李洪艷 陳保云 張元紅 張鳳

摘要 目的：構(gòu)建基于能級進階模式的護士分層培訓路徑，探討分層培訓模式對護理人員培訓的應(yīng)用效果。方法：選取徐州市中心醫(yī)院N0～N4級（N0為新手護士，N1為初級護士，N2為稱職護士，N3為精通護士，N4為專家護士）護理人員1 870名為研究對象，利用Delphi法建立護士分層培訓路徑，確定每層級的培訓階段、培訓內(nèi)容、培訓方式和考核方法，并利用分層培訓路徑對護士進行管理，比較培訓前后護理人員的核心能力、崗位勝任力和臨床護理綜合能力。結(jié)果：培訓1年后護理人員核心能力、崗位勝任力等觀察指標均高于培訓前，培訓后臨床綜合能力的考核合格率也高于培訓前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結(jié)論：能級進階分層培訓路徑使培訓內(nèi)容更具有針對性，有助于護理人員核心能力的提高和崗位勝任力的提高，促使護士熟練掌握操作技能，提升整體職業(yè)素養(yǎng)。

關(guān)鍵詞 護士；能級進階；分層培訓路徑；護理質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.016

隨著《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2016—2020》及《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》等護理綱要的實施［1－2］，傳統(tǒng)的依照年資、職稱、學歷等資質(zhì)評價和管理護士的模式已經(jīng)不能適應(yīng)國民多樣化的健康服務(wù)需求。醫(yī)改的不斷深入要求護理管理人員提供更高效的護理管理模式以適應(yīng)護理事業(yè)的發(fā)展，在此情況下，能級進階護理模式應(yīng)運而生。該模式摒棄了傳統(tǒng)的管理護士的方法，管理者按照護士的不同能級來定崗、定責、定級和定薪，使護士最大限度地發(fā)揮自身能力，是更為系統(tǒng)、規(guī)范的管理模式［3－4］。研究發(fā)現(xiàn)，采取能級進階模式后，護理人員的核心能力得到有效提升［5－6］。能級進階模式中的分層培訓路徑可以為護理人員提供符合自身發(fā)展的職業(yè)技能，每個階層的護理人員擁有特定的考核制度后更能明確職業(yè)發(fā)展方向，調(diào)動護士的積極性和學習效能。目前，國內(nèi)已經(jīng)開展的能級進階模式表明［5］，模式的有效推動對增強護理安全性，提升護理水平具有積極的意義。自2020年以來，徐州市中心醫(yī)院結(jié)合護理工作實際，實施了能級進階護理管理模式，取得了一定的成績，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

徐州市中心醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，在職、在崗的所有護理人員均被納入本研究，排除孕婦、特殊崗位護理人員后，選取護理人員1 870人作為研究對象，其中女 1 858 人，男 12人；年齡<30 歲1 325 人，30～39 歲455人，≥40歲 90人；本科及以上 895人，?？?75人；主任護師15人，副主任護師 60人，主管護師 210 人，護師 1 015人，護士 570人。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有成員均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 初步擬定護士分層培訓路徑

通過文獻查詢，確定調(diào)查問卷，對護士核心能力、崗位勝任能力進行前期調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果、護理人員核心能力要求以及能級進階標準，擬定護士分層培訓路徑，內(nèi)容包括培訓階段、培訓內(nèi)容、培訓方式、考核方法等，并制定專家函詢表。

1.2.2 采用Delphi法建立護士分層培訓路徑

函詢專家入選條件：在江蘇省三級綜合醫(yī)院從事臨床護理帶教或護理教育工作10年以上；具有本科及以上學歷、副主任護師及以上職稱；對本研究有一定的積極性，愿意參加咨詢者。共20名專家入選。

專家函詢：將專家函詢表以郵件的方式發(fā)送給函詢專家審閱。函詢表包括問卷說明、問卷正文及專家一般資料等內(nèi)容。采用Likert 5級評分法，對分層培訓路徑內(nèi)容（包括培訓階段、內(nèi)容、目標、方式及考核方法）進行評價，同時附修改意見欄，要求1周內(nèi)返回。函詢表回收后，整理分析專家意見，將意見反饋給專家，進行下一輪專家函詢，直至專家意見趨于一致。

