李逵 吳若霞 劉麗芳 熊家青

摘要：惡性腫瘤嚴重威脅人類的健康，骨髓抑制是惡性腫瘤治療中最常見毒副反應之一，嚴重影響患者的預后和生活質(zhì)量。中醫(yī)認為骨髓抑制的發(fā)生主要與氣血生化乏源有關，雖氣血化生的部位在髓，但根本在腎，因腎主骨生髓。從腎、髓的內(nèi)涵及與精、血之間的關系，提出腎是骨髓抑制的核心病位，精髓萎竭是其重要病機，因此從腎論治骨髓抑制是關鍵，補腎養(yǎng)精，填髓通絡為臨床治療骨髓抑制的重要治法。

關鍵詞：髓；精；血；骨髓抑制

中圖分類號：R683 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0101-03

惡性腫瘤是威脅人類健康的第一大殺手^［1］，放化療是提高惡性腫瘤患者生存和預后的關鍵治療，但放化療所引起的毒副作用也尤其是骨髓抑制^［2］嚴重影響到患者的生存和預后^［3］。目前粒細胞集落刺激因子（G-CSF）^［4］和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）^［5］是常用的治療，能在一定程度上緩解急性骨髓抑制，但也存在一定的副作用，比如骨痛等。因此安全有效的中醫(yī)藥在骨髓抑制的防治方面的作用越來越受到重視^［6-7］。

中醫(yī)雖沒有骨髓抑制的病名，根據(jù)放化療后的骨髓抑制出現(xiàn)的氣血兩虛^［8］癥狀，歸屬于“髓勞”“血勞”“虛勞”等范疇。其發(fā)病病位深，在精血（髓），臟腑損傷及腎。加之放化療之藥毒與癌毒直入機體，與正氣交爭，擾亂氣血，久則累及腎^［9］。因此中醫(yī)認為骨髓抑制的發(fā)病與腎的損傷密切相關，本文主要從腎論治來探討骨髓抑制的病因病機及治療。

1 腎是氣血化生的重要臟腑

中醫(yī)認為腎藏先天之精?！鹅`樞·本神》所謂之“生之來，謂之精”，《素問·六節(jié)藏象論》所謂之“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。說明腎中藏先天之精，而先天之精是血液化生所必須的。隋·巢元方《諸病源候論·虛勞諸候·虛勞精血出候》云：“腎藏精，精者，血之所成也”，明·朱棣《普濟方》曰：“精者，血之本也”，清·唐容川《血證論》強調(diào) “腎主藏精氣……水足則精血多，水虛則精血竭”。說明腎中精的充盈與否與氣血化生有關。

其次腎主骨生髓，《素問·陰陽應象大論》：“腎生骨髓”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰肮撬鑸怨?，氣血皆從?！薄端貑枴っ}要精微論》“髓者，骨之充。”《說文解字》 “髓，骨中脂也”，這與西醫(yī)學對骨髓的認知大體相似^［10］?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿?！闭f明腎和骨髓關系密切相關，腎精充足，髓則能滿，髓滿則氣血才能化生。從經(jīng)絡分布來看，腎和髓也關系密切。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……貫脊屬腎?！眱烧咄ㄟ^“貫脊”與脊髓相通^［11］。

現(xiàn)代醫(yī)學明確指出紅骨髓是造血干細胞的主要來源。而骨髓間充質(zhì)干細胞與造血干細胞主要來源于骨髓，干細胞可以看作是腎精在細胞層面的微觀體現(xiàn)^［12］。共同參與造血微環(huán)境的構建，維持造血功能^［13］。而只有腎精充足，則髓海豐盈，滋生血液功能旺盛^［14］。從生成來源和生物學功能來看，EPO 可能是腎精的物質(zhì)基礎之一。

由此可見，精、髓、血的化生都與腎密切相關，腎主骨生髓，腎藏精，精注于骨而生髓，精足則骨髓堅，氣血方能正常運行和化生。而氣血的化生又是充養(yǎng)精和髓的重要物質(zhì)基礎。

2 藥毒是骨髓抑制的發(fā)病之標

惡性腫瘤屬于中醫(yī)“積聚”“徵積”等的范疇，宋代楊士羸在《 仁齋直指方·卷二十二·發(fā)癌方論》 中將“癌”特征性地描述為：“癌者……毒根深藏，穿孔透里”。癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎上，受內(nèi)外多種因素誘導而生成。癌毒奪取機體精微以自養(yǎng)，致使腫瘤迅速生長，機體急速衰弱，出現(xiàn)臟腑虛衰，正氣虧虛。同時癌毒毒根深藏，因此治療時往往需要采用一些大毒藥物，或者刺激性大的藥物，方能搜毒外出。其中就包括手術以及放化療。

