吳智勇 李建偉 路博丞 董響 黃建軍 劉小剛 王俊 鄭茜

摘要：目的 觀察口服補(bǔ)腎通絡(luò)丸聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周?chē)樀端山猓委熛リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床療效。方法 將76例患者隨機(jī)分為治療組（針刀+補(bǔ)腎通絡(luò)丸）38例，對(duì)照組（針刀+艾瑞昔布片）38例，2組治療周期均為4周。分別觀察對(duì)照組、治療組的臨床療效、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS評(píng)分）和膝關(guān)節(jié)周?chē)鷫和袋c(diǎn)數(shù)量及其壓痛積分。結(jié)果 2組總有效率比較，治療組高于對(duì)照組（P<0.05）；治療前后2組的VAS評(píng)分、壓痛及積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 補(bǔ)腎通絡(luò)丸能通過(guò)“健骨”功效起到補(bǔ)腎壯骨、舒筋通絡(luò)，針對(duì)性治療骨關(guān)節(jié)疾病，聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周?chē)樀端山庹尺B，活血化瘀、通絡(luò)止痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)腎通絡(luò)丸；膝骨關(guān)節(jié)炎；艾瑞昔布片；針刀

中圖分類(lèi)號(hào)：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2023）03-0048-03

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以軟骨退變?yōu)橹鞯穆怨顷P(guān)節(jié)疾病，發(fā)病人群以中老年人為主，如不及時(shí)治療，可成為老年人致殘的重要因素之一。2020年10月～2021年12月，筆者運(yùn)用補(bǔ)腎通絡(luò)丸聯(lián)合針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者38例，并設(shè)立對(duì)照組觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均來(lái)源于2020年10月—2021年12月山西省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科門(mén)診及住院部患者76例，隨機(jī)分為2組，每組各38例。其中，對(duì)照組男12例，女26例；年齡40～67歲，平均（51.3±9.2）歲；病程1～7 a，平均（3.8±0.6）a。治療組男13例，女25例；年齡43～69歲，平均（52.1±9.1）歲；病程1～7 a，平均（3.7±0.8）a。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者在性別、年齡、病程相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》^［1］制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）年齡在35～80歲的男性或女性。（3）自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）外傷、孕婦或產(chǎn)婦。（2）有糖尿病、血液病、原發(fā)性高血壓、低血壓、心臟病、皮膚感染及過(guò)敏體質(zhì)者。（3）無(wú)法判斷臨床療效者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予針刀+補(bǔ)腎通絡(luò)丸治療；補(bǔ)腎通絡(luò)丸（山西省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，晉藥制字AZ20080303），飯后服，2丸/次，2次/日。

針刀治療：選取治療點(diǎn)，分別為髕韌帶、側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、髕上下囊、鵝足滑囊、腘窩囊、髕下脂肪墊，暴露施術(shù)部位，定點(diǎn)，消毒，術(shù)者戴一次性物品（手套、口罩、帽子），右手持一次性針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為Ф0.50×75 mm），使針刀刀口線與膝部周?chē)饕g帶、肌纖維走向平行，左手定點(diǎn)，快速破皮（不進(jìn)關(guān)節(jié)腔），緩慢推進(jìn)至有沙狀阻塞感，且患者感到有酸、麻、沉、脹感，做橫、縱行切割，徹底松解后出針，術(shù)后囑患者24 h內(nèi)不能沾水，針刀治療1周1次，4次后統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.5.2 對(duì)照組 給予針刀+艾瑞昔布片治療；艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110041），飯后服，1片/次，2次/日。

