高麗冰 周娜 宋艷君 付潔

鄭州市第九人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，鄭州 450000

腦出血（（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種以高血壓為主要病因的臨床急癥，其發(fā)病速度快，病情危重，致殘率及病死率高。隨著我國人口老齡化程度的不斷提高，ICH患者的發(fā)病率不斷上升，對中老年人的生命和健康構成了嚴重的威脅［1］。目前，對于ICH 的患者，外科手術仍然是主要的治療方法，但手術時間長，手術風險大，且可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴重影響病人的術后康復［2］。因此，在圍手術期有效的護理模式能改善ICH 患者的預后、卒中恢復及心理功能［3-4］。隨著人們醫(yī)療意識的不斷增強，人們對醫(yī)院的護理質量提出了更高要求。傳統(tǒng)的護理模式因其更多地關注疾病本身以及并發(fā)癥的預防，常忽視患者的心理和生理健康的需求，傳統(tǒng)護理的側重方向已不能滿足多數(shù)患者及其家屬的要求［5-7］。鑒于此，臨床護理路徑作為一種新型的護理模式應運而生，其通過規(guī)范化的護理方案，進一步的提高護理質量，深化護理內涵，更利于患者預后的恢復及心理功能的改善［8-10］。在本研究中，調查了臨床護理路徑對ICH 患者預后恢復和心理功能的影響，以期為開發(fā)新的護理方法提供新思路和新經驗。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性研究分析2015年1月至2021年2月入院治療的98 例急性腦出血患者，其中男65 例、女33 例，年齡42～69（57.2±17.1）歲。腦出血位置：腦葉出血35 例，小腦出血19 例，丘腦出血19 例，基底節(jié)出血25 例。隨機將98 例患者分為兩組，每組49例。觀察組男34例、女15例，年齡（56.4±16.3）歲；腦出血位置：腦葉出血17 例，小腦出血10 例，丘腦9 例，基底節(jié)13 例。對照組男31 例、女18 例，年齡（59.4±15.4）歲；腦出血位置：腦葉出血18 例，小腦出血9 例，丘腦10 例，基底節(jié)12 例。臨床病理資料患者登記顯示人口統(tǒng)計學和臨床參數(shù)，在入組時差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組急性腦出血患者的臨床病例特征

2.納入與排除標準

（1）納入標準：急性腦損傷發(fā)作入院急診電子計算機斷層掃描確認有腦出血的患者；所有影像學參數(shù)均由具有3 年工作經驗的同一位放射科醫(yī)生評估；臨床資料完整。（2）排除標椎：拒絕參加當前研究；外傷性腦損傷致腦出血；抗凝藥物史、活動性血管內血栓形成病史及先天性獲得性高凝狀態(tài)；患有瓣膜性心臟病、腎功能衰竭、糖尿病，懷孕或哺乳；資料不完整或中途退出。

本研究通過鄭州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2015-004），均獲得患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

2.1.對照組 患者入院后采取常規(guī)護理措施。來源患者主要通過急診、門診或急診綠色通道就診，由醫(yī)生診斷后住院。為了判斷病情的嚴重性，病人在住院時進行計算機斷層掃描。入院患者留置中心靜脈通路，胃腸內營養(yǎng)支持，持續(xù)的監(jiān)測氧氣、生命體征，合理運用物理降溫，酒精擦浴和退熱藥物。護理人員根據醫(yī)師要求，給予病人藥物，并做好術前及術后的準備工作。告知患者家屬，患者病情危重可能隨時變化。

