李曦哲 高陽(yáng) 程遠(yuǎn)大

編者按 日間手術(shù)（Day surgery ）又稱非住院手術(shù)（Ambulatory surgery），在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展已有十幾年歷史。其優(yōu)點(diǎn)是能減少患者住院時(shí)間，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，日間手術(shù)已成為我國(guó)落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作，是實(shí)行分級(jí)診療、急慢分治的重要抓手，也是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要內(nèi)容。隨著相關(guān)理論和技術(shù)的不斷發(fā)展，日間手術(shù)在多方面取得了突破性進(jìn)展，其中機(jī)器人輔助手術(shù)的技術(shù)突破令諸多復(fù)雜外科手術(shù)的開(kāi)展效率得到了飛躍性提升。近年來(lái)，日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)引起了越來(lái)越廣泛的關(guān)注，但在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于起步階段。

本刊聯(lián)合湘雅醫(yī)院胸外科策劃了本期“胸外科機(jī)器人日間手術(shù)專欄”，從機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的現(xiàn)狀與展望，手術(shù)體系的構(gòu)建，手術(shù)的麻醉、手術(shù)要點(diǎn)及護(hù)理等多個(gè)方面進(jìn)行闡述，為國(guó)內(nèi)更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展機(jī)器人胸外科日間手術(shù)提供參考，同時(shí)歡迎廣大同仁不吝賜教，積極交流！

摘 要 術(shù)后加速康復(fù)理念的推廣與普及令日間手術(shù)的實(shí)踐成為目前外科診療模式發(fā)展的重要議題，而胸外科手術(shù)的諸多特點(diǎn)使胸外科日間手術(shù)的推廣面臨諸多障礙。外科診療技術(shù)在近二十年的發(fā)展突飛猛進(jìn)，其中機(jī)器人輔助手術(shù)的技術(shù)突破使諸多復(fù)雜外科手術(shù)的開(kāi)展效率得到了飛躍性提升。因此，這一技術(shù)在胸外科日間手術(shù)的應(yīng)用或?qū)⒊蔀樾赝饪迫臻g手術(shù)發(fā)展的新里程碑。本文結(jié)合已有研究成果，梳理總結(jié)了胸外科日間手術(shù)與機(jī)器人輔助手術(shù)的發(fā)展歷程，并對(duì)兩者未來(lái)的結(jié)合運(yùn)用前景進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞 胸外科；手術(shù)機(jī)器人；日間手術(shù)；快速康復(fù)外科

中圖分類號(hào) R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）02-0079-06

Abstract With the development of enhanced recovery after surgery， the application of day surgery becomes a hot topic in surgery research. However， the practice of thoracic day surgery is difficult for its specificity. Surgical technology advanced rapidly in the past decades， the breakthrough of robot-assisted surgery made the complicated surgeries more effective. Thus， the application of this technique would accelerate the development of thoracic day surgery. In this review， the history of thoracic day surgery and robot-assisted thoracic surgery was discussed. Additionally， the future of robot-assisted thoracic day surgery was prospected.

Key words Thoracic surgery; Surgical robot; Day surgery; Enhanced recovery after surgery

隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求的不斷提升及外科診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）逐漸成為外科診療新的進(jìn)步方向。在此基礎(chǔ)上，日間手術(shù)（Day surgery）的概念逐漸興起。日間手術(shù)模式于1909年由蘇格蘭學(xué)者Nicoll 最先提出[1]。

1962 年，美國(guó)洛杉磯加州大學(xué)建立了第一家日間手術(shù)中心。20世紀(jì) 80 年代，由于快速麻醉和外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，日間手術(shù)模式被各位學(xué)者廣泛接受并迅速發(fā)展。1995年，國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）在比利時(shí)注冊(cè)。日間手術(shù)一般定義為患者在24h內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院的的外科診療模式。在ERAS模式的基礎(chǔ)上，日間手術(shù)可以進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置、縮短手術(shù)前等待時(shí)間、控制患者住院時(shí)間、降低院感風(fēng)險(xiǎn)。