針刀治療（1周1次）：同治療組。

2組療程均為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分） 患者根據(jù)自己的疼痛程度來(lái)標(biāo)明位置，4周后同樣讓患者在直線上標(biāo)明疼痛所在位置，最后統(tǒng)計(jì)疼痛增減情況。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)周?chē)鷫和袋c(diǎn)數(shù)量及壓痛積分 在髕骨上極、髕韌帶、髕骨內(nèi)外緣、側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊、鵝足部位選取壓痛點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)，并計(jì)算壓痛積分。壓痛平均積分=各個(gè)壓痛點(diǎn)積分總和/壓痛點(diǎn)個(gè)數(shù)×100%。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》^［2］內(nèi)容制定：根據(jù)臨床癥狀的不同，分為無(wú)效、有效、顯效及臨床控制4個(gè)等級(jí)，根據(jù)每個(gè)等級(jí)收集并整理患者資料。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不同資料選擇不同的檢驗(yàn)方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組總有效率比較，治療組高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 2組治療后的評(píng)分低于治療前（P<0.05）；組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后壓痛積分比較 2組治療后積分低于治療前（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 安全性分析 2組患者均遵醫(yī)囑，飯后規(guī)律口服藥物，均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)；在執(zhí)行針刀操作時(shí)，嚴(yán)格遵守術(shù)前醫(yī)患溝通、術(shù)中消毒以及術(shù)后24h內(nèi)不能沾水等步驟，均未出現(xiàn)針刀操作術(shù)后感染情況。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以軟骨退變?yōu)橹鞯穆怨顷P(guān)節(jié)疾病^［3］。當(dāng)人體進(jìn)化成為直立行走后，膝關(guān)節(jié)就成為了人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)力失常，就會(huì)影響到關(guān)節(jié)內(nèi)的組織病變，出現(xiàn)半月板的磨損，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨磨損；相關(guān)研究表明，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨細(xì)胞是較穩(wěn)定的成熟細(xì)胞，在關(guān)節(jié)活動(dòng)的過(guò)程中，軟骨細(xì)胞保持正常代謝，代謝過(guò)程始終保持動(dòng)態(tài)平衡，由于外傷、年齡、炎癥及代謝產(chǎn)物等影響，平衡狀態(tài)被打破，軟骨細(xì)胞會(huì)受到不同程度的損傷，因軟骨細(xì)胞損傷是不可逆的，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行性加重^［4］；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“骨痹”范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期^［5］就提出：“骨痹”一詞。究其病因，可以概括為年齡、體質(zhì)因素和外邪、外傷因素兩大類(lèi)，無(wú)論是內(nèi)在因素影響還是外在損傷積累，都可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)在平衡被打破。明代王肯堂的著作《證治準(zhǔn)繩》提出：“……腎虛其本也^［6］”，表明膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)制與風(fēng)、寒、外傷及病理產(chǎn)物有關(guān)，此皆為實(shí)證，但其本為腎虛。故其病治腎為本，祛邪化瘀為標(biāo)。

補(bǔ)腎通絡(luò)丸是山西省中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，主要成分有熟地黃、雞血藤、骨碎補(bǔ)（燙）、狗脊（燙）、肉蓯蓉、何首烏等藥物；方中以熟地黃為首，古代醫(yī)家多用來(lái)治療痹證，收效甚好，現(xiàn)代藥理研究也表明，熟地黃具有促進(jìn)骨質(zhì)形成、減少骨質(zhì)流失等作用^［7］；雞血藤具有藤類(lèi)藥物的共性且還可活血補(bǔ)血，可以用于治療筋骨疼痛不舒、風(fēng)寒濕痹之疾，有研究報(bào)道稱(chēng)雞血藤能抑制血栓形成的作用^［8］；燙骨碎補(bǔ)有補(bǔ)腎續(xù)傷、活血止血之功，燙狗脊可強(qiáng)膂、扶蓋、扶筋，淫羊藿本性辛，寒，炙后性轉(zhuǎn)為溫，具有益氣力、堅(jiān)筋骨的功效，肉蓯蓉可益精髓、補(bǔ)勞傷、強(qiáng)筋骨；骨碎補(bǔ)、狗脊、淫羊藿、肉蓯蓉相須為用，以增強(qiáng)療效，且根據(jù)現(xiàn)代藥理研究報(bào)道，上述4味藥均有抗骨質(zhì)疏松、抗炎鎮(zhèn)痛等作用^［9-12］，能有效改善患者體質(zhì)；諸藥合用，其主為補(bǔ)腎，治以腎虛為本之疾，輔以活血補(bǔ)血、祛瘀止痛、舒筋活絡(luò)，療淤積、筋痹之癥。

針刀同時(shí)兼?zhèn)溽槾毯途植课?chuàng)手術(shù)的雙重治療作用^［13］；現(xiàn)代研究表明^［14］，針刀醫(yī)學(xué)是通過(guò)針刃刺入人體，刺激局部，并且朝條索狀的方向，松解病變的筋膜、肌肉、韌帶、滑囊等軟組織，從而有效解除組織內(nèi)高壓，釋放肌肉、韌帶張力，進(jìn)而對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡起到調(diào)節(jié)作用。針刀刺入人體病變部位，以松解粘連、痙攣、瘢痕等為目的，改善局部筋膜內(nèi)活力，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)外循環(huán)、代謝而減輕疼痛^［15］。隨著筋膜學(xué)的興起，針刀理論越來(lái)越豐富，膝關(guān)節(jié)周?chē)臏\筋膜與深筋膜主要為人體提供支持作用，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部有較少的肌肉纖維層包裹在其中，而更多的是骨筋膜和深筋膜包裹，每一個(gè)結(jié)構(gòu)都有獨(dú)立的筋膜系統(tǒng)，這樣才能未完成獨(dú)立滑動(dòng)、協(xié)同滑動(dòng)，如果每個(gè)筋膜之間發(fā)生粘連，就會(huì)出現(xiàn)局部酸痛、功能下降，如果不及時(shí)緩解局部癥狀，損傷就會(huì)向內(nèi)、向遠(yuǎn)端傳遞，出現(xiàn)整個(gè)筋膜系統(tǒng)的衰變。運(yùn)用針刀治療KOA的優(yōu)勢(shì)，就在于找到病變部位，針刺直達(dá)病所，快速刺開(kāi)粘連筋膜，可運(yùn)用直刺、斜刺、掃散等方式通透松解病變結(jié)構(gòu)，改善局部血運(yùn)，消除炎癥，促進(jìn)吸收，減少分泌滲出。具體到膝關(guān)節(jié)的韌帶、滑囊、脂肪墊以及肌肉等病變組織，后期嚴(yán)重者會(huì)通過(guò)肌筋膜病變累積到骨筋膜病變，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)高壓，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛難忍，服用止痛藥物無(wú)效，此時(shí)可采取膝關(guān)節(jié)骨減壓的方式來(lái)緩解臨床癥狀。

