謝宏霞 范雪靜 胡曉潔 王興臣

摘要：腦小血管病認知障礙是血管性癡呆中最常見的一種類型，高濃度的的同型半胱氨酸是認知功能出現(xiàn)障礙的獨立危險因素。西醫(yī)多采用膽堿酯酶抑制劑聯(lián)合甲鈷胺片的基礎上補充維生素B及葉酸的方式對腦小血管病認知障礙伴高同型半胱氨酸血癥進行醫(yī)治，但療效有限，且有一定的毒副作用。基于國醫(yī)大師王新陸教授團隊提出的血濁理論將其病因病機歸于血濁所致的氣血失調(diào)、腦神失養(yǎng)，為腦小血管病認知障礙伴高同型半胱氨酸血癥的中醫(yī)防治提供新思路，進一步充實血濁理論的臨床治療內(nèi)容。

關鍵詞：血濁；同型半胱氨酸；腦小血管?。徽J知功能障礙

中圖分類號：R743 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0013-04

Discussion on the Early Treatment of Cerebral Small Vascular Disease with Cognitive Dysfunction Associated with Hyperhomocysteinemia Based on the Theory of Blood Turbidity

XIE Hong-xi¹， FAN Xue-jing¹， HU Xiao-jie²， WANG Xing-chen²

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250013， China;

2. The Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250001， China）

【Abstract】The cognitive dysfunction of cerebral small vascular disease is the most common type of vascular dementia. High concentration of homocysteine is an independent risk factor for the occurrence of cognitive dysfunction. Western medicine usually uses cholinesterase inhibitor combined with mecobalamine tablets to supplement vitamin B and folic acid on the basis of the treatment of the cognitive dysfunction of cerebral small vascular disease with hyperhomocysteinemia， but the curative effect is limited and has certain toxic side effects. Based on the blood turbidity theory proposed by Professor Wang Xinlu， a Chinese medical master， the etiology and pathogenesis of the disease are attributed to disorder of qi and blood and brain malnutrition caused by blood turbidity， which provides a new idea for TCM prevention and treatment of the cognitive dysfunction of cerebral small vascular disease accompanied by hyperhomocysteinemia and further enriches the clinical treatment content of blood turbidity theory.

【Key words】Blood Turbidity; Homocysteine; Cerebral Small Vascular Disease; Cognitive Dysfunction

腦小血管病認知功能障礙（CSVCI）是血管性癡呆中最常見的一種類型，主要影響患者的記憶力、注意力、執(zhí)行力、語言及視空間認知域等^［1］，病變部位主要為顱內(nèi)小微動靜脈、毛細血管等^［2］。該病發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，預后較差，老年人群發(fā)病率較高^［3］。高同型半胱氨酸血癥（Hhcy）通常指血液中的同型半胱氨酸（Hcy）>15umol/L^［4］，在我國，高同型半胱氨酸血癥的發(fā)病率是27.5%，遠高于5%～7%的全球的發(fā)病率^［5］。CSVCI的發(fā)病與血管內(nèi)皮損傷、氧化應激、血流動力學的改變、血腦屏障破壞、炎癥反應、年齡、血管等危險因素關系密切^［6］。眾多實驗及臨床研究表明^［7-11］，高水平的Hcy可以直接或間接的損害血管和神經(jīng)，是認知功能出現(xiàn)障礙的獨立危險因素。高濃度的Hcy會使血液中的NO濃度降低^［12］，抑制血小板凝聚和黏附因子的表達^［13］，加快腦組織的神經(jīng)退行性改變^［14-15］以及腦內(nèi)小動脈硬化，從而導致腦白質(zhì)缺血病變，影響患者的認知功能^［16］。此外，高濃度的Hcy還可導致海馬神經(jīng)元對β-淀粉樣蛋白的敏感度升高，間接產(chǎn)生神經(jīng)細胞毒性^［16］，加速海馬神經(jīng)元的凋亡，從而影響認知功能^［17］。

西醫(yī)方面，CSVCI多參照血管性癡呆進行診療，采用膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）等藥物改善認知功能^［1］。Hhcy的西醫(yī)治療主要通過補充葉酸和維生素B促進代謝，減少血清中同型半胱氨酸的含量^［5］。但長期應用上述藥物效果有限，且其毒副作用不容小覷。隨著我國老齡化社會的進入，CSVCI伴Hhcy患者不斷增加，患者的生活質(zhì)量受到影響，故從祖國醫(yī)學角度探索新的診療方案對其進行早期治療迫在眉睫。

