朱珊珊 趙夏 裴小丹

南陽市第一人民醫(yī)院胸外科，南陽 473001

胸外傷是臨床較為常見的一種病癥，主要由直接暴力或間接暴力所致，其病情兇險、發(fā)展迅速，可合并血胸、氣胸、血氣胸等，對患者呼吸功能及循環(huán)功能危害極大，若救治不及時，可導(dǎo)致患者死亡［1-2］。因此，提高胸外傷患者搶救效率是改善患者不良結(jié)局的關(guān)鍵。4R 危機管理是一種新穎的危機預(yù)處理模式，包括縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4 個階段，主要通過預(yù)測分析，能快速識別、確定危險因素，并針對性制定預(yù)防措施，從而化解、杜絕各種風(fēng)險事件［3-4］。預(yù)警干預(yù)模式可準(zhǔn)確評估患者病情嚴(yán)重程度，盡早識別危急重癥患者，在急診科被廣泛應(yīng)用［5-6］?；诖耍狙芯繉?R 危機管理理論下預(yù)警干預(yù)模式應(yīng)用至胸外傷患者，旨在探討其對并發(fā)癥及護理滿意度的影響。

資料與方法

1.一般資料

研究對象為2020年6月至2022年5月南陽市第一人民醫(yī)院收治的108 例胸外傷患者，采用隨機抽簽法將其分為對照組、研究組，各54 例。對照組男29 例，女25 例；年齡（42.79±3.84）歲（22～68歲）；創(chuàng)傷評分（ISS）（26.35±2.96）分（16～33 分）；致傷原因：交通事故24 例，高空墜落20 例，人為傷害6 例，其他4 例；病理類型：閉合性26 例，開放性28 例。研究組男31 例，女23 例；年齡（43.12±4.06）歲（21～65 歲）；ISS 評分（25.97±3.05）分（17～34 分）；致傷原因：交通事故26例，高空墜落15例，人為傷害8例，其他5例；病理類型：閉合性25例，開放性29例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯外傷史，經(jīng)胸部X 線確診為胸外傷；年齡≥18 歲；臨床資料完整；患者及家屬知情本研究，簽訂同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；免疫功能障礙；重要臟器功能不全者；精神異常；哺乳期、妊娠期婦女。

3.方法

3.1.對照組 采用常規(guī)護理，包括維持呼吸道通暢、控制外出血、給氧、補充血容量、鎮(zhèn)痛、保護脊柱、固定長骨骨折、基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測、配合醫(yī)生進行胸腔閉式引流、抗休克處理、并發(fā)癥預(yù)防、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理護理等。

3.2.研究組 在對照組的基礎(chǔ)上實施4R 危機管理理論下預(yù)警干預(yù)模式。

3.2.1.成立4R 危機管理預(yù)警小組 選取急診科8 名護士（工作年限≥5年），在護士長帶領(lǐng)下成立危機管理小組，由護士長對小組成員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括4R 危機管理及預(yù)警概念、目的、實施步驟、護理原則等，并進行統(tǒng)一考核，考核通過方可參與護理研究。

