鐘晨陽(yáng) 陳成

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,胸腔積液是CAP患者的常見臨床并發(fā)癥之一,20%～40%的肺炎住院患者中,會(huì)并發(fā)肺炎旁胸腔積液[1]。然而,雖然肺炎的治療取得了進(jìn)展,但有肺炎旁胸腔積液的患者的死亡率要明顯高于無(wú)積液的患者[2]。此外,肺炎旁胸腔積液和膿胸的發(fā)病率和死亡率都在繼續(xù)上升[3-4]。

本研究通過回顧臨床資料分析CAP合并肺炎旁胸腔積液患者的臨床特征及造成肺炎旁胸腔積液的獨(dú)立影響因素,以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

資料與方法

一、研究設(shè)計(jì)

選擇因“社區(qū)獲得性肺炎”于2018年1月1日至 2022年3月31日期間入住蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的患者,根據(jù)是否合并胸腔積液將患者分為胸腔積液組(簡(jiǎn)稱CAP-PE組)和非胸腔積液組(簡(jiǎn)稱CAP組)。本研究是一項(xiàng)回顧性、非干預(yù)性研究。通過了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[編號(hào):(2022)倫研批第399號(hào)]。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn):①肺結(jié)核、肺部腫瘤、其他臟器惡性腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等[5]。②免疫抑制狀態(tài)[6],包括HIV感染、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體器官移植、骨髓移植、中性粒細(xì)胞減少癥和接受過免疫抑制治療。③慢性阻塞性肺疾病。④胸水為漏出液。

三、數(shù)據(jù)收集

1 人口學(xué)資料 收集患者的一般資料,如年齡、性別、吸煙/飲酒史,基礎(chǔ)疾病情況。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查 如血常規(guī)、生化、血凝結(jié)果、CRP、降鈣素原等。

3 疾病嚴(yán)重程度 采用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者入院病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。

4 影像學(xué)資料 入院前后胸部CT,分析胸腔積液的位置及典型影像學(xué)表現(xiàn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、人口學(xué)資料

本研究納入343例CAP患者,男性222例(64.7%),女性121例(35.3%)。其中,CAP-PE組176例(51.3%),CAP組167例(48.7%)。與CAP組相比,CAP-PE組年齡≥65歲居多,男性占比較高,基礎(chǔ)疾病發(fā)生率較高,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而吸煙、飲酒史比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 CAP組和CAP-PE組患者人口學(xué)資料比較[n(%)]

二、感染生物標(biāo)志物

與CAP組相比,CAP-PE組患者在白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞(NE)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)等炎癥指標(biāo)偏高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而白蛋白(ALB)、外周血淋巴細(xì)胞(LY)計(jì)數(shù)偏低,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示CAP合并肺炎旁胸腔積液時(shí)感染性生物標(biāo)志物更為異常(見表2)。

三、凝血功能的分析

與CAP組相比,CAP-PE組患者在凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng),差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增高,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),抗凝血酶原III活性(AT-IIIA)下降,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),凝血酶時(shí)間(TT)縮短(P<0.05)。在血小板(PLT)比較上,兩組無(wú)顯著差異(P>0.05),提示CAP合并肺炎旁胸腔積液時(shí)纖溶系統(tǒng)激活更為明顯(見表2)。

表2 CAP組 和CAP-PE組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

四、病情嚴(yán)重程度評(píng)分

根據(jù)CURB-65評(píng)分,CAP-PE組入院時(shí)評(píng)分整體要高于CAP組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。CAP組≥2分有28例(16.8%),CAP-PE組≥2分有85例(48.3%),兩組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示CAP合并肺炎旁胸腔積液入院時(shí)病情更為嚴(yán)重(見表3)。

表3 CAP組和CAP-PE組CURB-65評(píng)分[n(%)/M(Q1,Q3)]

五、CAP合并肺炎旁胸腔積液的影像學(xué)特點(diǎn)

176例CAP-PE患者影像學(xué)資料分析發(fā)現(xiàn),單純左側(cè)胸腔積液35例(19.9%),單純右側(cè)胸腔積液35例(19.9%),雙側(cè)胸腔積液106例(60.2%),其中表現(xiàn)為包裹性積液51例(29.0%)。CAP-PE組典型影像學(xué)表現(xiàn)(見圖1)。

六、CAP合并肺炎旁胸腔積液多因素回歸分析

以是否合并肺炎旁胸腔積液為因變量,賦值1=是,0=否,變量賦值情況(見表4)。對(duì)患者臨床參數(shù)進(jìn)行二元Logistic回歸多因素分析,結(jié)果顯示,LY升高[OR=0.329,95%CI(0.117～0.925)]、ALB升高[OR=0.922,95%CI(0.867～0.980)]是CAP患者合并肺炎旁胸腔積液的獨(dú)立保護(hù)因素,而D-二聚體升高[OR=1.560,95%CI(1.132～2.149)]是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見圖2)。

圖1 CAP-PE組典型影像學(xué)表現(xiàn)單純性肺炎旁胸腔積液

表4 CAP合并肺炎旁胸腔積液多因素分析的變量賦值情況

七、相關(guān)生物標(biāo)志物對(duì)CAP發(fā)生肺炎旁胸腔積液的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 CAP合并肺炎旁胸腔積液的獨(dú)立影響因素森林圖(*表示P<0.05)