2.2.觀察組 接受臨床護理路徑的干預。在傳統(tǒng)護理的基礎上聯(lián)合以下干預：（1）綜合干預。入院當日，護理組根據患者的具體狀況，參照國際及國內的標準，制訂了相應的護理路線，并針對實際操作中的問題進行補充及修正。指導患者接受藥物和照護，并監(jiān)督其飲食。護士小組對患者的總體狀況進行評價，期間發(fā)生任何問題，將會積極調動護理小組的協(xié)助，并及時的解決相關問題［11］。（2）肢體活動干預。根據患者術后的恢復情況，協(xié)助患者進行適當?shù)呐P床主被動訓練，通過翻身、敲背、高抬腿等活動方式，避免因長期臥床引起的肌肉萎縮，并能有效的預防下肢深靜脈血栓的形成。（3）心理干預。護理人員評估患者的精神狀況，并針對其情緒變化采取有針對性的心理輔導。同時，安撫患者，鼓勵患者積極表達自己的情緒，耐心傾聽患者的訴說，并給予適當?shù)陌参俊Ｔ黾踊颊邔︶t(yī)護人員的信任度，減輕患者的負面情緒。此外，告知患者以往救治病人的恢復狀況，堅定患者及其家屬克服病痛的信心，提升患者的精神狀況［12］。

3.評判指標及標準

評判人員由科室護士長和高年資副主任醫(yī)師擔任，以入院后及出院前作為評判時間。Barthel指數(shù)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）用于評估患者的預后和卒中程度，漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）用于評估患者的心理狀態(tài)，F(xiàn)ugl-Meyer 評估表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）得分評估患者的運動功能狀態(tài)。Barthel 指數(shù)：用于評定兩組患者治療前后的日常生活能力的指標，總分100 分，分數(shù)越高表示意識和預后狀態(tài)越好［13］。NIHSS 評分：NIHSS 用于評估兩組患者治療前后的卒中程度，<3 分為輕度卒中；3～10 分為中度卒中；>10 分重度卒中［14］。HAMA 用于評估患者的心理狀態(tài)，HAMA評分≥7分的患者可能存在焦慮，分數(shù)越高心理狀態(tài)越差［15］。FMA運動功能得分包括：（1）上肢反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有共同運動的活動、分離活動、正常反射活動、腕穩(wěn)定性、手運動及手協(xié)調性與速度等33 項評估項目；（2）下肢仰臥位反射活動、協(xié)調屈肌、伸肌協(xié)同運動、協(xié)同外活動、分離運動、正常反射和協(xié)調運動等17 個評估項目。FMA 評分<50 分評定為Ⅰ級，存在嚴重運動障礙；評分在50～<85 分評定為Ⅱ級，存在明顯運動障礙；評分在85～<96 分之間評定為Ⅲ級，存在中度運動障礙；評分在96～99 分之間評定為Ⅳ級，存在輕度運動障礙［16-17］。護理滿意度由患者及其家屬評判，以滿意度問卷記錄患者及其家屬對護理的滿意度。滿意度=（滿意+一般滿意）案例/總案例×100%。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法計算。符合正態(tài)分布的計量計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組NIHSS評分和Barthel指數(shù)改善情況

兩組患者護理前NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。護理后兩組的NIHSS評分和Barthel 指數(shù)均得到了顯著改善，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組急性腦出血患者護理前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較（± s）

表2 兩組急性腦出血患者護理前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較（± s）

注：對照組入院后采用傳統(tǒng)護理模式，觀察組采用臨床護理路徑模式；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)49 49 NIHSS評分（分）護理前14.8±6.1 14.4±5.7 0.34 0.738護理后10.6±3.3 8.0±5.6 2.82 0.006 Barthel指數(shù)護理前41.7±9.6 40.3±8.9 0.75 0.453護理后57.0±6.4 65.3±9.7 5.02<0.001

2.HAMA評分和FMA評分改善情況

兩組患者護理前HAMA 評分和FMA 評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。護理后，兩組的HAMA 評分、FMA評分均得到了顯著改善，觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組急性腦出血患者護理前后HAMA評分和FMA評分比較（分，± s）

表3 兩組急性腦出血患者護理前后HAMA評分和FMA評分比較（分，± s）

注：對照組入院后采用傳統(tǒng)護理模式，觀察組采用臨床護理路徑模式；HAMA為漢密頓焦慮量表，F(xiàn)MA為Fugl-Meyer評估表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)49 49 HAMA評分護理前6.98±1.02 7.37±1.19 0.54 0.873護理后5.76±0.92 4.28±1.08 7.30<0.001 FMA評分護理前40.68±8.26 41.16±7.19 0.83 0.392護理后75.18±11.12 84.28±10.21 4.12 0.030護理滿意度30.5±5.2 39.7±6.4 5.24 0.010

