寧玉玉 施熠煒

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為特征的一類疾病[1],是目前世界范圍內(nèi)第三大致死性心血管疾病,其臨床表現(xiàn)隱匿,容易誤診漏診[2]。APE患者血流動(dòng)力學(xué)損害不僅影響心肺循環(huán),其心輸出量減少、低氧血癥和中心靜脈壓升高也間接影響對(duì)微循環(huán)更敏感的腎臟器官[3-4]。目前研究發(fā)現(xiàn),腎功能損害導(dǎo)致不良心肺血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,為臨床醫(yī)生和慢性血管疾病患者敲響警鐘[5]。據(jù)報(bào)道,腎功能不全是APE患者常見的共病(近三分之一),嚴(yán)重腎功能不全和急性腎損傷對(duì)APE患者的早期不良預(yù)后有顯著影響[6]。基于此,本研究擬尋求可預(yù)測(cè)APE預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的腎功能生化指標(biāo),以期為指導(dǎo)臨床提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2021年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)或肺通氣-灌注(V/Q)顯像首次確診的228例APE患者的臨床資料,其中男性116例,女性112例,從確診當(dāng)日起隨訪3個(gè)月,3個(gè)月隨訪期間出現(xiàn)下列情況之一判定為預(yù)后不良:隨訪期間死亡、需要應(yīng)用血管活性藥物、需要心肺復(fù)蘇搶救、需要機(jī)械通氣、發(fā)生致命性大出血事件、血栓復(fù)發(fā),根據(jù)患者3個(gè)月的預(yù)后分為預(yù)后良好組(n=145例)和預(yù)后不良組(n=83例)。預(yù)后良好組中,男性48.3%(70例),女性51.7%(75例),平均年齡 (65.88±8.13)歲;預(yù)后不良組中,男性55.4%(46例),女性44.6%(37例),平均年齡 (67.10±10.16)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.KYLL-2023-090)。

二、選擇標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 符合2018年版中國(guó)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)或肺通氣-灌注(V/Q)顯像確診為APE[1]。② 入院時(shí)均為首次發(fā)病,有完善的臨床病歷資料,對(duì)納入對(duì)象的一般資料及腎功能指標(biāo)均記錄齊全。③ 初診后于我院隨訪3月,期間患者均行標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案。④患者及其家屬知情同意。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 既往慢性肺栓塞及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者,既往因下肢深靜脈血栓等血栓事件有抗凝治療史。② 合并嚴(yán)重肝腎等重要臟器病變。③ 臨床資料不完整或相關(guān)腎功能指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果缺失。④ 聯(lián)系方式丟失或失訪。

三、研究方法

1 血樣采集

收集急性肺栓塞(acute pulmonaryembolism,APE)患者入院時(shí)的腎功能生化指標(biāo)(入組患者均于住院后24小時(shí)內(nèi)采集血樣,然后送檢驗(yàn)科檢測(cè)):肌酐清除率(CrCl)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、胱抑素C(CysC)、血清鈉離子(Na2+)水平、血清鈣離子(Ca2+)水平,每位患者均隨訪3個(gè)月,并統(tǒng)計(jì)隨訪期間預(yù)后情況。

2 觀察指標(biāo)

① 對(duì)比預(yù)后不良組和預(yù)后良好組各項(xiàng)腎功能生化指標(biāo)水平。② 分析各項(xiàng)腎功能生化指標(biāo)水平對(duì)APE預(yù)后的影響因素及預(yù)測(cè)價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料比較

兩組患者入院時(shí)的基線資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)、脈搏、收縮壓、合并癥構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(見表1)。

二、兩組患者腎功能指標(biāo)比較

預(yù)后不良組患者入院時(shí)BUN、UA、CysC均高于預(yù)后良好組(P均<0.05),CrCl、血清鈣離子、血清鈉離子均低于預(yù)后良好組(P均<0.05)(見表2)。