進(jìn)一步采用ROC曲線分析上述獨(dú)立因素指標(biāo)對(duì)于CAP-PE組患者發(fā)生肺炎旁胸腔積液的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示:LY、ALB、D-D、聯(lián)合預(yù)測(cè)因子等指標(biāo)均可用于預(yù)測(cè)患者肺炎旁胸腔積液產(chǎn)生。LY的cut off值為1.065×109/L,最大約登指數(shù)為0.271,其曲線下面積為0.670,敏感度為0.534,特異度為0.737;ALB的cut off值為34.75g/L,最大約登指數(shù)為0.395,其曲線下面積為0.755,敏感度為0.784,特異度為0.611;D-D的cut off值為0.925ug/mL,最大約登指數(shù)為0.434,其曲線下面積為0.789,敏感度為0.739,特異度為0.695。將其聯(lián)合用來(lái)預(yù)測(cè)CAP發(fā)生肺炎旁胸腔積液的預(yù)測(cè)效能最優(yōu),cut off值為-8.159,最大約登指數(shù)為0.531,其曲線下面積為0.815,敏感度為0.818,特異度為0.713(見圖3)。

討 論

肺炎旁胸腔積液是繼發(fā)于肺炎或肺膿腫的胸腔積液,據(jù)研究統(tǒng)計(jì),肺炎旁胸腔積液約占所有胸腔積液的三分之一[7]。肺炎旁胸腔積液的產(chǎn)生往往是CAP患者初治失敗的原因之一。CAP-PE組根據(jù)疾病進(jìn)展和病理生理又可分為三個(gè)階段,單純性肺炎旁胸腔積液、復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液和膿胸[6,8-9]。復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液或膿胸在胸部CT上的特征性表現(xiàn)之一為包裹性積液[10-11]。

對(duì)于CAP合并肺炎旁胸腔積液的患者,都應(yīng)使用抗生素治療。胸腔穿刺術(shù)也作為診斷及治療方法之一,胸腔穿刺術(shù)的目的是確定胸腔積液的性質(zhì)及提示一定的預(yù)后。在需要胸腔引流的肺炎旁胸腔積液患者中,約30%的患者為復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液或膿胸[6,12]。對(duì)于單純性肺炎旁滲出,推薦置入口徑小的胸管(<14F),相比口徑大的胸管,會(huì)減輕患者的痛苦[13]。如果口徑小的胸管不能完全清除積液,說(shuō)明胸腔積液很可能是包裹性。這些包裹性積液是由于胸膜炎癥引起的纖維蛋白粘連造成的,已有很多研究證實(shí)了鏈激酶、尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑(tPA)等纖溶劑在促進(jìn)包裹性積液引流方面的有效性[14-16]。如果內(nèi)科治療失敗,則要考慮手術(shù)治療,電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)比開胸手術(shù)侵入性要小很多。有一項(xiàng)小樣本隨機(jī)研究表明,VATS在高達(dá)91%的病例中可作為膿胸患者的最終治療[17],最近關(guān)于VATS的數(shù)據(jù)表明,VATS通常住院時(shí)間約為5至7天,與開胸手術(shù)相比,其周轉(zhuǎn)率更快,并發(fā)癥也更少[18-19]。

圖3 相關(guān)生物標(biāo)志物對(duì)CAP發(fā)生肺炎旁胸腔積液預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線圖

本次研究中,CAP-PE組入院時(shí)的外周血WBC、NE、CRP、PCT等感染性炎癥指標(biāo)較CAP組高。有研究顯示,血液中性粒細(xì)胞比例高提示存在全身炎癥反應(yīng),如嚴(yán)重?cái)⊙Y的患者[20]。Meganathan等人研究表明,血清CRP水平>20 mg/dL與膿胸的發(fā)生有關(guān)[21]。沒有降鈣素原閾值可以完全區(qū)分病毒性病原體和細(xì)菌性病原體,但降鈣素原水平越高,患細(xì)菌性病原體的幾率就越高[22]。淋巴細(xì)胞的百分比可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)。淋巴細(xì)胞減少與CAP患者進(jìn)入ICU的風(fēng)險(xiǎn)以及較高的30天死亡率獨(dú)立相關(guān),淋巴細(xì)胞減少癥的早期診斷有助于識(shí)別需要重癥監(jiān)護(hù)的CAP膿毒癥患者[23]。根據(jù)Chalmers等人研究結(jié)果表明,ALB小于30g/L被確定為隨后發(fā)生復(fù)雜性胸腔積液或膿胸的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[24]。D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊,主要反映纖維蛋白溶解功能。Chalmers等人研究,D-二聚體是一種預(yù)測(cè)預(yù)后的生物標(biāo)志物,具有識(shí)別30天死亡率或需要機(jī)械通氣或血管升壓藥維持的低風(fēng)險(xiǎn)患者的潛力[25]。Querol-Ribelles等人研究發(fā)現(xiàn),在D-二聚體水平較高的患者中,住院死亡率明顯更高[26]。

多因素分析顯示,影響肺炎旁胸腔積液形成的獨(dú)立保護(hù)因素為外周血淋巴細(xì)胞和白蛋白,獨(dú)立危險(xiǎn)因素為D-二聚體。ROC曲線分析結(jié)果顯示,當(dāng)使用單一因素預(yù)測(cè)CAP發(fā)生肺炎旁胸腔積液時(shí),D-二聚體具有最大曲線下面積,敏感度和特異度較高,將上述指標(biāo)聯(lián)合時(shí),可取得最大曲線下面積及最佳敏感度和特異度。當(dāng)然此研究具有一定的局限性,為回顧性研究,存在一定的選擇性偏倚;沒有對(duì)CAP-PE組進(jìn)行進(jìn)一步分類比較。