劉楊,張靜文,張?chǎng)?姬翔

缺血性心臟病已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病,需盡快恢復(fù)缺血組織的血流量,進(jìn)行再灌注治療[1-3]。但研究發(fā)現(xiàn)[4-5],隨著血液灌注重建,心臟的功能和結(jié)構(gòu)并沒(méi)有恢復(fù),反而發(fā)生了更強(qiáng)烈的損傷,稱為心肌缺血再灌注損傷。急性心肌梗死患者在再灌注治療包括靜脈溶栓、介入手術(shù)等,再灌注等期間均易發(fā)生心肌缺血再灌注損傷[6]。患者出現(xiàn)心功能障礙、微血管閉塞引起的無(wú)再流現(xiàn)象、再灌注引起的心肌細(xì)胞死亡等[7]。盡快恢復(fù)缺血組織的血流量,同時(shí)避免心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生,是治療缺血性心臟病的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)[8-10],麝香通心滴丸可改善患者血管內(nèi)皮功能,使得患者內(nèi)皮舒血管物質(zhì)及縮血管物質(zhì)達(dá)到穩(wěn)態(tài),改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)。臨床上對(duì)于麝香通心滴丸治療心肌缺血再灌注損傷無(wú)相關(guān)報(bào)道,本研究探討麝香通心滴丸聯(lián)合尼可地爾片治療PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷的臨床觀察,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月—2022年4月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病二科診治PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷患者86例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各43例,2組患者治療過(guò)程中未出現(xiàn)脫落現(xiàn)象,2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2020)倫審第(34)號(hào)-KY],患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 對(duì)照組與觀察組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合心肌缺血再灌注損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];②符合“急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南”[12]氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn):胸痛胸悶,心悸汗出,氣短乏力,食欲下降,舌質(zhì)黯淡或有瘀斑,舌苔薄白,脈細(xì)無(wú)力;③納入患者均為急性ST段抬高型心肌梗死患者并及時(shí)行PCI治療;④所有患者為首次發(fā)病,發(fā)病時(shí)間≤12 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①因非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛行PCI治療;②急性心肌梗死患者擇期介入治療;③合并急性心力衰竭、惡性心律失常、重癥感染、急性腦梗死、急性肺栓塞等其他重癥疾病;④重度貧血、血小板減少等血液系統(tǒng)疾病且無(wú)法行抗血小板、抗凝治療;⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙,凝血功能障礙、自身免疫性疾病等;⑥三支病變需行冠狀動(dòng)脈搭橋治療。(3)剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn):①治療過(guò)程中未按醫(yī)囑服用藥物,或錯(cuò)服漏服;②治療過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情加重;③患者失訪或死亡而剔除。

1.3 治療方法 對(duì)照組:急性ST段抬高型心肌梗死患者,PCI術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100 mg口服,每天1次,替格瑞洛片90 mg口服,每天2次,低分子量肝素鈉注射液5 000 U皮下注射,每12 h 1次,注射用泮托拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注,每12 h 1次,同時(shí)給予尼可地爾片( Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant生產(chǎn),規(guī)格5 mg)每次5 mg口服, 每天3次,治療周期1個(gè)月。觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予麝香通心滴丸(內(nèi)蒙古康恩貝藥業(yè)有限公司圣龍分公司生產(chǎn))70 mg口服,每天3次,治療周期1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分[13]:胸痛胸悶評(píng)分、心悸汗出評(píng)分、氣短乏力評(píng)分、食欲下降評(píng)分依據(jù)無(wú)、輕、中、重分別計(jì)分0、2、4、6分。

1.4.2 血管內(nèi)皮功能檢測(cè):治療前后采集患者空腹肘靜脈血10 ml,離心取上層血清采用ELISA法(LD-96A萊恩德全波長(zhǎng)酶標(biāo)分析儀)檢測(cè)血清活性氧簇(ROS)、內(nèi)皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)水平,試劑盒購(gòu)自上海瑞番生物科技有限公司。

1.4.3 心臟超聲指標(biāo):治療前后行心臟彩色超聲檢查(美國(guó)GE公司Gevivid7PRO彩色多普勒電腦超聲機(jī)),S5-1超聲探頭,頻率1.0～4.0 MHz,深度14～20 cm,幀頻調(diào)整至70～80幀/s?；颊咦髠?cè)臥位,探頭放于胸骨旁左緣于左心室長(zhǎng)軸切面行M型超聲測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVESD)值。