由于目前KOA的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，臨床上對(duì)于KOA的患者主要以對(duì)癥治療為主，針對(duì)保守治療無(wú)效、影響正常生活者則采取手術(shù)治療，目前保守療法存在治療效果不明顯、藥物副作用大以及療效不持久、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重導(dǎo)致依從性差等問(wèn)題，而臨床研究發(fā)現(xiàn)，較嚴(yán)重的KOA患者普遍恐懼手術(shù)，所以該病依舊是臨床上治療的重難點(diǎn)；補(bǔ)腎通絡(luò)丸是依據(jù)明代王肯堂的著作《證治準(zhǔn)繩》中的觀點(diǎn)研制而成，從解決臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，制成丸劑口服，效高價(jià)廉，簡(jiǎn)便易攜帶，通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)得知，對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝腎損傷的老年患者，服用該藥也較安全，能形成良性循環(huán)；臨床研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于西醫(yī)的非甾體類(lèi)抗炎藥，患者對(duì)中成藥的可接受程度較高、信任度較高，從心理上，已經(jīng)治愈了患者；補(bǔ)腎通絡(luò)丸的功效主要以補(bǔ)腎為主，治其本；針刀以祛邪為主，減輕膝關(guān)節(jié)局部壓力，提高循環(huán)、代謝能力，輔以舒筋通絡(luò)，二者相須為用，標(biāo)本兼顧，達(dá)補(bǔ)腎通絡(luò)，祛邪除菀之功。

該藥物正在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)與臨床兩方面的研究，目前尚缺乏對(duì)該藥現(xiàn)代藥理研究的認(rèn)識(shí)，以及缺少對(duì)其藥物配伍上的機(jī)制研究，今后有望繼續(xù)改進(jìn)研究方法，彌補(bǔ)實(shí)驗(yàn)漏洞，擴(kuò)大研究方向，以期豐富補(bǔ)腎通絡(luò)丸的臨床應(yīng)用。

綜上所述，通過(guò)臨床觀察表明，補(bǔ)腎通絡(luò)丸聯(lián)合針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎能解決臨床根本問(wèn)題，彌補(bǔ)臨床空缺與不足，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀。

參考文獻(xiàn)：

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）［J］.中華骨科雜志，2018，38（12）：705-715.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

［3］Barbour KE，Helmick CG，Boring M，et al.Vital Signs：Prevalence of Doctor Diagnosed Arthritis and Arthritis-Attributable Activity Limitation—United States［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2017，66（8）：246-253.

［4］Zhang Xiaotian，He Jiyin，Wang Wen.Progress in the use of mesenchymal stromal cells for osteoarthritis treatment［J］.Cytotherapy，2021，23（6）：131-134.

［5］尹志強(qiáng)，潘惟麗，金昊，等.骨性關(guān)節(jié)炎病因的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，20（7）：1369-1371.

［6］王耀.膝骨性關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期中醫(yī)證候變化的研究［D］.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2016.

［7］周?chē)?guó)威，夏天衛(wèi)，文志，等.熟地黃治療痹證的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及藥理學(xué)研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，25（20）：125-128.

［8］畢藝?guó)Q，殷貝，范冠杰，等.基于分子對(duì)接的雞血藤抗血栓活性成分的篩選研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2021，38（15）：1803-1812.

［9］諶順清，梁偉，張雪妹，等.骨碎補(bǔ)化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中藥雜志，2021，46（11）：2737-2745.

［10］楊慧潔，吳琦，楊世海.金毛狗脊化學(xué)成分與藥理活性研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（15）：230-234.

［11］李建國(guó)，謝興文，李鼎鵬，等.中藥淫羊藿治療骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2018，24（3）：389-393.

［12］支雅婧，甄亞欽，田偉，等.肉蓯蓉化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展及質(zhì)量標(biāo)志物（Q-Marker）的預(yù)測(cè)分析［J］.中草藥，2021，52（9）：2758-2767.

［13］歐國(guó)峰，劉繼華，董博，等.小針刀閉合性松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展［J］.山東中醫(yī)雜志，2017，36（1）：85-88.

［14］柳洪勝，白文，楊嘉頤，等.針刺內(nèi)關(guān)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（3）：1377-1378.

［15］劉亞南，楊雙，徐世蓮.針刀療法在病理性疼痛中的研究進(jìn)展［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，42（2）：158-161.

（收稿日期：2022-05-17）