3.2.2.干預(yù)方案 （1）縮減階段。①強化護理風(fēng)險評估：通過循證、查找文獻，結(jié)合患者現(xiàn)實狀況予以綜合病情評估。a.采用SAC 風(fēng)險評估矩陣圖分析胸外傷患者現(xiàn)存及潛在的危險因素，預(yù)測風(fēng)險事件，確定面臨問題的先后順序，制定統(tǒng)一改進措施；b.針對高危患者，如營養(yǎng)不良、昏迷者，以Braden 壓瘡評估量表進行監(jiān)測，加強易墜床、跌倒患者高危因素評估，預(yù)防可能出現(xiàn)的負(fù)面情況。②加強小組成員危機意識：通過舉行座談會、宣傳冊、定期學(xué)習(xí)等途徑為小組成員樹立護理危機管理意識，增強法治觀念，結(jié)合糾紛個案分析，增加護理人員職業(yè)責(zé)任感，培養(yǎng)其應(yīng)變能力及心理素質(zhì)；統(tǒng)計院內(nèi)不良事件發(fā)生例數(shù)，并責(zé)任到人，建立嚴(yán)格不良事件管理體系，鼓勵表現(xiàn)優(yōu)異護理人員，1 月/次。③建設(shè)安全護理環(huán)境：定期檢查護理設(shè)備，保證護理儀器的正常使用，完善急診護理制度，優(yōu)化護理流程。（2）預(yù)備階段。①完善風(fēng)險預(yù)警機制：在風(fēng)險評估基礎(chǔ)上，分析、預(yù)測患者不良事件發(fā)生風(fēng)險，組建風(fēng)險管控團隊，專門負(fù)責(zé)風(fēng)險評估，運用科學(xué)分析法及邏輯推理法預(yù)測風(fēng)險系數(shù)，及時提示相關(guān)醫(yī)護人員采取緊急風(fēng)險管控措施，防范風(fēng)險發(fā)生；②強化小組成員護理能力：邀請急診科專家對小組成員進行危機管理培訓(xùn)，包括風(fēng)險評估、預(yù)警模型的應(yīng)用、急救器械操作、藥品檢查等；加強高級職稱護理人員榜樣意識，對新入院護士形成積極引導(dǎo)作用，提高其責(zé)任意識與技能操作。（3）反應(yīng)階段。①運用NEWS 預(yù)警系統(tǒng)將腦外傷患者劃分為低危（1～4 分）、中危（≥4～6 分）、高危（≥6 分）。低危：患者意識清醒，無生命危險，院前無須特殊處理，手術(shù)可延長至傷后12 h處理，常規(guī)予以抗感染、維持呼吸道通暢等護理措施；術(shù)后每2 h 巡查1 次。中危：患者生命體征穩(wěn)定，常規(guī)做好院前急救，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，避免病情惡化；指導(dǎo)患者保持平臥位，予以患者心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，及時轉(zhuǎn)運入院，入院后，通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)，同時協(xié)助患者做好相關(guān)檢查，術(shù)后給予患者健康宣教，告知患者及家屬基本護理技巧等，每1 h 巡查1 次。高危：開啟急救綠色通道，接到求救電話后，1 min 內(nèi)出診，通知胸外科做好接診準(zhǔn)備，電話告知患者身邊監(jiān)護人急救措施，到達(dá)現(xiàn)場后，立即予以吸氧、止血處理；運轉(zhuǎn)途中，建立靜脈通路，做好相關(guān)檢查，整理患者基線資料，并上傳至醫(yī)院平臺；到達(dá)醫(yī)院后，立即送往手術(shù)室準(zhǔn)備搶救，術(shù)后加強營養(yǎng)支持，每3 h 幫助患者翻身1 次，以避免壓瘡，同時，每30 min 巡查1 次，密切關(guān)注患者面色、呼吸、脈搏等情況，若發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生。②接到風(fēng)險預(yù)警通知，立即進入緊急狀態(tài)，迅速對患者病情、起因、嚴(yán)重程度、范圍進行識別、分析、判斷，確定風(fēng)險類型，積極按照“三級補救流程”進行補救。1級：針對尚未造成嚴(yán)重不良后果的事件，由當(dāng)事護士直接處理即可；2 級：1 級補救無法達(dá)到預(yù)期救治效果，立即通知護士長、主治醫(yī)師聯(lián)合補救；3 級：針對情況緊急、事態(tài)嚴(yán)重患者，臨床一線醫(yī)護人員無法控制事態(tài)發(fā)展，則緊急聯(lián)系院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)，取得授權(quán)支持。（4）恢復(fù)階段。①護理人員：發(fā)生不良事件后，適當(dāng)減少對當(dāng)事醫(yī)護人員的責(zé)罰，安撫其不良情緒，緩解其心理壓力，幫助醫(yī)護人員盡快調(diào)整身心狀態(tài)，使其能盡快恢復(fù)到正常工作中。②護理系統(tǒng)：總結(jié)既往經(jīng)驗教訓(xùn)，深刻反省護理過程中暴露的管理問題，利用根因分析法、魚骨圖等方式對不良事件進行深入總結(jié)、剖析，尋找原因，發(fā)現(xiàn)問題，改進護理措施，完善護理體系。

