劉元奇 張春芳

摘 要 快速康復理念正逐漸被外科醫(yī)生所接受，而日間手術是快速康復理念的集中體現(xiàn)。機器人手術操作靈活、精確、平穩(wěn)，其微創(chuàng)能力較傳統(tǒng)胸腔鏡手術更加明顯，因此更加適合應用于日間手術。目前，機器人肺外科日間手術在國內(nèi)尚未大量開展，其術中、術后管理經(jīng)驗仍較為缺乏。筆者所在醫(yī)院在大規(guī)模開展機器人手術的基礎上，進行了少量機器人肺外科日間手術的嘗試。本文主要針機器人肺外科日間手術的患者選擇、手術體位、手術方式、術中特殊情況處理等進行經(jīng)驗總結，為未來機器人肺外科手術圍手術期的規(guī)范化提供思路。

關鍵詞 機器人手術；日間手術；肺癌

中圖分類號 R655 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0100-04

Abstract The concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） is gradually accepted by surgeons， and day surgery is the important practice of ERAS. Robotic surgery is more suitable for day surgery because of its flexibility， stability and precision， which is less invasive than traditional thoracoscopic surgery. At present， robotic lung surgery has not been widely applied in China， it is still short of management experience during and after operation. Based on the large number of robotic surgeries， our hospital has tried to perform cases of robotic day surgery for lung cancer. This paper aims to summarize experiences on patient selection， position placing， operation time，? special situation handling in robotic day surgery for lung cancer， with the purpose of providing reference for the perioperative standardization of robotic lung surgery in the future.

Key words Robotic surgery; Day surgery; Lung cancer

近十年來，外科手術的進步主要體現(xiàn)在微創(chuàng)外科手術的應用及加速康復外科理念的普及，而微創(chuàng)外科手術的應用主要體現(xiàn)在外科機器人的廣泛應用。達芬奇手術機器人是目前使用最廣泛的手術機器人系統(tǒng)，具有高清晰手術視野放大、多自由度手腕仿生器械，人體工程學優(yōu)化及操作精細化特點[1]。

日間外科手術是指“患者24h內(nèi)完成手術或操作并出院”[2]?？梢赃M行此種手術方式的一般是創(chuàng)傷較小的手術，而肺外科手術由于手術風險相對較高、手術創(chuàng)傷相對較大等因素，極少在日間病房開展。由于常規(guī)體檢觀念的普及和篩檢技術的進步，早期肺癌被大量篩查出來，其中不乏大量年輕肺癌患者。早期肺癌手術復雜度相對較低，且手術創(chuàng)傷較小，加之機器人微創(chuàng)外科手術的開展及加速康復外科理念的普及，讓早期肺癌患者術后快速康復成為可能。因此，以上客觀條件為日間完成肺部外科手術提供了可能[3]。中南大學湘雅醫(yī)院胸外科自2020年5月開始進行機器人肺外科手術的臨床實踐和研究，截至2021年5月已完成近500例機器人胸部外科手術，在機器人胸外科手術中積累了大量經(jīng)驗。同時在大量機器人胸外科手術的基礎上，對部分符合條件的患者進行日間外科肺外科手術，共完成手術機器輔助下人下日間外科手術26例。本文主要對達芬奇機器人日間肺外科手術的技術要點與經(jīng)驗進行總結和報道。

1 日間手術的特點和手術要點

1.1 日間外科手術的患者選擇

哪些患者適合進行日間外科手術，即患者“入”的問題是日間手術的核心問題。結合既往文獻報道[4]，并考慮到患者的早期康復及快速恢復的需要，本團隊認為日間外科手術主要適用于以下患者：中青年患者，年齡<50歲，無基礎合并癥，手術復雜度低，預計手術時間<1.5h。由于肺癌早診早篩的普及，早期且年輕的肺癌患者被篩查出來，這些患者具有較好的手術耐受性及較強的康復能力，加上手術方式的微創(chuàng)化和精細化，使得這部分患者適合日間外科手術。但是，年齡并不是機器人肺癌日間手術的絕對禁忌。Tovar E A等[5]以70歲年齡作為分界點，評估了<70歲（年輕組）和≥70歲（老年組）兩組患者實施日間肺外科手術模式的可行性。結果顯示，老年組有僅1例術后出現(xiàn)肺氣腫，而另外2例并發(fā)癥出現(xiàn)在年輕組，包括1例術后聲帶麻痹及1例長期漏氣。此結果提示，隨著手術方式的微創(chuàng)化和精細化，手術帶來的創(chuàng)傷可顯著降低，年齡因素在未來可能不是手術禁忌。