然而，相較于其他外科手術(shù)，大部分胸外科手術(shù)的創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且手術(shù)部位多為重要的循環(huán)器官，這導(dǎo)致傳統(tǒng)胸外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，難以進(jìn)行日間手術(shù)實(shí)踐。隨著機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，胸外科手術(shù)的精準(zhǔn)性與手術(shù)效率有了質(zhì)的飛躍。這一技術(shù)手段為胸外科日間手術(shù)的實(shí)踐帶來(lái)了新的契機(jī)。應(yīng)用機(jī)器人輔助胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)中胸腔內(nèi)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，更有機(jī)會(huì)達(dá)到日間手術(shù)的出院標(biāo)準(zhǔn)。因此，機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)有潛力首先成為胸外科日間手術(shù)的主力手術(shù)方式。本文將結(jié)合胸外科日間手術(shù)與機(jī)器人胸腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展歷史，總結(jié)相關(guān)領(lǐng)域的已有研究，并對(duì)未來(lái)胸外科日間手術(shù)的發(fā)展方向進(jìn)行展望。

1 胸外科日間手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

成熟規(guī)范的ERAS管理是胸外科日間手術(shù)開(kāi)展的基礎(chǔ)。在ERAS概念提出的早期，其應(yīng)用范圍多局限在泌尿外科、普外科等科室的一級(jí)或二級(jí)手術(shù)中。在開(kāi)放手術(shù)時(shí)代，胸外科手術(shù)由于切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后的康復(fù)速度受到嚴(yán)重制約。在切割縫合器與胸腔鏡的應(yīng)用逐漸推廣后，胸外科手術(shù)的時(shí)間大大縮短，手術(shù)切口顯著變小，這使胸外科的ERAS管理成為可能[2]。從21世紀(jì)初開(kāi)始，胸外科手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理方法得到了普遍革新[3]。在多學(xué)科專家的協(xié)作努力下，多篇可應(yīng)用于胸外科的ERAS相關(guān)專家共識(shí)得以推出，極大地推動(dòng)并規(guī)范了胸外科ERAS體系的建設(shè)與發(fā)展[4-6]。

隨著ERAS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在胸外科的應(yīng)用不斷成熟，日間手術(shù)的開(kāi)展成為可能。外國(guó)研究者針對(duì)這一命題在20世紀(jì)末就進(jìn)行了相關(guān)研究。Tovar E A等[7]的團(tuán)隊(duì)在1998年就發(fā)表了日間手術(shù)應(yīng)用于肺葉切除的研究，并證實(shí)了日間手術(shù)應(yīng)用于胸外科的可行性。數(shù)年后，英國(guó)研究者針對(duì)98例胸外科日間手術(shù)的研究結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)了日間手術(shù)在胸外科應(yīng)用的安全性與有效性[8]。經(jīng)過(guò)眾多后續(xù)研究的不斷探索，胸外科日間手術(shù)已經(jīng)被證實(shí)具有與傳統(tǒng)外科等效的治療效果，并且患者術(shù)后滿意度更高。

目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)胸外科日間手術(shù)的相關(guān)探索大多仍停留在良性疾病的外科治療。在治療手汗癥的病例對(duì)照研究中，日間手術(shù)組的住院費(fèi)用顯著低于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)組，且手術(shù)效果與胸腔鏡手術(shù)組相當(dāng)[9]。這一研究結(jié)果初步明確了日間手術(shù)在胸外科領(lǐng)域的廣闊應(yīng)用前景。隨后，趙偉軍等[10]比較了日間手術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)在治療良性縱隔神經(jīng)源腫瘤時(shí)的相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)組的麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及咽喉不適比例均優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)組，而兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中血氧飽和度無(wú)顯著差異。這提示了日間手術(shù)在胸外科復(fù)雜腫瘤疾病中的潛在應(yīng)用前景。同時(shí)，日間手術(shù)在治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸及肺結(jié)節(jié)的安全性也得到了證實(shí)[11-12]。

因此，利用日間手術(shù)模式進(jìn)行肺部惡性腫瘤治療的相關(guān)研究也已成為學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)[13]。雖然日間手術(shù)在胸外科疾病治療中的應(yīng)用不斷拓展，但傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)操作精細(xì)程度不足導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間無(wú)法進(jìn)一步縮減，這制約了日間手術(shù)在胸外科的拓展應(yīng)用。

2 胸外科機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

微創(chuàng)外科是近二十年外科技術(shù)發(fā)展的主流課題。目前，電視胸腔鏡的廣泛應(yīng)用已極大地縮小了胸外科手術(shù)的切口，并縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。但傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)現(xiàn)在也面臨著發(fā)展瓶頸，其二維景深、狹小視野，以及手術(shù)器械缺乏靈活性等特點(diǎn)令胸腔鏡手術(shù)在處理復(fù)雜胸外科手術(shù)情況時(shí)往往力不從心，而近年來(lái)手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用的逐步推廣使胸外科的發(fā)展有了新的突破。