1.2.3 確定護士分層培訓路徑

根據(jù)專家函詢結(jié)果，以“中國注冊護士核心能力架構(gòu)”為基礎(chǔ)，集中培訓七大核心能力：臨床護理能力、法律倫理實踐能力、人際關(guān)系能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育咨詢能力、管理能力和科研能力；同時，依據(jù)不同崗位和層級，設(shè)置不同的課程難度，以滿足不同護士的培訓需求。課程內(nèi)容包括：護理操作、護理常規(guī)、護理計劃、單病種管理及?？茦藴驶僮骷寄?、用藥指導查閱、護理技術(shù)操作規(guī)范查閱、護理常用計算公式、護理標準查閱、工作制度與標準化工作流程、應(yīng)急流程、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、護理科研、授課技巧等。研究小組最終確定的護士分層培訓路徑如下 ：

①確定護士等級。依據(jù)江蘇省護理管理實施意見并結(jié)合醫(yī)院實際，根據(jù)護士學歷、職稱、工作能力和年資分為N0～N4共5層：N0為新手護士，由其他各級別護士指導安排工作；N1為初級護士，負責一般病人護理；N2為稱職護士，負責重癥病人護理；N3為精通護士，負責重癥病人護理及教學；N4為專家護士，負責科學研究及專科護理。②N0組培訓階段分為2部分。第1個月培訓理論知識，包括基礎(chǔ)護理、護理文書書寫、法律法規(guī)、基礎(chǔ)操作、急救技能等，以臨床授課和臨床實景為培訓方式，紙筆考試為主；2～6個月的培訓包括護理核心制度、崗位職責、應(yīng)急預(yù)案及流程、?？谱o理操作、儀器操作等，考試為理論和操作相結(jié)合的模式。③N1組培訓階段在護士熟練掌握N0組操作的基礎(chǔ)上進行培訓，培訓內(nèi)容既有理論知識，如護理工作制度、藥物使用流程、應(yīng)急預(yù)案等，也有實際操作技術(shù)，如口腔護理，翻身叩背及軸線翻身，胃腸減壓（鼻飼），動脈血標本采集，心電監(jiān)護儀使用，氧氣驅(qū)動霧化吸入，各種引流管護理，肢體保護性約束帶應(yīng)用，穿脫隔離衣，輸液泵、微量注射泵的使用，靜脈輸血，中心靜脈置管（PICC）及維護，心電圖檢查，床上洗頭、床上擦浴等，考核方式以實操為主。④N2組護士在熟練掌握以上知識和技能的基礎(chǔ)上實施培訓，培訓內(nèi)容為?？评碚撝R和實踐操作，包括危重、疑難病人觀察護理技能及理論，危重病人的急救，急救藥物的使用及注意事項，優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵及專科實踐，?？苹A(chǔ)理論知識及?？谱o理操作技術(shù)等，考核方式以聽取匯報，操作演示為主。⑤N3組護士主要培訓的內(nèi)容根據(jù)護士的?？坪蛯I(yè)為主，危重、疑難病人觀察護理技能及理論、急救技能、指揮緊急救護、急救藥物的使用及注意事項、思維創(chuàng)新能力、PICC護理技術(shù)、N1～N2級護士指導及授課、基礎(chǔ)?？婆嘤?、護理科研的基本程序和方法、新技術(shù)、課題申報等，考核方式以聽取匯報為主。⑥N4組護士為專家型護士，培訓內(nèi)容在N3組的基礎(chǔ)上增加護理管理相關(guān)內(nèi)容，如常見護理管理工具使用、?？谱o理質(zhì)量指標評價及督導、投訴處理能力、護理質(zhì)量管理、護理安全管理、護理風險管理、院內(nèi)感染管理、護理查房、護理會診等，考核方式以聽取匯報為主。

1.3 觀察指標與效果評價

比較培訓前、培訓1年后各層級護士核心能力、勝任能力、臨床護理綜合能力。①護士核心能力測量采用劉明等［7］設(shè)計的《中國注冊護士核心能力測評量表（CIRN）》，由7個維、58個項目組成，采用Likert 5級計分法，0為完全沒有能力，4為很有能力，總分<116分為低能力，116～173分為中等水平能力，174～232分為高能力。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測信度為0.83，具有良好的信效度。②勝任力測量采用李倩雯［8］設(shè)計的《綜合醫(yī)院護士勝任力調(diào)查問卷》，共35個條目，包括工作態(tài)度、人際溝通、專業(yè)學習、專業(yè)技能、自我管理5個維度。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.959，具有良好的信效度。③臨床護理綜合能力的測評結(jié)合江蘇省衛(wèi)生廳護士臨床實際工作能力考核辦法［9］，制定滿分為100分的試題（包含案例情景應(yīng)用），≥60分為合格。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，前后比較采用配對t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗；分類資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護士核心能力測評量表評分（見表1）