1.2 手術體位與Trocar分布

日間外科手術的手術體位與常規(guī)機器人外科手術體位相同。以筆者所在單位的經(jīng)驗，日間肺外科手術一般采取健側臥位，雙手前上伸展或抱頭，折刀體位，目的是最大限度打開肋間隙，為手術操作提供良好的手術空間。切口設計遵循三角原則，即兩操作臂構成三角形的底邊，鏡頭居中指向操作區(qū)域（為三角形頂點），助手輔助孔位于前側胸壁鎖骨中線，指向操作區(qū)域。鏡頭設置需要考慮到胸腔探查的完整性。為了器械進出的方便、防止手術器械或機械臂之間的干擾和加快手術過程，本團隊一般設置鏡頭口距操作區(qū)域最遠端至少20cm，操作臂間距8～10cm。手術采用4切口法，其中助手輔助切口設置在腋前線3～4肋間，光源及鏡頭孔設置于腋中線7～8肋間，兩個操作臂設置于肩胛下線8～9肋間及腋前線6～7肋間。需要指出的是，操作口的設置并不是固定的模式，國內(nèi)有多家機構進行了大量的機器人肺外科手術，筆者認為，采取本科室最熟悉的切口方式進行手術操作比較有利于日間肺外科手術的開展。另外，機器人手術的切口設計布局需考慮術中需轉(zhuǎn)換手術方式的可能。

1.3 日間手術的術式選擇

日間肺外科手術在國外已經(jīng)開展多年，結合本科室的相關手術經(jīng)驗，肺外科的大部分手術均可在日間病房中完成，包括肺葉切除術、肺段切除術及肺楔形切除術。但是，結合快速康復指南及相關文獻，本團隊認為，適合日間外科手術的患者，手術范圍和手術方式均不能成為日間肺外科手術的禁忌證，而應當著重對手術的預計時間及出血量進行評估。適合日間肺外科手術的手術時間應盡可能控制在1.5h內(nèi)完成，預計出血量應控制在30ml以內(nèi)。以上限制主要是為了防止手術過程中低體溫及其他非手術操作相關的并發(fā)癥出現(xiàn)，影響手術康復。

1.4 術中手術操作順序及段間平面的確定

術中的手術操作順序與常規(guī)機器人肺外科手術并無明顯差異，但對操作的精細化程度要求較高。同時，操作順序的選擇原則是利于手術快速的進行，盡可能地縮短手術時間，加快康復。對于日間肺外科手術中的肺葉切除術而言，判斷肺裂發(fā)育情況，選擇肺裂，尋找動脈→

靜脈→支氣管，或者肺裂發(fā)育不充分選擇單項式手術均為可選的手術方法。肺段切除術與肺葉切除術相同，手術順序可采用主刀醫(yī)師較為熟悉的手術方式。本團隊進行的肺段切除術中的段間平面確定均采用手術機器人自帶的熒光切換鏡頭，此方式可為加快手術過程、手術中段間平面的確定提供優(yōu)異的參考價值。

1.5 肺結節(jié)的定位

由于早期肺癌的大量篩查，肺結節(jié)尤其是微小結節(jié)均可采用日間手術治療。術中對結節(jié)的評估定位對于確定手術范圍、衡量手術時間及評估術中出血至關重要。對于肺部結節(jié)的定位要遵循影像學資料→術前可靠定位→術中可靠定位來進行。首先，影像學資料尤其是肺部薄層CT會給肺部結節(jié)定位可提供十分有效的參考價值。對于影像學資料的二次處理，如肺部結節(jié)的3D重建可為肺部手術的切除范圍提供有效的思路。對于肺微小結節(jié)，術前的可靠定位有助于術中決策的制定。術前進行可靠定位依賴有效的CT影像學資料，可進行的方法包括CT引導下進行彈簧圈置入、硬化劑注射及強對比色液體，以及支氣管鏡、磁導航支氣管鏡。術中定位包括直視下定位和手部觸摸的方式進行結節(jié)定位。本科室通常采用術前薄層CT及肺結節(jié)3D重建進行結節(jié)定位，手術中直接對相應肺段或肺葉進行完整切除，可有效減少手術時間。

1.6 術中淋巴結處理順序

由于日間肺外科手術的患者均以手術時間短、出血量少為目標。筆者認為，對于早期GGO或者GGN或結節(jié)<1.5cm的患者，其淋巴結轉(zhuǎn)移機會并不高，而完整的淋巴結清掃會加重胸腔內(nèi)組織損傷，導致出院延遲。因此，通過結合術中探查情況，本團隊對符合此特點的患者采用淋巴結活檢（采樣）代替淋巴結清掃時的淋巴結處理。此處理方式可減少手術時間，降低術后引流，加快術后康復。當然，對于較大結節(jié)淋巴結清掃仍然為外科手術的標準手術方式，淋巴結清掃盡可能使用超聲刀代替電凝鉤的使用，采用淋巴結完整剝離，減少術中損傷，減少術后引流，加快患者出院。

