梁寧 李鵬 張佑健 王會杰 李妍 張潔 孫明潔

河南省人民醫(yī)院感染管理科，鄭州 450003

神經(jīng)重癥患者多數(shù)病情較重，抵抗力和免疫功能低下，住院時間較長，需要接受更多的有創(chuàng)檢查，同時使用大量的抗生素，會增加細(xì)菌耐藥性，從而導(dǎo)致醫(yī)院的感染發(fā)生風(fēng)險增加［1］。已有研究結(jié)果顯示，機械通氣、留置導(dǎo)尿管、深靜脈置管、住院時間過長（特別是>20 d）、長期臥床等都與患者在院期間感染的發(fā)生相關(guān)。重癥患者在院期間發(fā)生的感染具有較高的治療難度，對患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量均會造成很大的影響［2］。所以，積極預(yù)防感染的發(fā)生發(fā)展，對神經(jīng)重癥患者的治療及良好預(yù)后具有重要意義。

資料與方法

1.一般資料

本研究前瞻性研究分析河南省人民醫(yī)院2020年1月至2021年1月116例神經(jīng)重癥患者，入科時根據(jù)其管理方案分為對照組（神經(jīng)重癥傳統(tǒng)管理）和觀察組（神經(jīng)重癥程序集束化管理），各58 例。對照組由37 例男性患者和21 例女性患者組成，年齡40～73（58.55±8.04）歲，病程12～89（24.0±7.4） d，其中顱腦損傷患者20 例，自發(fā)性腦出血患者18 例，急性缺血性卒中11 例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血9 例。觀察組由40 例男性患者和18 例女性患者組成，年齡44～70（57.16±7.33）歲，病程10～93（23.0±6.9） d，其中顱腦損傷患者24 例，自發(fā)性腦出血患者16 例，急性缺血性卒中9 例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40～75 歲；首次確診為神經(jīng)重癥；GCS 評分5～12 分；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重合并原發(fā)器官疾病或終末期惡性腫瘤；伴有凝血功能障礙；（3）患有認(rèn)知功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重周圍神經(jīng)疾?。簧鐓^(qū)感染；沒有完整信息或中途退出研究。

本研究通過河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2020-006），獲得患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

3.患者管理方案

3.1.對照組 根據(jù)醫(yī)院感染管理科的要求及相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格監(jiān)控患者的生命體征及狀態(tài)，確保呼吸道通暢。

3.2.觀察組 成立醫(yī)院科室感染管理小組，該小組成員由感控醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)院感染管理科組成，根據(jù)神經(jīng)重癥患者的病情和風(fēng)險制定相應(yīng)的防治措施［3-5］：（1）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識和依從性，加強對醫(yī)院感染的預(yù)防和控制能力。在治療和護(hù)理中，注重細(xì)節(jié)和手衛(wèi)生時機，并加強對患者的消毒、隔離知識的宣傳，以增強患者的防護(hù)意識和遵從性［6］。（2）病區(qū)內(nèi)嚴(yán)格地管理并執(zhí)行消毒隔離措施，積極督促相關(guān)人員做好病房內(nèi)的衛(wèi)生工作，保證患者身體表面的干凈整潔，避免排泄物和分泌物污染，保持地面的干燥整潔。對患者病床的床頭柜、床架和儀器等設(shè)備表面采用含氯消毒液每日進(jìn)行消殺，做好出院患者的終末消毒。病區(qū)內(nèi)采用超低容量過氧化氫消毒機對室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒，每日3 次，每次1 h［7-8］。（3）加強對多重耐藥菌（multiple drug-resistant organisms，MDRO）感染患者的監(jiān)測和管理：護(hù)士應(yīng)及時正確采集各類標(biāo)本，送交至微生物實驗室進(jìn)行檢測，若發(fā)現(xiàn)MDRO 感染，應(yīng)及時將相關(guān)的病原體報告給科室，并通知醫(yī)院感染管理科，對MDRO 感染患者進(jìn)行隔離，合理使用抗菌藥物，記錄患者的早期治療和晚期預(yù)后，在隔離病房或床頭位置放置醒目的隔離標(biāo)識并配備快速手消毒液，患者產(chǎn)生的所有垃圾均視作醫(yī)療廢物進(jìn)行有效封口、妥善處理。在治療過程中，嚴(yán)格限定探望人數(shù)。對病區(qū)進(jìn)行徹底的封閉消毒，由醫(yī)院感染管理科與各科室感控管理小組共同監(jiān)督病房的消毒與隔離［9-10］。（4）正確評估患者病情：準(zhǔn)確評估患者的呼吸、吞咽功能，確定氣管、胃管的留置，嚴(yán)格控制創(chuàng)傷性手術(shù)的指征，避免無謂的創(chuàng)傷性手術(shù)。手術(shù)時要輕柔，避免對黏膜造成傷害，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免增加感染風(fēng)險的發(fā)生。（5）加強對管道的管理，防止發(fā)生感染。定期更換呼吸機管道和吸氧管等，盡可能地使用一次性用品，以避免MDRO 在管道中傳播。深靜脈置管時，用2%的洗必泰溶液對傷口進(jìn)行消毒，然后用透明敷料進(jìn)行保護(hù)。留置尿管的患者，應(yīng)正確地固定尿管，防止拉拽、摩擦，并注意保持尿道及會陰部的清潔。放置胃管的患者，要輕柔地移動體位，翻身的時候頭、頸和身體要保持在一個軸線上，以免引起咳嗽、惡心和反流等癥狀。定期復(fù)查胃管放置的位置，評價胃腸蠕動的情況。每日進(jìn)行脫管檢查并及時評估患者的病情，對病情較好可選擇不插管的患者，立即進(jìn)行拔管，以減少感染的風(fēng)險。（6）肺部炎癥的防治。將患者的床頭抬高，適時的吸痰，并定期進(jìn)行翻轉(zhuǎn)、拍打、噴霧，預(yù)防呼吸道感染。維持患者的口腔衛(wèi)生，減少口咽部的細(xì)菌滋生，防止細(xì)菌向下移動，造成呼吸道感染［11-12］。（7）對患者的皮膚進(jìn)行強化清洗。對有知覺和四肢不能活動的患者，要定期做翻轉(zhuǎn)，坐位、半坐位的患者要注意抬高床頭的角度和時間，盡量不要超過30°，注意骶尾的壓力，以免出現(xiàn)壓瘡［13-14］。（8）強化患者的營養(yǎng)和恢復(fù)，增強機體免疫力。對于無法進(jìn)食的患者，可以通過腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)來預(yù)防內(nèi)臟功能的衰竭，腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激胃腸黏膜，促進(jìn)腸黏膜屏障功能的恢復(fù)和保持，從而促進(jìn)腸蠕動，減輕腸道細(xì)菌和毒素的移位，降低腸源性感染的發(fā)生風(fēng)險。合理應(yīng)用抗菌藥物，與中成藥相結(jié)合使用，可在一定程度上產(chǎn)生協(xié)同作用，增強細(xì)菌對藥物的敏感性，有效地防止細(xì)菌的出現(xiàn)。此外，中藥也可在一定程度上調(diào)理身體，增強機體免疫力［15-17］。