血濁是國醫(yī)大師王新陸在《腦血辨證》中提出的理論，是指血液在內(nèi)外因素的共同影響下，失去其正常的生理狀態(tài)或循行規(guī)律，導致臟腑氣機紊亂的病理現(xiàn)象^［18］。血液狀態(tài)的改變和由此所致的血液循行異常均可稱為血濁。前期研究證實基于血濁理論形成的化濁行血湯可在多個方面對腦血管病進行防治^［19］，但對腦小血管病認知障礙伴高同型半胱氨酸血癥的防治罕有報道，本文基于王新陸教授的血濁理論探討CSVCI伴Hhcy的中醫(yī)藥治療。

1 病因病機

CSVCI與Hhcy均為現(xiàn)代醫(yī)學名詞，中醫(yī)學并無對應的古籍記載。因Hhcy臨床上并無明顯癥狀，故根據(jù)CSVCI表現(xiàn)的注意力、記憶力、執(zhí)行能力及總體生活能力下降等將其歸于“癡呆”、“善忘”之范疇^［20］。

1.1 “血不養(yǎng)神”是CSVCI伴Hhcy發(fā)病的根本原因 《素問·八正神明論》提出“血氣者，人之神”，神的產(chǎn)生有賴血的濡養(yǎng)，血是神志活動的物質(zhì)基礎，血足則腦清神聰。《靈樞·天年》言“六十歲，……血氣懈惰”，老年人年邁久病，耗傷氣血，或脾胃虛衰，氣血生化乏源，導致氣血虛衰，神明失養(yǎng)，從而出現(xiàn)呆滯善忘?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》亦云“血并于下，……亂而善忘”，表明血液循行的紊亂也會影響血的濡養(yǎng)神明的功能，導致記憶力下降。血清則神明，血傷則神病，人的神志清明有賴于血液的充足及其清純狀態(tài)下的正常循行，血液生成的減少、血液狀態(tài)的改變及其循行紊亂均會導致血液的濡養(yǎng)功能出現(xiàn)異常，從而神失所養(yǎng)，出現(xiàn)認知功能的障礙^［21］。故血不養(yǎng)神，腦神失養(yǎng)是CSVCI伴Hhcy發(fā)病的根本原因。

1.2 “痰、瘀”是CSVCI伴Hhcy發(fā)病的直接因素 《石室秘錄》提到“痰勢最盛，呆氣最深”，一方面痰濁上擾，可直接蒙蔽清陽，發(fā)為呆病。另一方面，痰性黏膩，易阻滯氣機，使清陽不升，腦神失養(yǎng)；痰郁日久還可化火，擾動心神，使神志受損^［22］?！毒霸廊珪ぐd狂癡呆篇》中指出“凡心有瘀血亦令健忘”，提示血液停滯或血液運行不暢的瘀血狀態(tài)會導致腦脈不通，神失濡養(yǎng)，出現(xiàn)記憶力衰退。此外，瘀阻日久亦可化火，擾亂神明，影響認知^［23］。

汪峰等^［24］對272例腦小血管病認知功能障礙進行證型分布研究得出痰瘀是認知損害的重要病理因素。張伯禮院士^［24］指出瘀血阻滯使人體內(nèi)生濁毒，敗壞腦髓，從而影響認知功能。劉長英^［25］、畢兵等^［26］結(jié)合Hhcy患者的四診資料，分析得出痰濕質(zhì)與瘀血質(zhì)是Hhcy患者的常見體質(zhì)，并得出其證候要素為血瘀、痰濕的結(jié)論。故痰與瘀作為重要的病理因素，可直接導致CSVCI伴Hhcy的發(fā)病。

1.3 “血濁”是CSVCI伴Hhcy發(fā)病的促進因素

1.3.1 血濁與痰瘀互為因果 血液中各種物質(zhì)及代謝產(chǎn)物含量或狀態(tài)的異常，從而導致臟腑氣血紊亂的病理現(xiàn)象可以稱為血濁^［27］?！冻嗨椤吩啤叭粞獫釟鉁?，則凝聚而為痰”，血濁可致臟腑氣化功能失常，津液代謝出現(xiàn)障礙，化濁生痰，從而影響認知能力。虞摶在《醫(yī)學正論》中說到“津液黏稠，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，提示痰飲的沉積也可加重血濁的產(chǎn)生，進一步加重病情。吳君璇等^［28］認為血濁可作為瘀血的前期狀態(tài)，《醫(yī)經(jīng)原旨·藏象》言 “血濁不清而衛(wèi)氣澀滯也”，血濁阻滯氣機，氣滯血亦滯，產(chǎn)生瘀血，使其失去血液正常的濡養(yǎng)作用。另外瘀血產(chǎn)生后又會影響全身或局部血液的運行，加重血濁的程度。痰瘀與血濁互為因果，一方面血濁可促進痰瘀的生成，影響認知功能；另一方面痰瘀阻滯，血液循行異常，又釀生血濁，進一步促進病情發(fā)展。