1.7 術中特殊情況的處理

日間肺外科手術的術中情況可分為需要轉(zhuǎn)入普通病房和無需轉(zhuǎn)入普通病房兩種。結合本科室經(jīng)驗，除了絕對需要轉(zhuǎn)入普通病房的特殊情況出現(xiàn)，所有手術均可以在日間病房持續(xù)觀察。本團隊認為，病房更換與否與手術時間呈絕對的關系，手術時間的絕對延長加大了患者轉(zhuǎn)入普通病房的概率。絕對需要轉(zhuǎn)入普通病房的常見情況有全胸腔閉鎖及術中大出血。手術中大出血導致的切口延長、中轉(zhuǎn)開放及術中輸血會導致患者術后康復時間大大加長，這類患者并不適合在日間手術繼續(xù)術后觀察。雖然機器人外科手術系統(tǒng)具有靈活的機械臂，在處理胸膜腔閉鎖時具有較大優(yōu)勢，但是由于分離粘連所需時間長，且易導致胸膜腔小出血點廣泛出現(xiàn)，因此，胸膜腔閉鎖應作為轉(zhuǎn)出日間病房的絕對適應癥。術中其他特殊情況，如較重門釘淋巴結及組織結構炎癥水腫等手術復雜情況所導致的手術時間延長同樣也是轉(zhuǎn)入普通病房的相對指征。

1.8 創(chuàng)面檢查、標本取出、術中止痛及引流管管理

日間手術的快速康復需要快速拔管、早期下床等多個維度的加速。因此，關閉胸腔之前的檢查同樣十分重要。術者需要對患者的創(chuàng)面進行認真的檢查，逐個將出血點清除，對于止血不徹底又難以止血的點狀小出血點可考慮適當使用止血材料。術后肺泡漏氣也是導致術后康復速度緩慢的因素，對于術中肺漏氣情況需要重點防范，包括使用切割閉合器、夾閉器來防止漏氣情況的發(fā)生。

標本取出應當采用與常規(guī)手術相同的方式，切忌因手術范圍較小而在不采用腫瘤保護措施情況下暴力取出。標本取出應當使用標本袋或無菌手套等有效替代物進行。

術中止痛也是關胸前需要進行的步驟。結合多個胸外科中心的經(jīng)驗，利用利多卡因或羅哌卡因進行手術區(qū)域的肋間神經(jīng)阻滯可為患者術后呼吸鍛煉提供有效幫助，并可以降低術后并發(fā)癥，加速患者康復。

日間手術引流管與常規(guī)手術不同，一般采用14F導尿管進行氣體和少量液體的引出。但是，采用這種小引流管引流的前提是基于術中操作精細化、止血及止創(chuàng)的徹底，而對于出血量較大、手術操作復雜的情況，不可盲目追求早期快速出院而采用相同的策略，而應當采用相對較粗的引流管進行引流。

2 總結

快速康復理念的深入會對胸外科圍手術期的處理方式產(chǎn)生重大影響[3]。術前日間外科手術是胸外科快速康復理念的具呈現(xiàn)。機器人手術作為新興的微創(chuàng)手術方式，為患者的快速康復提供了光明的前景。日間診療模式在我院的成功開展，證明其為一種安全有效的手術模式。當然，我國肺外科診療模式尚處于起步階段，日間外科管理模式、管理制度尚不健全，經(jīng)驗相對缺乏。日間手術在國外發(fā)達國家發(fā)展較為迅速，可以通過借鑒國外先進經(jīng)驗提高技術及管理水平，在保證患者醫(yī)療質(zhì)量及安全的前提下，完善各項規(guī)章制度，進一步促進機器人胸外科日間手術模式的健康發(fā)展。

參考文獻

[1] Ploeg A， N Ayez， Akkersdijk G P， et al. Postoperative pain after lobectomy： robot-assisted， video-assisted and open thoracic surgery[J]. Journal of Robotic Surgery， 2020， 14（1）： 131-136.

[2] 張磊， 王小成， 趙曉燕， 等. 四川大學華西醫(yī)院日間手術臨床路徑管理基本規(guī)范 [J]. 華西醫(yī)學， 2019， 34（2）： 44-8.

[3] 沈誠， 常帥， 周坤， 等. 加速康復外科和日間手術模式在胸外科中的應用現(xiàn)狀及發(fā)展前景[J]. 中國肺癌雜志， 2020， 23 （9）： 800-805.

[4] Batchelor T， Rasburn N J， Etienne A B， et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery： recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery （ERAS?） Society and the European Society of Thoracic Surgeons （ESTS） [J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery， 2019， 55（1）： 91-115.

[5] Tovar E A， Roethe R A， Weissig M D， et al. One-day admission for lung lobectomy： an incidental result of a clinical pathway [J]. The Annals of Thoracic Surgery， 1998， 65（3）： 803-806.