盧喜烈 朱金秀 譚學(xué)瑞

1 急性冠脈綜合征的定義

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)包括ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)。 UA 包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛和變異型心絞痛。 NSTEMI 與UA 的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)相似,而嚴(yán)重程度不同。 二者的區(qū)別主要在于NSTEMI 患者會出現(xiàn)心肌損傷生物標(biāo)志物水平的異常升高,主要是心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin, cTn)水平的異常升高,而UA 無心肌損傷生物標(biāo)志物水平的異常升高。

STEMI 與NSTEMI 在基本病理學(xué)和心電圖方面存在一些差異。 如果冠狀動脈(簡稱冠脈)斑塊發(fā)生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔,心電圖上出現(xiàn)ST 段抬高,則為STEMI。 血管鏡檢查顯示STEMI 患者發(fā)生的血栓為紅血栓,管腔完全閉塞,心肌梗死面積遠(yuǎn)大于NSTEMI,左心局部和總體功能減低更明顯。 如果血栓造成冠脈管腔不完全性閉塞,心電圖ST 段壓低,則為NSTEMI;罪犯血管內(nèi)為黃斑塊伴白血栓,常見多支冠脈病變或小血管閉塞[1]。

2 心肌梗死心電圖的定位診斷

急性STEMI 心電圖的三大特征為ST 段抬高、梗死性Q 波和T 波演變[2-3],其中,ST 段抬高診斷價值最高;冠脈閉塞再通以后,ST 段將迅速回落。除Q(q)波以外,急性STEMI 心電圖還可出現(xiàn)r 波遞增不良、R 波振幅減小、QRS 波低電壓,T 波由直立逐漸轉(zhuǎn)為雙向及倒置。

NSTEMI 的發(fā)病率約為STEMI 的3 倍,且病死率和并發(fā)癥發(fā)生率也更高,患者預(yù)后更差。 NSTEMI的心電圖改變多是非特異性的,應(yīng)當(dāng)引起重視,并結(jié)合臨床及時判斷,從而指導(dǎo)診療決策。 NSTEMI患者通常會突發(fā)胸痛、胸悶、憋氣且持續(xù)不緩解,伴有出汗等臨床表現(xiàn),無心電圖ST 段抬高(通常是ST段壓低),T 波由直立變?yōu)榈怪?QTc 呈動態(tài)演變,且肌鈣蛋白和心肌酶水平升高。 冠脈造影提示,NSTEMI 患者血管狹窄程度多較嚴(yán)重,發(fā)病年齡較STEMI 患者更大,病變時間較久,多支血管病變率高,多已建立側(cè)支循環(huán)。 NSTEMI 病變僅累及心室壁的內(nèi)膜層,或為范圍較小的非穿壁性心肌梗死,梗死面積較STEMI 更小[4],但合并癥更多。 患者心電圖如符合以下任何一項,則可診斷為NSTEMI:

(1) 持續(xù)性缺血性胸痛＞30 min,心肌損傷標(biāo)志物水平升高,冠脈造影顯示冠脈嚴(yán)重狹窄或次全閉塞。

(2) 滿足以下任何一項條件:①新發(fā)的相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST 段呈水平型及下斜型壓低≥0.05 mV,ST段呈上斜型壓低＞0.1 mV;再灌注后,ST 段壓低程度減輕或逐漸消失;②新出現(xiàn)的相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)T 波倒置＞0.1 mV,且出現(xiàn)T 波動態(tài)演變;③其他心電圖改變,如新發(fā)的q 波、QRS 波時限延長、QTc 延長、缺血性心律失常。

國際動態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學(xué)會(International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology,ISHNE)推薦對6 個不同的心肌梗死區(qū)域使用新的診斷性術(shù)語,即前間壁、前壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁、廣泛前壁、下后壁。 對上述診斷性術(shù)語的相關(guān)描述已為增強磁共振所證實。 前降支供血前間壁、前壁和前側(cè)壁,回旋支供血高側(cè)壁、后側(cè)壁和后壁,右冠脈供血右心室。 下壁多由右冠脈供血,少部分由左冠脈回旋支供血。 心電圖可用于心肌梗死的定位診斷,從而有助于預(yù)測罪犯血管。