4.觀察指標(biāo)

（1）記錄比較兩組院前急救反應(yīng)時間、確診時間、搶救時間。（2）記錄比較兩組搶救成功率、危機事件發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，患者入手術(shù)室前病情穩(wěn)定或有所緩解為搶救成功；危機事件包括操作失誤、導(dǎo)管脫管、資料記錄錯誤；并發(fā)癥包括感染、肺不張、呼吸衰竭。（3）采用Baethel 指數(shù)［7］（Barthel index，BI）評價兩組干預(yù)前后的生活能力，包括穿衣、行走、進食、控制大小便等，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活能力越強。（4）采用自制的《護理滿意度調(diào)查問卷》比較兩組護理滿意度，經(jīng)內(nèi)部一致性驗證，Cronbach’s α=0.884，重測信度為0.86，包括預(yù)防護理風(fēng)險有效性、護理舒適度、護理服務(wù)態(tài)度、危機事件發(fā)生情況等，滿分100 分，分別將≥95～100分、≥86～95分、75～86分、≤75分記為完全滿意、滿意、基本滿意、不滿意，將前3項計入總滿意度。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.急診時間（表1）

表1 兩組胸外傷患者急診時間比較（min，± s）

表1 兩組胸外傷患者急診時間比較（min，± s）

注：對照組采用常規(guī)護理方式，研究組在對照組的基礎(chǔ)上實施4R危機管理理論下預(yù)警干預(yù)模式

組別研究組對照組t值P值例數(shù)54 54院前急救反應(yīng)時間10.59±1.32 12.48±1.87 6.068<0.001確診時間30.48±4.85 36.72±5.03 6.563<0.001搶救時間36.75±5.29 42.48±5.34 5.602<0.001

研究組院前急救反應(yīng)時間、確診時間、搶救時間均短于對照組（均P<0.05）。

2.搶救成功率、危機事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率（表2）

表2 兩組胸外傷患者搶救成功率、危機事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

研究組搶救成功率高于對照組，危機事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P<0.05）。

3.生活能力（表3）

表3 兩組胸外傷患者干預(yù)前后BI評分比較（分，± s）

表3 兩組胸外傷患者干預(yù)前后BI評分比較（分，± s）

注：對照組采用常規(guī)護理方式，研究組在對照組的基礎(chǔ)上實施4R危機管理理論下預(yù)警干預(yù)模式；BI為Baethel指數(shù)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)54 54干預(yù)前42.84±3.56 43.15±3.29 0.470 0.639干預(yù)后67.35±4.52 53.88±4.19 16.060<0.001 t值31.304 14.801 P值<0.001<0.001

干預(yù)前，兩組BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組BI 評分均升高，且研究組高于對照組（均P<0.05）。

4.護理滿意度（表4）

表4 兩組胸外傷患者護理滿意度比較[例（%）]

研究組護理滿意度高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.960，P=0.026）。

討論

近年來，隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，胸外傷發(fā)病率不斷升高。有研究顯示，胸外傷發(fā)生率占全部創(chuàng)傷的10%～25%，在創(chuàng)傷致死原因中位居第一位［8］。心臟與肺是胸腔內(nèi)最主要的器官，發(fā)生胸外傷后，患者極易誘發(fā)代謝紊亂、機體缺氧等癥狀，進而出現(xiàn)呼吸困難及循環(huán)功能衰竭，不僅威脅患者生命安全，還會給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)［9-11］。因此，早期識別、診斷患者病情危重程度，予以針對性護理措施對改善患者預(yù)后具有積極意義［12-13］。