放化療本身屬于大寒大熱之邪，邪由經(jīng)脈直中，毒邪隨氣血灌溉全身孔竅及臟腑，并且從骨而入髓竅，使髓竅受損，加之藥毒猛烈，迫血妄行，不循常道，產(chǎn)生瘀血阻滯經(jīng)絡。另外藥毒直接損傷人體脈道之氣血，熏灼氣血，使脈中氣血虧虛，加之生化乏源，使之無力抗邪；藥毒隨氣血流經(jīng)五臟六腑，臟腑功能失調(diào)，藥毒侵搗腎竅，使腎中精虧，則髓無所充，血無所化，血虛更甚，久病必虛，久病必瘀?！疤摗?、“瘀”、“毒”三種互相膠結^［15］，最終五臟氣血陰陽俱損。由此可見，正虛是發(fā)病之本，藥毒是骨髓抑制的發(fā)病之標，瘀血是重要的病理環(huán)節(jié)^{［16，17］}，“虛、瘀、毒”是化療后患者虛損、氣血陰陽臟腑俱虧的根本原因^［18］。

3 精髓萎竭是骨髓抑制的基本病機

“毒瘀并存”是化療骨髓毒性反應的關鍵原因^{［16，19］}。化療后往往導致患者 出現(xiàn)“精髓萎竭^［20］”的關鍵病機?；熤竞桶┒灸z結難化，凝滯于骨髓，導致毒瘀骨髓，毒瘀日久，導致髓竅失于氣血濡養(yǎng)而閉塞不通，同時又使新血不得化生而加重骨髓抑制。形成髓虛、髓瘀、髓毒并存的狀態(tài)^［21］。這也是骨髓抑制后期即使骨髓呈現(xiàn)增殖狀態(tài)，外周血象依舊持續(xù)下降的可能原因^［22］。

從經(jīng)絡的角度來看，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“經(jīng)主氣，絡主血”。中醫(yī)也有“久病入絡”之說。而與化生氣血密切相關之髓絡，更具有易瘀、易滯、易虛的特點，即經(jīng)中氣易滯，絡中血易瘀。毒邪傷精，精不生髓，加之毒聚于骨髓，損傷骨髓使髓中氣血空虛，髓絡受損，髓竅閉阻，開闔失司從而導致腎精髓萎是骨髓抑制發(fā)生的重要病機。

4 從腎論治是骨髓抑制的關鍵

補腎法一直是治療各種癌癥的重要法則^［23］。也是治療骨髓抑制的常用方法^［24-25］。中醫(yī)認為，“腎藏精，主骨生髓”，而血主要由營氣與津液組成，其生成依賴于腎藏精，精生髓，髓居骨中化生血液。有人發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)家認為其發(fā)病與腎密切相關^［26］。有醫(yī)家運用補腎益髓生血顆粒治療各種造血系統(tǒng)的疾病療效顯著^［27］。孟河名醫(yī)朱建華也提出“益腎壯督、養(yǎng)髓填精法”治療骨髓抑制，并且療效顯著^［28］。

從李中梓《病機沙篆》中“血之源頭在乎腎”的理論啟發(fā)下，本課題組認為，治療血證我們應該從腎入手，腎為先天之本，腎藏精生髓，精化血，髓生血?！秱摼V目·熱入血室》“肝藏血，腎生血，心主血，脾統(tǒng)血，而其源則匯于沖，沖起腎下，與腎貼近，血之由沖而出者，即如由腎而生，故曰腎生血”，可以得知沖主血海，但是沖脈的源頭在腎，因此提出腎為生血之根。而一系列原因引起的血液代謝失常的問題，理論上與腎中精髓萎竭是密切相關的。因此我們提出應該從腎論治骨髓抑制，補腎養(yǎng)精，填髓通絡為臨床治療骨髓抑制的重要治法。

5 小結

骨髓抑制惡性腫瘤化療后最常見的副作用，發(fā)生率高^［3］。中醫(yī)中藥治療骨髓抑制療效確切^［7］。本文從中醫(yī)理論角度闡述了腎與髓、精、血三者之間的關系。而骨髓抑制的發(fā)生其關鍵部位在腎，病因責之于癌毒、藥毒，導致的毒瘀髓竅，腎精匱乏，重要病機在“精虧髓損—毒瘀骨髓—精髓萎竭，髓竅閉阻”的層層遞進關系，因此治療方面也在于充養(yǎng)骨髓，補腎填精，開竅通髓。一方面提高患者的生存率，一方面能明顯改善患者的生活質(zhì)量，為中醫(yī)藥在惡性腫瘤化療后骨髓抑制的應用提供新思路和選擇。

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（收稿日期：2022-07-05）