三、腎功能指標(biāo)對(duì)不同預(yù)后不良表現(xiàn)的多元Logistic回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示CrCl、BUN、UA、CysC、血清鈉離子、血清鈣離子與APE不同預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。將上述6項(xiàng)腎功能指標(biāo)作為自變量,將APE患者預(yù)后情況(A組:隨訪期間死亡;B組:需要應(yīng)用血管活性藥物、需要心肺復(fù)蘇搶救、需要機(jī)械通氣、發(fā)生致命性大出血事件;C組:血栓復(fù)發(fā);D組:治愈。)作為因變量進(jìn)行無序多元Logistic回歸分析(LR向前),以D組為參照組進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示:相較于D組患者,在A組患者中,CrCl、UA、血清鈉離子均是APE患者預(yù)后不良的影響因素(P<0.05);在B組患者中,CrCl、UA、血清鈉離子是APE患者預(yù)后不良的影響因素(P<0.05);在C組患者中,CrCl、UA、CysC、血清鈉離子是APE患者預(yù)后不良的影響因素(P<0.05)(見表3)。

表1 2組患者相關(guān)基線資料比較

表2 2組患者腎功能指標(biāo)比較

四、影響APE患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

將APE患者預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良,0=預(yù)后良好),同時(shí)納入CrCl、BUN、UA、血清鈉離子和血清鈣離子等建立二元Logistic回歸模型,結(jié)果顯示CrCl、BUN、UA、血清鈣離子等均是APE患者的預(yù)后影響因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(見表4)。

表3 腎功能指標(biāo)對(duì)不同預(yù)后不良表現(xiàn)的多元Logistic回歸分析

表4 腎功能指標(biāo)對(duì)APE患者預(yù)后影響的Logistic多元回歸模型分析

五、CrCl、BUN、UA、血清鈣離子指標(biāo)對(duì)APE患者預(yù)后斷價(jià)值

CrCl、BUN、UA、血清鈣離子聯(lián)合檢測(cè)對(duì)APE患者預(yù)后的診斷效能明顯優(yōu)于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)(見表5,圖1)。

表5 CrCl、BUN、UA、血清鈣離子指標(biāo)對(duì)APE患者預(yù)后診斷價(jià)值

圖1 尿素氮、尿酸、肌酐清除率、血清鈣離子單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后診斷價(jià)值受試者工作特征曲線

討 論

APE是呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,病死率高,部分患者首發(fā)癥狀為直接猝死[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,腎功能不全是APE的常見并發(fā)癥,且腎功能不全患者APE的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群,導(dǎo)致預(yù)后差,給病人的生存質(zhì)量造成極大的負(fù)面影響[7]。因此對(duì)APE合并腎功能不全的患者需要盡早診斷并給予有效治療,以提高患者生存率,臨床上有待于尋找可靠的、有最佳預(yù)后評(píng)估效應(yīng)的腎功能生化指標(biāo),以降低APE患者預(yù)后不良事件的發(fā)生率。

此外,本研究中ROC曲線分析顯示,血清CrCl、BUN、UA、血清鈣離子預(yù)測(cè)APE患者短期預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為74.370mL/min、5.135mmol/L、 325.500umol/L、2.105mmol/L,且四者聯(lián)合預(yù)測(cè)APE患者短期預(yù)后不良的AUC為0.970,高于血清CrCl、BUN、UA、鈣離子單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC,提示血清CrCl、BUN、UA、鈣離子聯(lián)合預(yù)測(cè)APE患者短期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能較高,可作為預(yù)測(cè)短期預(yù)后不良的重要指標(biāo)。故APE患者合并腎功能生化指標(biāo)異常時(shí)需引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視,早診早治。

綜上所述,APE患者短期預(yù)后不良與血清CrCl、BUN、UA及鈣離子水平有關(guān),未來可考慮檢測(cè)以上腎功能生化指標(biāo)以降低短期預(yù)后不良的發(fā)生率。本研究為回顧性、單中心研究,統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有誤差,且大多數(shù)患者均行CTPA,靜脈注射造影劑似乎對(duì)腎功能也有一定影響,故有待進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。