1.4.4 心肌缺血再灌注指標(biāo):于PCI治療前及治療1月后行心肌聲學(xué)造影,用彩色超聲診斷儀(美國(guó)GE公司Gevivid7PRO彩色多普勒電腦超聲機(jī))對(duì)患者行MCE檢測(cè),探頭選用M3S探頭,頻率設(shè)定為1.5～3 MHz,記錄患者超聲診斷參數(shù),檢測(cè)TIMI分級(jí)3級(jí)、TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)(CTFC)及心肌顯影密度分級(jí)(MBG)3級(jí)情況。

1.4.5 MACE發(fā)生情況:隨訪6個(gè)月,記錄2組患者主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 依據(jù)參考文獻(xiàn)[13-14]擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:胸痛胸悶,心悸汗出等癥狀顯著改善,CTFC較前減少≥40%;中醫(yī)證候評(píng)分較前減少≥75%。有效:胸痛胸悶,心悸汗出等癥狀有所改善,CTFC較前減少20%～40%;中醫(yī)證候評(píng)分較前減少≥50%。無(wú)效:胸痛胸悶,心悸汗出等癥狀無(wú)改善,CTFC較前減少<20%;中醫(yī)證候評(píng)分較前減少<50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療1個(gè)月后觀察組總有效率為93.02%,顯著高于對(duì)照組的74.42%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療1個(gè)月后2組中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.3 2組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療1個(gè)月后2組ET-1、ROS水平均較治療前降低,NO水平較治療前升高,且觀察組降低/升高幅度大于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較

2.4 2組治療前后心臟彩色超聲指標(biāo)比較 治療1個(gè)月后2組LVEF值均較治療前升高,LVESD、LVEDD值均較治療前降低,且觀察組升高/降低幅度大于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與觀察組患者治療前后心臟彩色超聲指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后心肌缺血再灌注指標(biāo)比較 PCI治療前,2組TIMI分級(jí)3級(jí)數(shù)量、MBG3級(jí)數(shù)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/P=0.508/0.476、0.231/0.631),治療1個(gè)月后,2組TIMI分級(jí)3級(jí)數(shù)量、MBG3級(jí)數(shù)量均升高,且觀察組升高比例大于對(duì)照組(P<0.05);治療1月后,2組CTFC幀數(shù)均較PCI治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 對(duì)照組與觀察組患者治療前后心肌缺血再灌注指標(biāo)比較

2.6 2組MACE事件發(fā)生率比較 治療后觀察組全因死亡、急性致死性心肌梗死、急性心力衰竭發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表7。

表7 對(duì)照組與觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇,急性心肌梗死患者雖行介入治療,但本病已傷及心臟,心氣虧虛,氣不能行血,血液瘀滯脈中,久則化痰損傷脈絡(luò),發(fā)為本病。因此對(duì)于PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷患者,中醫(yī)治療多以益氣通脈、活血止痛為重要治則。

麝香通心滴丸組成包括人工麝香、人參莖葉總皂苷、蟾酥、丹參、人工牛黃、熊膽粉及冰片,方中麝香芳香溫通、活血止痛,直入心經(jīng),改善心血瘀滯引發(fā)胸悶胸痛不適;蟾酥、冰片以其辛溫走竄特性,入心經(jīng),發(fā)揮開(kāi)竅止痛之功,促進(jìn)氣血于脈中運(yùn)行,改善氣短乏力、心悸汗出等不適;牛黃、熊膽粉入心經(jīng),可發(fā)揮清心、開(kāi)竅、化痰之功,化痰降濁,既可化痰通暢脈絡(luò)、通則不痛;又可化痰健脾,脾氣升清運(yùn)輸水谷精微濡養(yǎng)心臟,改善不適;丹參也入心經(jīng),可活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩,疏通心之脈絡(luò)止痛,又可清心安神,改善煩躁抑郁情緒狀態(tài)。全方中藥歸經(jīng)心經(jīng),可改善心之氣血虧虛、瘀血阻滯病理狀態(tài),益氣活血、通絡(luò)止痛。因此觀察組可有效降低患者胸悶胸痛、氣短乏力等中醫(yī)證候評(píng)分。