2.1 前降支閉塞的心電圖診斷

前降支閉塞在心電圖上表現(xiàn)為前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,伴或不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。 前降支近段閉塞的心電圖表現(xiàn)如下:①前間壁、前壁V1—V6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,以V2導(dǎo)聯(lián)最明顯;部分患者高側(cè)壁Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。 前壁Ⅰ、aVL 和V1—V4導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,部分患者出現(xiàn)下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,常提示前降支近段閉塞。 ②側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q 波消失(敏感性30%,特異性94%);③aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高(敏感性43%,特異性95%);④V5導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低(敏感性17%,特異性96%);⑤ 前壁急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)伴新發(fā)右束支阻滯或左前分支阻滯,提示前降支近段閉塞,心肌梗死面積較大,易發(fā)生室性心律失常,且病死率高、預(yù)后差。

當(dāng)前降支遠(yuǎn)段閉塞,且心肌梗死限于前側(cè)段和前心尖段時,心電圖表現(xiàn)如下:①V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度較小,V2導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度≤0.3 mV;②V4—V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的Q 波;③V2導(dǎo)聯(lián)R 波振幅增大,右側(cè)間隔急性缺血性阻滯,致間隔向前向量增大,V2導(dǎo)聯(lián)R 波增高;④aVL 導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST 段壓低。

第一對角支阻塞的心電圖表現(xiàn)如下:①ST 段抬高幅度aVL 導(dǎo)聯(lián)大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián);②aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V3—V5導(dǎo)聯(lián)無ST 段抬高。

2.2 回旋支閉塞的心電圖診斷

在急性下壁心肌梗死患者中,右冠脈閉塞占50% ～70%,其次是回旋支閉塞,很少出現(xiàn)前降支閉塞。 回旋支閉塞的心電圖表現(xiàn)如下:①ST 段抬高幅度Ⅰ導(dǎo)聯(lián)大于aVL 導(dǎo)聯(lián),且Ⅱ?qū)?lián)大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián);②aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低幅度＞0.1 mV;③aVR 導(dǎo)聯(lián)S/R≤1/3,ST 段壓低幅度＜0.1 mV;④V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度≥0.5 mV。

2.3 右冠脈閉塞的心電圖診斷

下壁AMI 的罪犯血管多為右冠脈,少數(shù)單純?yōu)榛匦Щ蚯敖抵А?右冠脈近段閉塞會導(dǎo)致下壁AMI,心電圖的典型特征如下:①Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,提示右冠脈近端閉塞合并右心室AMI,此時應(yīng)加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)心電圖,以進(jìn)一步明確是否為右心室梗死;②對右心室AMI 診斷最敏感的是V4R導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度＞0.1 mV;③下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的Q 波或原有Q 波增大;④下壁導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為倒置;⑤對于V1、V2導(dǎo)聯(lián)R 波增高,ST 段壓低,且T 波直立者,應(yīng)加做后壁V7—V9導(dǎo)聯(lián)心電圖,以明確是否為右心室梗死;⑥右冠脈近段及中段病變時,通常會影響房室結(jié)的血液供應(yīng),從而出現(xiàn)房室阻滯。 如果是右冠脈中段及遠(yuǎn)段發(fā)生閉塞,則下壁心肌梗死的面積相對較小。

2.4 左主干閉塞的心電圖診斷

左主干閉塞引起的AMI 病情兇險,死亡率極高。 AMI 患者心電圖若符合以下幾種情況,則可考慮為左主干閉塞:①廣泛前壁ST 段抬高,且ST 段抬高幅度aVR 導(dǎo)聯(lián)大于V1導(dǎo)聯(lián);②廣泛前壁ST 段抬高,以V4、V5導(dǎo)聯(lián)最明顯,V1導(dǎo)聯(lián)較不明顯; ③廣泛前壁ST 段抬高+下壁ST 段抬高,ST 段抬高幅度Ⅱ?qū)?lián)大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián);④前壁ST 段抬高+正后壁ST段抬高,V1導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高不明顯; ⑤前壁ST 段抬高+心房梗死;⑥aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,Ⅰ、Ⅱ、V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST 段明顯壓低。

如有多支冠脈狹窄,則多發(fā)生NSTEMI;STEMI患者中兩支以上冠脈血管同時發(fā)生閉塞者較為少見。 多支病變患者和急性心肌缺血性梗死患者,ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)多且壓低幅度較大。