討論

急性腦出血的發(fā)生發(fā)展與高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等其他慢性疾病密切相關，進而誘發(fā)局部微循環(huán)障礙、顱內壓升高、腦缺血、缺氧，甚至導致神經、肢體功能障礙等各種嚴重后遺癥，嚴重影響患者的日常生活和活動能力［18］。已有研究證實，科學、有效的護理和積極準確的臨床治療被認為是改善預后提高治愈率的關鍵［19］。傳統(tǒng)的護理模式因其更多地去關注疾病本身的護理和并發(fā)癥的預防，而通常忽視患者的心理和生理需求而存在著明顯的弊端。為滿足患者及其家屬的臨床需求和預后恢復，結合患者需求和醫(yī)護人員的需要制訂了一套特殊的醫(yī)療服務方案，該方案可以應用于特定的患者，以增加ICH 患者的自信，并最大限度的滿足患者的需求，使ICH 患者能在護理人員和醫(yī)務人員的治療下，進而獲得更好的護理，改善ICH 患者的認知功能、提高其社會活動和生活質量［7，20-21］。ICH 患者在手術后會出現(xiàn)一定程度的認知功能障礙，全面、有效、個性化護理方案的制定對改善ICH 患者的認知能力、提高其社會活動、精神和生活質量均具有重要意義［22］。此外，臨床護理路徑還可通過調整患者自身的防御系統(tǒng)，來進一步改善患者的心理狀態(tài)，提高臨床護理效果。根據程序化的理論制定個體認知重建措施，通過再教育強化干預方案，促進患者認知功能和心理健康的發(fā)展，以期改善 ICH 患者的預后，腦卒中恢復和心理健康［23-25］。

腦出血的發(fā)生常伴有神經功能的損傷，雖然神經功能有較好的自我修復功能，但腦出血患者的神經功能恢復過程仍十分漫長。由于神經功能損害而導致的身體機能失調和精神創(chuàng)傷，會長期困擾著患者的生活起居，對患者的康復和心理健康造成很大的影響。因此，臨床護理路徑的干預從患者的心理、運動功能及日?；顒拥榷喾矫娌扇∠到y(tǒng)的、具體的措施，激發(fā)患者受損的神經功能早日恢復。相關研究［26-28］發(fā)現(xiàn)，采用臨床護理路徑介入相較于傳統(tǒng)護理模式相比，可以顯著加快ICH 患者神經功能的恢復，這也進一步印證了我們的試驗結果。此外，在面對突發(fā)的病情時，患者會有較差的心理狀態(tài)，加之對手術的危險性和預后的憂慮，使患者的精神狀態(tài)變差，嚴重時可誘發(fā)焦慮或抑郁，而全面的臨床護理路徑干預模式，針對患者的具體情況，有效進行有針對性的心理咨詢［29-31］。在本研究中，觀察組患者出院時，HAMA 評分改善情況顯著優(yōu)于對照組，說明采用臨床護理路徑可以有效地改善腦出血患者的術后心理狀態(tài)，這可能歸因于該模式更多地關注患者的心理需求。通過臨床護理路徑干預和傳統(tǒng)護理干預后，兩組患者的NIHSS 評分和HAMA評分均顯著降低，F(xiàn)MA評分、Barthel指數(shù)和護理滿意度得分均顯著升高，觀察組的變化顯著優(yōu)于對照組，提示臨床護理路徑的干預更有利于患者術后神經功能的恢復，緩解患者的不良心理情緒以及增強患者的術后日常活動能力。

綜上所述，臨床護理路徑的干預對腦出血患者術后神經、肢體及心理功能的恢復有著顯著的改善，對術后的生活和良好預后有明顯的促進作用。