4.評判標(biāo)準(zhǔn)

由科室護(hù)士長和高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任評判組長，評判人員為5 年以上臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士和高年資醫(yī)生組成，以入院后及出院前作為評判時間。感染控制能力：使用感染預(yù)防知信量表評估干預(yù)前后兩組醫(yī)務(wù)人員的感染控制能力評價。量表包括態(tài)度、行為、留置適應(yīng)癥、感染預(yù)防策略4 個維度，其中一共71 項，每項采用1～5 分評分法，分值在71～355分之間，感染控制能力越好得分越高［18-19］。格拉斯哥昏迷量表（GCS）：GCS是用來評估兩組患者在集束化管理前后的意識狀況變化評分，總分為15 分；15 分代表著患者為正常意識狀態(tài)；12～<15 分表明患者有輕微的昏迷；8～<12 分中度昏迷；<8 分代表嚴(yán)重昏迷，分?jǐn)?shù)與良好的意識狀態(tài)呈現(xiàn)正相關(guān)性［20］。改良Rankin 評分量表（MRS）：包含5 個階段，1 分：能完全自理；2 分：不完全自理；3 分：完全不能自理；4 分：重度傷殘，需要24 h 護(hù)理；5 分：死亡。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）：分為輕、中、重，其中<3 分為輕度卒中；3～10分：中度卒中；>10分為重度卒中［21］。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，格拉斯哥昏迷量表評分、MRS 評分和NIHSS 評分等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者在干預(yù)前后感染控制能力比較

感染的發(fā)生嚴(yán)重影響患者生命安全和預(yù)后情況。入組前使用感染預(yù)防知信量表評估兩組護(hù)理人員的感染控制能力得分，發(fā)現(xiàn)兩組的感染控制得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組護(hù)士的感染控制能力得分均高于干預(yù)前，且通過神經(jīng)重癥程序集束化管理干預(yù)后的護(hù)理人員感染控制能力得分高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組護(hù)士的感染控制能力得分比較（分，± s）

表1 干預(yù)前后兩組護(hù)士的感染控制能力得分比較（分，± s）

注：對照組采用神經(jīng)重癥傳統(tǒng)管理，觀察組采用神經(jīng)重癥程序集束化管理

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)58 58管理前178.3±10.3 189.8±9.7 0.54 0.673管理后235.5±10.3 263.3±12.4 8.85 0.003 t值14.21 26.03 P值<0.001<0.001

2.GCS評分改善情況

GCS 是神經(jīng)重癥患者住院死亡和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)。在本研究開始前，評估對照組和觀察組患者的GCS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過神經(jīng)重癥程序集束化管理后，兩組之間的GCS評分均得到有效的改善，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組神經(jīng)重癥患者GCS評分比較（分，± s）