3 胸痛的心電圖檢查

胸痛的一系列心電圖檢查是ACS 診斷、分型、治療和血運重建的基石。 國內(nèi)外相關(guān)指南均指出,對疑似ACS 患者,應(yīng)在首次醫(yī)療接觸的10 min 內(nèi)完成心電圖檢查;當(dāng)發(fā)生下壁心肌梗死時,需加做V3R、V4R、V5R和V7—V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。 如早期心電圖不能確診,則應(yīng)在5 ～10 min 后重復(fù)記錄心電圖。 T波高尖可出現(xiàn)在STEMI 超急性期,再與既往心電圖進(jìn)行比較,有助于做出準(zhǔn)確診斷。 左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時,心電圖診斷困難,須結(jié)合臨床情況審慎判斷。 缺血性胸痛患者臨床應(yīng)盡早開展心電監(jiān)測,以便及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。 ACS 患者在發(fā)生缺血性胸痛的同時,會立即出現(xiàn)缺血性心電圖改變,且缺血程度重、持續(xù)時間長( ＞30 min),常發(fā)展為AMI。

缺血性心電圖改變主要包括:

(1) 新發(fā)生的ST 段抬高,具體是指:①V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST 段在J 點處抬高幅度≥0.20 mV(男性≥40 歲),≥0.25 mV(男性＜40 歲)或ST 段抬高幅度≥0. 15 mV(女性);②其他導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度≥0. 10 mV(無左心室肥厚或左束支阻滯);③aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度≥0.10 mV 并伴兩個連續(xù)的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低幅度≥0.05 mV;④V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度≥0.05 mV;在＜30 歲的男性中,ST 段抬高幅度≥0.10 mV 提示右心室梗死。

(2) 新發(fā)生的ST 段壓低,具體包括:①相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST 段水平型或下斜型壓低,且壓低幅度≥0.05 mV;②新出現(xiàn)V1—V3導(dǎo)聯(lián)ST 段水平型或下斜型壓低,且壓低幅度≥0.10 mV,伴有T波直立。

(3) 新發(fā)生的T 波高聳。

(4) 新發(fā)生的T 波倒置,其主要特征如下:①T波倒置見于以R 波為主的導(dǎo)聯(lián);②兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置;③aVL 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置,一般被認(rèn)為是左前降支閉塞的特異性指標(biāo);④T 波倒置幅度≥0.1 mV。

(5) 胸痛時新出現(xiàn)的右束支阻滯,其對ACS 的診斷同樣具有重要價值。 對于有缺血癥狀的患者,不論其合并右束支阻滯還是左束支阻滯,都推薦行急診冠脈造影。

4 藥物治療與血運重建

對于STEMI 患者,應(yīng)考慮采取抗凝加溶栓治療,特別是在無法開展急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)的醫(yī)療單位,在排除溶栓禁忌證后,應(yīng)及時給予溶栓治療。這是重癥STEMI 患者行急診PCI 前很好的治療選擇。 溶栓后,如ST 段回落幅度過半,出現(xiàn)再灌注心律失常及胸痛癥狀減輕或消失,則提示冠脈再通。STEMI 與NSTEMI 患者的抗血小板治療策略相同,但對后者更傾向于采取抗凝治療。 針對心電圖已明確STEMI 診斷的患者,開展急診PCI 越早越好;對NSTEMI 高?；颊邞?yīng)進(jìn)行干預(yù),其他患者可接受擇期介入治療[5]。 在支架選擇上,STEMI 患者與NSTEMI 患者并無明顯差異。

5 小結(jié)

在ACS 的定義中,心電圖明確區(qū)分了STEMI和NSTEMI。 如果冠脈斑塊發(fā)生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔,心電圖顯示ST 段抬高,則為STEMI;如果血栓造成冠脈管腔不完全性閉塞,心電圖顯示ST 段壓低及T 波改變,則為NSTEMI。對疑似ACS 的患者,強調(diào)應(yīng)在首次醫(yī)療接觸的10 min 內(nèi)完成心電圖檢查。 如早期心電圖不能確診,需在5 ～10 min 后重復(fù)記錄心電圖,盡早開始心電監(jiān)測,以便及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。 ACS 患者經(jīng)藥物治療與血運重建后,心電圖ST 段回落提示閉塞冠脈再通。