胸外傷屬于典型的危機事件，發(fā)生緊急且病情難以預(yù)測，具有較高危險性、不確定性［1，14］。常規(guī)護理措施對于病情嚴(yán)重性的判斷具有較強主觀性，缺乏客觀、科學(xué)的診斷依據(jù)，容易誤診、漏診，潛在危重癥患者一旦接受不適宜的護理措施，可使其錯過最佳救治時間，發(fā)生重大醫(yī)療事故。黃盼盼等［15］研究表明，4R 危機管理能強化醫(yī)護人員風(fēng)險意識，增強其辨別風(fēng)險因素能力，可有效提高救治效果。而預(yù)警干預(yù)能快速、準(zhǔn)確評估患者病情危重等級，能有效預(yù)測患者潛在風(fēng)險［16-17］。本研究結(jié)果顯示，研究組危機事件及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，急診時間短于對照組，搶救成功率高于對照組，表明4R 危機管理理論下預(yù)警干預(yù)模式能有效降低危機事件，縮短急診時間，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率。其可能的原因為4R 危機管理通過縮減，發(fā)揮前饋控制作用，強化醫(yī)護人員風(fēng)險意識，加強其風(fēng)險評估能力，完善護理安全配備，盡可能消除胸外傷患者急救過程的危險因素，減少意外事件發(fā)生風(fēng)險［18-19］。預(yù)備階段通過完善風(fēng)險預(yù)警機制，針對急救過程中的潛在風(fēng)險進行分析預(yù)測，組建專門風(fēng)險評估團隊，能及時察覺患者病情變化，并發(fā)出預(yù)警信號，警示相關(guān)護理人員采取有效護理措施針對潛在風(fēng)險進行管控，可最大限度減少患者傷害。同時，加強護理人員規(guī)范化培訓(xùn)與演練，不僅能擴寬責(zé)任護士知識與能力，還可提升其職業(yè)心理素質(zhì)與應(yīng)急能力，也有助于避免風(fēng)險事件發(fā)生［20-21］。反應(yīng)階段是護理人員依據(jù)危機管理及預(yù)警模型的護理體現(xiàn)，當(dāng)護理人員接收到危險信號，即可立即由正常狀態(tài)切換至緊急狀態(tài)，能迅速、準(zhǔn)確對患者病情作出分析判斷，在最短時間內(nèi)完成搶救措施，為患者爭取搶救時間，從而給患者及醫(yī)院減少不必要的損失與傷害［22-23］。恢復(fù)階段通過安撫患者情緒及護理系統(tǒng)的維護，總結(jié)經(jīng)驗，利用魚骨圖等深度分析安全事件發(fā)生因素，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理缺陷，完善相應(yīng)管理制度，能使護理方案得到不斷優(yōu)化，有效避免類似風(fēng)險事件再次發(fā)生，從而降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，提高搶救成功率［24-25］。此外，4R危機管理理論下預(yù)警干預(yù)模式從醫(yī)護、管理、患者多個方面入手，通過建立規(guī)范有序的管理流程，提升護理人員預(yù)見風(fēng)險及急救能力，能最大限度挽救患者生命，早日恢復(fù)患者身體各項機能，從而提高患者生活能力［26-28］。同時，護理過程中能使患者感受到護理人員的責(zé)任心與專業(yè)性，有助于構(gòu)建良好護患關(guān)系，增強患者對醫(yī)患的信任，提高護理滿意度［29］。

綜上可知，胸外傷患者采用4R 危機管理理論下預(yù)警干預(yù)模式進行干預(yù)，能有效提高急診效率和搶救成功率，避免危機事件［30］及并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者的生活能力，增加患者對護理工作的認(rèn)可度。