1.3.2 血濁與CSVCI伴Hhcy發(fā)病關系密切 王新陸教授^［29］明確指出Hcy具有血濁的特征，闡明其與血濁致病機制、特點及類型相似，并認為“血濁污腦，腦神失聰則致善忘呆鈍”^［30］。王中琳教授^［31］認為血濁作為促進因素導致血管性癡呆的產(chǎn)生。現(xiàn)代人群常飲食作息失宜、情志不暢，加之現(xiàn)代社會環(huán)境污染嚴重，臟腑功能出現(xiàn)失調(diào)，血中濁邪內(nèi)生，促進痰瘀等病理因素產(chǎn)生的同時，又加重血濁的生成，導致并進一步加重腦神的失養(yǎng)，影響人體的精神、意識、思維、情志、感知、記憶等神志活動。

2 血濁理論的臨床應用

2.1 血濁理論在腦血管病中的應用 大量臨床、實驗研究中證實基于血濁理論形成的化濁行血湯能夠有效治療腦血管等疾病。杜欣^［32］發(fā)現(xiàn)與對照組相比，使用化濁行血湯治療的高脂血癥患者的血脂濃度明顯降低，炎癥反應的產(chǎn)生得到減緩，并且不會增加不良反應。王麗麗^［33］臨床研究發(fā)現(xiàn)化濁行血湯具有調(diào)節(jié)腦血流動力學的作用，使血管內(nèi)膜斑塊不易脫落。宗壽健等^［34］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)臨床治療缺血性腦血管病可以通過化濁行血湯以改善血管內(nèi)皮、降脂、抗血小板凝集、抗炎等。張旭^［35］建立急性腦缺血模型大鼠，通過實驗證實化濁行血湯可以對急性腦缺血模型大鼠的神經(jīng)功起到保護作用，其與奧拉西坦聯(lián)合治療有利于控制急性腦缺血的發(fā)生，并可改善預后。馬學盛^［36］在實驗研究發(fā)現(xiàn)化濁行血湯能夠抑制血管內(nèi)皮細胞黏附因子的表達，對活化星形膠質(zhì)細胞釋放NO自由基有拮抗作用，可以保護血管內(nèi)皮、抗氧化、抑制炎性反應，從而起到降低缺血周邊區(qū)的細胞凋亡率來治療缺血性腦損傷的作用。

2.2 化濁行血湯基于血濁理論形成 基于血濁理論提出的化濁行血湯由荷葉10 g，焦山楂15 g，草決明30 g，路路通20 g，虎杖20 g，何首烏15 g，赤芍10 g，制水蛭5 g，酒大黃5 g組成。荷葉輕清，可升發(fā)清陽，清暑祛濕；焦山楂可入血分，活血化瘀；決明子護肝明目降脂；三者共為君藥，可化血濁、活血瘀。制水蛭搜剔走竄，活血破血；大黃酒制后可入血分，化瘀活血，清除血濁；赤芍涼血化瘀止痛；三者同用作為臣藥以化濁行血。路路通通經(jīng)活絡，利水除濕；虎杖清熱利濕解毒、活血化瘀止痛；何首烏可補益精血；三藥合用，散中有補，共為佐使。整方配伍，一方面可以化濁袪濕，濁去則血清，濕除則神明。另一方面可以活血行血，保證脈管通暢；調(diào)氣行血，保障血行有力，聯(lián)合以改善血液循行紊亂，使臟腑氣機得通，清竅得暢，從而腦清神聰。

3 小結(jié)

西醫(yī)治療CSVCI伴Hhcy的效果欠佳，且長期服用相關藥物有一定的毒副作用，患者病情獲益受限，本文基于王新陸教授的血濁理論，將血濁理論與CSVCI的病因病機相聯(lián)系，并結(jié)合王新陸教授提出的同型半胱氨酸具有血濁的特征，發(fā)現(xiàn)血濁始終貫穿CSVSI伴Hhcy的疾病發(fā)展，可通過化濁行血來對其進行早期的防治。本文章以血濁理論為基礎，探討對CSVCI伴Hhcy的防治，未病先防，既病防變，以期延緩患者的病情發(fā)展，改善患者不良預后，為臨床防治CSVCI伴Hhcy提供新思路。

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（收稿日期：2022-06-24）