20世紀(jì)80年代末，美國(guó)進(jìn)行了機(jī)器人輔助外科手術(shù)操作的初步探索，但在最初的十幾年間，機(jī)器人手術(shù)的臨床應(yīng)用并不廣泛。無(wú)論是溫哥華開(kāi)發(fā)的Arthrobot系統(tǒng)，還是ROBODOC系統(tǒng)，其應(yīng)用范圍都十分受限，只能有針對(duì)性地進(jìn)行某一類專科手術(shù)，無(wú)法在臨床應(yīng)用中大范圍推廣[14]。直到20世紀(jì)90年代末，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與ZEUS機(jī)器人系統(tǒng)的出現(xiàn)，泛用手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展才駛?cè)肟燔嚨?。在吸收了ZEUS系統(tǒng)的技術(shù)后，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)于2000年獲得了FDA批準(zhǔn)，開(kāi)始在普外科、心外科等學(xué)科進(jìn)行廣泛臨床應(yīng)用[15]。

相較于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在視野和操作上具有顯著優(yōu)勢(shì)。在視野方面，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用光學(xué)放大10倍的高清三維立體視野，主刀醫(yī)生在判斷組織距離及相對(duì)位置關(guān)系時(shí)較傳統(tǒng)電視胸腔鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)[16]。操作方面，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可通過(guò)智能識(shí)別有效消除人手的自然震顫，提高患者端穩(wěn)定性。同時(shí)，患者端操作器械應(yīng)用的多關(guān)節(jié)ENDO WRIST仿真手腕器械系統(tǒng)提供多達(dá)7個(gè)自由度的靈活操作，可極大程度地提高操作的靈活性與準(zhǔn)確度。同時(shí)，主刀醫(yī)生操作時(shí)視野與器械伸展方向一致，符合自然手眼協(xié)調(diào)邏輯，更有助于操作的舒適與準(zhǔn)確[17]。結(jié)合以上特點(diǎn)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)將給患者帶來(lái)更加精準(zhǔn)的外科手術(shù)操作，并減少不必要的組織創(chuàng)傷，最終加快患者術(shù)后康復(fù)。除此之外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用也使外科手術(shù)的遠(yuǎn)程操作成為可能。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)不久后便開(kāi)始了胸外科手術(shù)方向的應(yīng)用。Melfi F M等[18]于2002年首先報(bào)道了機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)，初步證明了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于胸外科手術(shù)的安全性與有效性。隨后，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用在美國(guó)胸外科全面鋪開(kāi)。數(shù)據(jù)

顯示，美國(guó)機(jī)器人肺葉切除術(shù)在所有肺葉切除手術(shù)中的占比在2013年達(dá)到11%。從2011—2015年，

全球開(kāi)展機(jī)器人肺葉切除手術(shù)的醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)90%，機(jī)器人手術(shù)量增長(zhǎng)185%[19]。

目前，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行的胸外科手術(shù)類型與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的差異已越來(lái)越小，但針對(duì)肺結(jié)節(jié)與肺癌的應(yīng)用仍以I期及II期的早期肺癌為主。同時(shí)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也在探索相對(duì)復(fù)雜的胸外科手術(shù)。Park B J等[20]的研究結(jié)果證實(shí)，針對(duì)局部晚期的非小細(xì)胞肺癌患者，機(jī)器人手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，并且某些方面更有優(yōu)勢(shì)。這初步驗(yàn)證了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)應(yīng)用中的安全性與有效性。Cerfolio R J等[21]甚至在腫瘤直徑9.4cm的肺部腫瘤患者中應(yīng)用了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)。雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肺外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，但仍需要大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步明確其相較傳于統(tǒng)腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)的應(yīng)用也在逐步走向成熟。食管癌根治術(shù)手術(shù)部位多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而影響食管癌術(shù)后生存的主要因素為淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。因此，淋巴結(jié)清掃對(duì)食管癌手術(shù)十分重要。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更加精細(xì)的操作為食管癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃帶來(lái)了便利。在21世紀(jì)的最初幾年，Horgan S等[22]和Kernstine K H等[23]

的研究初步證明了達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌根治術(shù)的安全性與有效性。但由于食管癌手術(shù)步驟復(fù)雜，機(jī)器人食管癌手術(shù)的體位、入路等手術(shù)細(xì)節(jié)也在不斷修正與改進(jìn)。

