現(xiàn),極易被忽視,部分病人得不到及時有效的救治,大大提高了致死率和慢性血栓性肺動脈高壓發(fā)生率,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此,早期診斷急性肺栓塞,及時有效的治療,盡快恢復(fù)肺動脈血流,降低右室負(fù)荷,減少急性肺栓塞患者死亡率及改善預(yù)后意義重大。目前肺血流再灌注治療選擇有:靜脈溶栓、外科切開取栓、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。傳統(tǒng)靜脈溶栓局部藥物濃度低、起效時間長且出血風(fēng)險(xiǎn)高[7],有研究[8]顯示中高危型肺栓塞患者行靜脈溶栓增加了大出血和卒中的風(fēng)險(xiǎn),而外科手術(shù)取栓創(chuàng)傷大且技術(shù)要求高,無法大范圍開展。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療是通過腔內(nèi)技術(shù)開通阻塞血管,增加肺血流量,降低右室負(fù)荷,風(fēng)險(xiǎn)相對較小[9-10]。

目前,對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性中高危肺栓塞患者,國內(nèi)外指南均推薦密切監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)改變,及時啟動補(bǔ)救性再灌注治療[1-2,11]。而在實(shí)際診療過程中,急性中高危肺栓塞患者一旦病情加重,出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,病情惡化迅速,需要立刻聯(lián)系麻醉科、心外科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室行高級別呼吸循環(huán)支持治療(如ECMO和右心室輔助裝置)以維持病人生命體征,再行補(bǔ)救性灌注治療,大大增加救治難度和成本。相比靜脈溶栓和外科取栓,經(jīng)皮肺動脈置管溶栓術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢:(1)增加局部溶栓藥物濃度,減少全身劑量,溶栓效率高,出血風(fēng)險(xiǎn)小。(2)手術(shù)創(chuàng)傷小,技術(shù)簡單,易于被接受和實(shí)施。(3)建立股靜脈-中心靜脈通道,病情加重時可利用此通道及時治療。本研究納入患者均是急性中高危型肺栓塞,雖無休克低血壓表現(xiàn),但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已提示出現(xiàn)右室功能不全,部分患者合并下肢深靜脈血栓形成,病情有隨時加重可能,評估患者風(fēng)險(xiǎn)后行經(jīng)皮肺動脈置管溶栓術(shù),治療期間均未發(fā)生高危型肺栓塞和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,且治療后患者肺血流灌注及右室功能得到及時改善,臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)均明顯改善。

經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)治療急性肺栓塞并發(fā)癥主要包括遠(yuǎn)端栓塞、肺動脈穿孔、肺出血、心包填塞、心律失常、溶血、腎功能不全及穿刺相關(guān)并發(fā)癥,其中溶栓最常見并發(fā)癥為出血,包括致命性的腦出血[12]。本研究中采用單獨(dú)置管溶栓術(shù),未聯(lián)合球囊碎栓術(shù)及機(jī)械祛栓術(shù),減少了介入操作對心肺的刺激而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥;1例患者溶栓過程中出現(xiàn)肉眼血尿,減少尿激酶用量后血尿消失;所有患者未出現(xiàn)腦出血、消化道出血、腎功能不全等并發(fā)癥,無病情加重死亡患者,治療過程安全。

綜上所述,對無溶栓禁忌的急性中高危肺栓塞患者,采取經(jīng)皮肺動脈置管溶栓術(shù)可以顯著緩解患者臨床癥狀,恢復(fù)肺血流灌注,降低肺動脈壓力,從而減少死亡率和改善預(yù)后。經(jīng)皮肺動脈置管溶栓術(shù)操作簡單,風(fēng)險(xiǎn)小,易于推廣應(yīng)用。本研究為回顧性分析,樣本量少,未與靜脈溶栓及外科取栓行隨機(jī)對照分析,存在一定局限性。