曾俊 周燕武 李曦哲 高陽 張春芳

摘 要 神經(jīng)鞘瘤是一種常見的后縱隔占位性病變，通常發(fā)生于脊神經(jīng)根，具有一定的惡變可能性。臨床上對于后縱隔占位性病變，若無禁忌證，均應(yīng)考慮外科治療。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的大小和位置分為開胸手術(shù)以及胸腔鏡手術(shù)。盡管后縱隔腫瘤切除術(shù)通常被認(rèn)為是一種安全的、低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，但患者術(shù)后仍需要住院觀察。隨著手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的開發(fā)，機(jī)器人輔助手術(shù)可以保護(hù)周圍組織減少術(shù)后出血的可能性，以達(dá)到日間手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。本文介紹了一例接受機(jī)器人輔助后縱隔腫瘤切除日間手術(shù)的患者，手術(shù)效果滿意，患者在24h內(nèi)順利出院。

關(guān)鍵詞 神經(jīng)鞘瘤；日間手術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)

中圖分類號 R655.5 R739.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0110-05

Abstract Schwannoma is a common posterior mediastinal space-occupying lesion， usually occurring in spinal nerve roots， with a certain possibility to malignancy. Clinically， surgical treatment should be considered for schwannoma if no contraindications found. Open surgery or video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） could be performed based on the size and location of the tumor. Although posterior mediastinal tumor resection is generally safe and low-risk， patients still need to be hospitalized after surgery for observation. With the development of surgical robotic technology， schwannoma could be completely removed while protecting surrounding tissues and reducing postoperative bleeding， which could meet the standard of day surgery. A patient who underwent robot-assisted day surgery for schwannoma resection was reported in this article， and the patient was discharged within 24 hours with satisfactory outcome.

Key words Schwannoma; Day surgery; Robot-assisted surgery

神經(jīng)鞘瘤是一種起源于周圍神經(jīng)的占位性病變，被認(rèn)為是一種良性病變，通常位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內(nèi)，以單側(cè)為主。盡管體積較小的神經(jīng)鞘瘤無明顯癥狀，但隨著腫瘤長大，可以壓迫周圍神經(jīng)組織引起疼痛，并具有惡變的可能性，因此除惡性淋巴源性的腫瘤適合放療外，只要無其他手術(shù)禁忌證，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式可以根據(jù)腫瘤的大小、位置等情況選擇開胸手術(shù)及電視胸腔鏡手術(shù)[1]。

盡管電視胸腔鏡下神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)被認(rèn)為是一種安全性較高的手術(shù)，但仍然存在部分缺點(diǎn)[2]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)由于其創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，目前僅針對腫瘤體積較大的患者開展[3]。腫瘤體積較小的患者通常采用電視胸腔鏡下切除的方式，但由于后縱隔靠近脊柱空間較小，電視胸腔鏡下視野暴露和器械操作受限?；颊呤中g(shù)中胸腔內(nèi)軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此患者術(shù)后仍需要住院觀察[4]。在過去的20年，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人技術(shù)得到了巨大的發(fā)展，相較于傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)能夠更精確、靈活地控制手術(shù)器械，并且在裸眼3D和10倍放大的視覺輔助下完整切除腫瘤的同時(shí)，還減少對周圍組織的損傷，有效地降低了患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)直徑0.8cm器械的獨(dú)特設(shè)計(jì)可以減少手術(shù)器械對肋間神經(jīng)的擠壓，減輕患者術(shù)后疼痛[4]。達(dá)芬奇手術(shù)操作系統(tǒng)能提供更安全的手術(shù)方式、更舒適的患者感受和更高效的床位周轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報(bào)道中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胸外科2020年12月完成的1例機(jī)器人輔助神經(jīng)鞘瘤切除日間手術(shù)的病例，并討論機(jī)器人輔助神經(jīng)鞘瘤切除日間手術(shù)可行性和目前存在的可以改進(jìn)的方面。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，45歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔占位性病變2個(gè)月遂來我院門診就診。患者2個(gè)月前于外院體檢，胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔占位性病變，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無呼吸困難，無發(fā)熱、畏寒，未做特殊治療?；颊哂陂T診復(fù)查胸部CT提示：右側(cè)胸腔后縱隔占位性病變，大小約2.0cm×1.6cm（如圖1）。考慮神經(jīng)源性，性質(zhì)待定。

1.2 治療過程

患者于門診完善相關(guān)術(shù)前檢查，未見明顯手術(shù)禁忌證。于2020年12月11日8∶00入住我院日間病房。于手術(shù)麻醉等候區(qū)行胸部區(qū)域神經(jīng)阻滯后，在全身麻醉下行機(jī)器人輔助神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。手術(shù)做第3、6、9肋間切口，置入密封套件和切口保護(hù)套，安裝機(jī)器臂保護(hù)套，置入機(jī)器人鏡頭、電鉤。探見病變位于后縱隔，大小約1.9cm×1.5cm。以超聲刀、電凝鉤游離粘連，切除腫瘤及周圍脂肪組織，完整切除腫瘤。徹底止血，留置胸腔閉式引流管。逐層關(guān)閉胸腔，手術(shù)順利，術(shù)中出血約10ml。術(shù)后經(jīng)麻醉后監(jiān)測治療室（Postanesthesia care unit， PACU）行麻醉復(fù)蘇觀察后返回日間病房。術(shù)后病理切片見梭形細(xì)胞瘤，考慮神經(jīng)鞘瘤（如圖2）。次日早晨查房見患者術(shù)后引流量約50ml，色淡紅，查體無明顯異常。復(fù)查胸部X線片見肺復(fù)張良好，胸腔無積液積氣（如圖3）。予以拔除胸腔引流管辦理出院，住院總時(shí)長約24h左右。術(shù)后隨訪，患者恢復(fù)良好，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。