在針對(duì)縱隔腫瘤的手術(shù)治療中，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)同樣具備優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人操作臂的關(guān)節(jié)較傳統(tǒng)腔鏡器械的靈活性大幅提升，而放大的視野也可以更好地分辨組織結(jié)構(gòu)，這對(duì)于重要大血管與神經(jīng)密布的縱隔空間（尤其是上縱隔區(qū)域）的相關(guān)手術(shù)尤為重要。2001年，日本學(xué)者首先在胸腺瘤切除術(shù)中應(yīng)用了達(dá)芬奇機(jī)器人

系統(tǒng)[24]。之后的多項(xiàng)研究證實(shí)，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人施行縱隔腫瘤切除術(shù)具有良好的安全性，且手術(shù)效果與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相當(dāng)[25-26]。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)的起步較晚。2006年底，解放軍總醫(yī)院引進(jìn)了我國(guó)第一臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，并于次年1月完成了國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人心外科手術(shù)[27]。2009年，上海市胸科醫(yī)院羅清泉團(tuán)隊(duì)完成了我國(guó)首例機(jī)器人胸外科手術(shù)。此后，達(dá)芬奇機(jī)器人在我國(guó)胸外科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用迅猛發(fā)展。目前，雖然我國(guó)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的絕對(duì)裝機(jī)量仍然不多，但單機(jī)使用頻率已經(jīng)處于領(lǐng)先水平，且積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)[28-29]。為了打破達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的業(yè)界壟斷地位，國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)也在不斷發(fā)展完善。CRAS、妙手S、NSRS等機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷進(jìn)步，有望在未來(lái)給機(jī)器人手術(shù)帶來(lái)更多選擇[30-31]。

3 機(jī)器人日間手術(shù)的初步探索與展望

鑒于機(jī)器人輔助手術(shù)在操作精細(xì)程度上的進(jìn)步，可以預(yù)見(jiàn)其在加速康復(fù)及日間手術(shù)中的廣闊應(yīng)用前景。但目前日間手術(shù)與機(jī)器人輔助手術(shù)的普及程度均有待提高，機(jī)器人輔助日間手術(shù)的臨床實(shí)踐尚處于起步階段。目前，日間手術(shù)及門(mén)診手術(shù)進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)實(shí)踐的類型主要為泌尿外科相關(guān)手術(shù)。Dobbs R W等[32]的研究提示，在接受機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted radical prostatectomy，RARP）后，近2/3的患者對(duì)第2d即時(shí)出院心存疑慮，導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因包括術(shù)后疼痛、留置尿管導(dǎo)致的不適、術(shù)后置管護(hù)理指導(dǎo)不足及術(shù)后惡心、嘔吐等。而后續(xù)的多中心研究認(rèn)為日間RARP是可行的，影響出院延遲的主要因素是淋巴結(jié)清掃[33]。

湘雅醫(yī)院胸外科是國(guó)內(nèi)率先進(jìn)行胸外科機(jī)器人日間手術(shù)實(shí)踐的中心之一。本科室結(jié)合湘雅醫(yī)院成熟的日間手術(shù)病房體系及優(yōu)秀的手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)與麻醉團(tuán)隊(duì)，積極拓展胸外科機(jī)器人日間手術(shù)的應(yīng)用范圍，提高患者的胸外科診療體驗(yàn)。

至今，本科室已累計(jì)完成機(jī)器人日間手術(shù)21臺(tái)，其中肺葉、肺段切除術(shù)18臺(tái)，縱隔腫瘤切除術(shù)1臺(tái)，日間完成率達(dá)到95%。在臨床實(shí)踐中，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為術(shù)后切口疼痛及術(shù)后咳嗽是影響胸外科機(jī)器人日間手術(shù)患者按時(shí)出院的主要因素，這與國(guó)外團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)相符[32-33]。同時(shí)，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為淋巴結(jié)清掃也是影響胸外科的機(jī)器人日間手術(shù)實(shí)踐的重要因素。因此，針對(duì)淋巴結(jié)清掃患者的相關(guān)準(zhǔn)入指征是未來(lái)胸外科機(jī)器人日間手術(shù)相關(guān)共識(shí)探討的重要議題。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，機(jī)器人輔助手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，這一技術(shù)的推廣應(yīng)用有助于胸外科日間手術(shù)的拓展應(yīng)用，而機(jī)器人輔助手術(shù)與日間手術(shù)的結(jié)合應(yīng)用將為胸外科患者帶來(lái)更好的醫(yī)療體驗(yàn)。

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