2.2 護士崗位勝任能力得分（見表2）

2.3 護士臨床綜合能力評價考核通過情況（見表3）

3 討論

護理工作是臨床活動中必不可少的一部分，優(yōu)秀的護理工作者可以最大程度地協(xié)助醫(yī)師的醫(yī)療工作，使病人的病情得到有效控制。培養(yǎng)合格、具有崗位勝任力的護士是大型綜合醫(yī)院的職能之一，傳統(tǒng)的護理培訓模式是采取定期的科室輪轉(zhuǎn)制度，雖然能短時間內(nèi)使護士熟悉各種臨床工作，但存在培訓過程枯燥、松散化，出科考核不規(guī)范等問題［10－11］，這勢必影響護士的積極性和培訓效果，更重要的是使護士無法形成職業(yè)優(yōu)勢，對職業(yè)規(guī)劃不清晰。能級進階護理模式是近年來被廣泛應(yīng)用的新型護理模式，其中的分層培養(yǎng)路徑對提高護士核心能力、綜合能力具有很好的效果［12］。本研究采用分層培養(yǎng)路徑對不同等級的護士進行培訓，發(fā)現(xiàn)較培訓前，護士的核心能力和崗位勝任力得到較大提高。與國內(nèi)的很多研究結(jié)果類似，鐘歡等［13］開展的能級進階模式下的護士層級培訓研究發(fā)現(xiàn)，層級培訓能提高護士的崗位勝任力，減少護理不良事件的發(fā)生率；魏秀文等［14］開展的針對實習護士的能級進階模式管理發(fā)現(xiàn)，該模式的實施能有效提高實習護士的護理技能，降低實習期間的護理不良事件率；劉影等［15］針對護理人員的能級進階分層培訓也顯示，該模式在提高護理人員理論和實踐水平，調(diào)動護理人員學習積極性等方面的優(yōu)勢好于傳統(tǒng)管理模式。

能級進階管理區(qū)別于傳統(tǒng)護理管理的重要內(nèi)容就是針對不同層級護士的培訓路徑存在差異，傳統(tǒng)護理培訓針對某一病種或某一個科室進行培訓的模式已經(jīng)不適合現(xiàn)在的臨床活動，如崔璀等［16］研究顯示，兒科不同崗位、不同等級的護士對崗位培訓內(nèi)容和方式的需求存在差異。分層培訓路徑針對不同層級的護士采取區(qū)別的培訓模式能較好地適應(yīng)不同護理人員的需求。在本研究中，為保證培訓的質(zhì)量，在培訓前期采用Delphi法建立了護士的培訓路徑，確定了不同層級的護士培訓階段、培訓內(nèi)容、培訓方式和考核方法，這種特異性的培訓不僅滿足了不同層級護士的培訓需求，也調(diào)動了護士的積極性。曹松梅等［6］開展的研究顯示，針對不同層級的護士進行需求調(diào)查后，根據(jù)需求設(shè)置不同層級的培訓課程，可以使護士的積極性得到進一步的提高，提升護士核心能力。王晶莉［17］開展的研究顯示，分層培訓后有利于提高護士的整體素養(yǎng)，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

在現(xiàn)階段的能級進階管理中，護士的進階基本條件仍是以職稱為主，這是我國大部分醫(yī)院的考核標準，也是能級進階模式開展前分層的主要標準，需要說明的是本研究中護理人員的分層仍然沿用傳統(tǒng)的分層標準，即依據(jù)江蘇省護士崗位管理實施意見并結(jié)合醫(yī)院實際，根據(jù)護士的職稱、學歷、工作年限等進行分層。這是因為現(xiàn)階段仍沒有明確的能級進階模式的分層標準。下一步，醫(yī)院和醫(yī)療管理部門應(yīng)該制定多指標的進階標準，如參考新加坡制定的等級制度［18］，護士的等級劃分和層級劃分一致，摒棄考試、論文、課題等因素，護士只需完成層級內(nèi)的培訓課程，經(jīng)護士長、醫(yī)院護理部推薦，主管部門完成人力資源考核即可進階。護理管理和護士培養(yǎng)是一項循序漸進的過程，需要各相關(guān)部門和科室協(xié)同合作，在未來的道路上共同探討，“長風破浪會有時，直掛云帆濟滄?！?，只要護理人員共同努力，一定會找到適合我國護理事業(yè)發(fā)展的人才管理模式。

4 小結(jié)

綜上所述，基于能級進階模式的分層培訓路徑在護士中的開展，對提升護士的核心能力、崗位勝任力和臨床綜合能力具有積極的意義，應(yīng)該在臨床護理中進一步開展。

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（收稿日期：2022－05－20；修回日期：2023－01－29）

（本文編輯王雅潔）