2 討論

日間手術(shù)是外科手術(shù)的重要構(gòu)成部分。在分級診療發(fā)達(dá)的地區(qū)，日間手術(shù)在擇期手術(shù)的占比甚至達(dá)到70%[5]。與住院手術(shù)相比較，日間手術(shù)具有周轉(zhuǎn)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。日間手術(shù)能夠更加充分地利用醫(yī)療資源，讓更多的患者得到治療[6]。盡管縱隔占位切除術(shù)通常被認(rèn)為是一種安全的手術(shù)，但是大多數(shù)患者仍需要術(shù)后的住院觀察，主要的問題在于患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)和疼痛管理等方面[7]。因此關(guān)于縱隔占位病變切除日間手術(shù)的研究目前仍鮮有報(bào)道。

在過去的十幾年間，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人技術(shù)取得了巨大的進(jìn)步。在視覺上達(dá)芬奇機(jī)器人具有10倍放大的功能，可以幫助手術(shù)醫(yī)生更加清晰地分辨解剖結(jié)構(gòu)[8]。在操作方面，達(dá)芬奇機(jī)器人獨(dú)有的腔鏡器械能夠更加靈活地模仿人手腕的自然運(yùn)動，并且還具有1∶3按比例縮小運(yùn)動和自動濾除術(shù)者手部顫動的功能，能夠有效地減少微小血管的損傷，降低術(shù)中出血和術(shù)后引流量[9]。相較于傳統(tǒng)胸腔鏡器械，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的器械直徑更小，并且在機(jī)械臂的獨(dú)特設(shè)計(jì)下，能夠減輕肋間神經(jīng)壓迫，降低患者術(shù)后疼痛，有效地縮短患者術(shù)后的平均住院日[10]。因此達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用對于日間手術(shù)的開展具有重要意義。在本例患者治療中，機(jī)器人輔助神經(jīng)鞘瘤切除日間手術(shù)的效果是滿

意的。

在本病例中湘雅醫(yī)院胸外科總結(jié)出以下幾點(diǎn)，以保障患者的安全：①準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度。包括患者的年齡、既往的手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病等。主要標(biāo)準(zhǔn)有美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

（American Society of Aneshesiologists， ASA）評分<3

或WHO體力狀況<2。對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評估是日間手術(shù)開展的重要前提[11]。②加強(qiáng)

患者術(shù)前呼吸道的管理，包括戒煙和咳嗽訓(xùn)練。日間手術(shù)通常適用于從不吸煙或戒煙2周以上的患者，對呼吸道的管理是保證患者術(shù)后順利出院的重要部分[12]。③使用機(jī)器人輔助手術(shù)，減輕患者術(shù)后疼痛和減少引流量。并在手術(shù)室拔除氣管插管后轉(zhuǎn)PACU進(jìn)行麻醉

復(fù)蘇。④術(shù)后采用神經(jīng)阻滯進(jìn)行疼痛管理，而不是鎮(zhèn)痛泵。從目前的結(jié)果來看，結(jié)合機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢和神經(jīng)阻滯能夠在不適用其他鎮(zhèn)痛藥的情況下有效控制術(shù)后疼痛[13-14]。

⑤減少不必要的監(jiān)護(hù)和置管時(shí)間，便于患者術(shù)后早期的下床活動[15]。⑥對于術(shù)后不能按時(shí)出院的患者可在日間病房繼續(xù)觀察24h，若仍未能出院則轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)治療。⑦出院后應(yīng)建立穩(wěn)定的隨訪關(guān)系，建立快速入院機(jī)制以確?；颊叩陌踩?。

雖然本報(bào)道不能充分的展示機(jī)器人輔助縱隔腫物切除日間手術(shù)可能存在的問題，但是本研究對于胸外科日間手術(shù)應(yīng)用的拓展仍具有重要的啟示意義。本中心在總結(jié)該例患者的圍手術(shù)期管理后提出了以下問題：①本例報(bào)導(dǎo)患者的基礎(chǔ)情況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較低。而對于風(fēng)險(xiǎn)更高的患者是否適用日間手術(shù)，仍需要進(jìn)一步的探索。②在快速康復(fù)的理念指導(dǎo)下該如何重新制訂術(shù)后的拔管標(biāo)準(zhǔn)和住院觀察計(jì)劃，這方面的研究目前仍缺乏可靠的報(bào)道。

3 總結(jié)

盡管存在部分需要完善的問題，機(jī)器人輔助神經(jīng)鞘瘤切除日間手術(shù)在本病例中已經(jīng)被證實(shí)是安全、可行的手術(shù)方式。但是機(jī)器人輔助神經(jīng)鞘瘤切除日間手術(shù)的安全性仍需要進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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