急性心肌梗死患者行PCI治療后雖最大程度地縮短心肌缺血時(shí)間,但開(kāi)通后血管內(nèi)氧氣和養(yǎng)分引入缺血心肌可能會(huì)通過(guò)再灌注損傷的過(guò)程進(jìn)一步加重心肌損傷和微血管功能障礙[15]。心肌缺血再灌注損傷被認(rèn)為與多種病理生理特征相關(guān),包括鈣超載、內(nèi)皮功能障礙、心肌細(xì)胞凋亡和自噬等,心肌缺血再灌注可引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)皮功能紊亂與心肌細(xì)胞凋亡率上升,CTFC幀數(shù)計(jì)數(shù)、TIMI 心肌灌注分級(jí)、MBG等指標(biāo)能很好地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注情況[16-17]。麝香通心滴丸聯(lián)合尼可地爾可改善心肌缺血再灌注損傷患者血管內(nèi)皮功能,改善再灌注損傷指標(biāo)并提高心功能,臨床療效顯著。

尼可地爾通過(guò)開(kāi)放血管平滑肌的 KATP 通道,舒張血管平滑肌,從而擴(kuò)張不同直徑的冠狀動(dòng)脈,尤其是微小冠狀動(dòng)脈。對(duì)于正常冠狀動(dòng)脈和狹窄冠狀動(dòng)脈都能顯著增加血流,且同時(shí)不發(fā)生冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象,改善血管內(nèi)皮功能,減輕再灌注損傷?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[18],麝香通心滴丸能夠減少心肌梗死的梗死面積,提高心臟功能,減輕心肌的病理?yè)p傷,促進(jìn)血管新生,其作用機(jī)制可能與上調(diào)TGF-β1及 Smad1/5信號(hào)通路基因表達(dá),并上調(diào)VEGFA蛋白的表達(dá)相關(guān),因此可減輕心肌缺血再灌注損傷。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),麝香有效成分麝香酮可以提高心肌組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平,減輕心肌缺血范圍,增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量,降低心肌細(xì)胞中丙二醛表達(dá),抑制心肌細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流,并減輕細(xì)胞的氧化應(yīng)激和凋亡,阻斷相關(guān)嚴(yán)重因子釋放,最終達(dá)到減輕心肌缺血再灌注損傷作用[19]。冰片有效成分可以增加缺血再灌注損傷患者血清乳酸脫氫酶與三磷酸腺苷酶的生物活性,抑制炎性反應(yīng)以減少相關(guān)組織缺血再灌注損傷[20]。丹參有效成分丹參素可以改善血管內(nèi)皮損傷,提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)能力,促進(jìn)血小板活化并抑制心肌缺血缺氧,通過(guò)舒張血管活性并增加環(huán)氧化酶表達(dá)水平改善血管內(nèi)皮功能障礙,減輕血管再灌注損傷[21]。人參總皂苷成分可以促進(jìn)磷酸激酶等蛋白酶表達(dá),保護(hù)心肌內(nèi)膜細(xì)胞的完整性,改善心肌細(xì)胞線粒體功能障礙,通過(guò)抗自由基和抗炎性反應(yīng)以減輕并抑制心肌細(xì)胞凋亡,發(fā)揮心肌缺血再灌注損傷保護(hù)機(jī)制[22]。蟾酥有效成分具有抗凝作用,可以增加冠狀動(dòng)脈血流量,改善冠狀動(dòng)脈循環(huán),通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能量代謝減輕心肌再灌注損傷[23]。

麝香通心滴丸通過(guò)芳香溫通、理氣止痛改善患者胸悶、胸痛不適,芳香溫通藥物多含有揮發(fā)油成分,可以改善冠狀動(dòng)脈痙攣,減輕心肌缺血再灌注損傷,增加冠狀動(dòng)脈血流量,減少心肌耗氧,改善心臟供血,提高血流動(dòng)力學(xué),改善血管內(nèi)皮功能,恢復(fù)TIMI血流3級(jí);同時(shí)麝香通心滴丸含有丹參養(yǎng)血活血之品,以通為補(bǔ),通補(bǔ)結(jié)合,恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流量減輕再灌注損傷,方中藥物歸經(jīng)為心經(jīng),可濡養(yǎng)心臟,保護(hù)心臟內(nèi)皮細(xì)胞以降低心血管不良事件發(fā)生。

綜上,麝香通心滴丸聯(lián)合尼可地爾片治療PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷臨床療效顯著,可改善血管內(nèi)皮功能,提高心功能,改善心肌缺血再灌注指標(biāo),降低MACE事件發(fā)生。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉楊、張靜文:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě)及修改;張?chǎng)?提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;姬翔:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析