表2 干預(yù)前后兩組神經(jīng)重癥患者GCS評分比較（分，± s）

注：對照組采用神經(jīng)重癥傳統(tǒng)管理，觀察組采用神經(jīng)重癥程序集束化管理；GCS為格拉斯哥昏迷量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)58 58管理前6.27±1.43 7.13±1.46 0.93 0.349管理后8.13±1.52 10.12±1.66 2.30 0.005 t值2.25 4.36 P值0.030<0.001

3.NIHSS評分和MRS評分的改善情況

在本研究開始前，兩組NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過神經(jīng)重癥常規(guī)化管理和程序集束化管理后，兩組之間的NIHSS評分均得到有效改善，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在本研究開始前，兩組患者的MRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過程序集束化管理后，兩組之間的MRS評分均得到有效的改善，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)重癥患者集束化管理前后NIHSS和MRS評分比較（分，± s）

表3 兩組神經(jīng)重癥患者集束化管理前后NIHSS和MRS評分比較（分，± s）

注：對照組采用神經(jīng)重癥傳統(tǒng)管理，觀察組采用神經(jīng)重癥程序集束化管理；與同組管理前比較，aP<0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)58 58 NIHSS評分管理前15.13±3.24 14.32±4.72 1.08 0.283管理后10.52±2.92a 7.46±0.76a 7.72<0.001 MRS評分管理前2.91±0.87 3.08±0.82 1.08 0.281管理后2.46±0.74a 1.87±0.86a 3.96<0.001

4.對照組和觀察組的護(hù)理滿意度對比

觀察組的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.25，P<0.05），見表4。

表4 兩組神經(jīng)重癥患者干預(yù)前后護(hù)理滿意度對比[例（%）]

討論

集束化護(hù)理措施的產(chǎn)生是基于科學(xué)證據(jù)的探索和發(fā)現(xiàn)，是為提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)院感染率。神經(jīng)重癥患者普遍存在抵抗力低下，癥狀及治療的復(fù)雜性，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險。集束化護(hù)理是指通過系統(tǒng)地設(shè)計和實施集束化護(hù)理措施，已達(dá)到能有效地降低神經(jīng)重癥患者醫(yī)院感染率。細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲等病原體侵入人體并引起局部或全身炎性反應(yīng)的過程稱為感染。感染是臨床實踐中常見的一種病理變化，是神經(jīng)重癥患者死亡的主要原因［22-23］。自1940年青霉素的臨床應(yīng)用以來，大大降低了感染的發(fā)生率，有效提高了患者的生存率，改善了患者預(yù)后。但抗生素的濫用也會導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，加重患者病情，同時提高患者病死率，尤其是MDRO 的出現(xiàn)，讓醫(yī)院感染成為全球醫(yī)療機構(gòu)所面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)［24］。全世界每年約有近千萬患者發(fā)生醫(yī)院感染，MDRO 是醫(yī)院感染發(fā)生嚴(yán)重后果的主要原因，MDRO 的感染不僅延長了患者的治療過程，而且增加了患者的病死率，對醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)步產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響［25］。

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室的存在是為給危及生命的患者提供有效的治療，能體現(xiàn)臨床技能和專業(yè)知識的水平。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)重癥患者由于病情嚴(yán)重、器官功能障礙和組織損傷等原因，住院時間久，往往更容易感染病原菌。而感染的發(fā)生又進(jìn)一步延長治療過程，周而復(fù)始，導(dǎo)致不良預(yù)后，甚至嚴(yán)重危害患者的生命安全［26-27］。集束化管理在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的治療過程中扮演著重要角色，良好的感染控制能力可減少重癥患者的感染比率，從而促進(jìn)患者的良好預(yù)后［28-29］。本研究以116例神經(jīng)重癥患者為研究對象，采用程序集束化管理評估神經(jīng)重癥患者的感染控制能力和預(yù)后影響。發(fā)現(xiàn)程序集束化管理在神經(jīng)重癥患者的感染控制評分中得分高于傳統(tǒng)神經(jīng)重癥患者的管理模式。進(jìn)一步的預(yù)測程序集束化管理對患者良好預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)程序集束化管理后患者的GSC 評分、MRS 評分、NIHSS 評分和護(hù)理滿意度均得到了顯著改善。

經(jīng)過神經(jīng)重癥程序集束化管理干預(yù)后，護(hù)理人員的感染控制能力得到了顯著提高。GCS 評分、NIHSS 評分、MRS評分和護(hù)理滿意度均得到有效的改善。表明神經(jīng)重癥程序集束化管理與醫(yī)院感染的控制效果及良好預(yù)后密切相關(guān)。因此，為進(jìn)一步降低患者醫(yī)院感染率和提高預(yù)后，需要更多神經(jīng)重癥程序集束化管理的相關(guān)研究，以達(dá)到降低患者感染風(fēng)險，改善神經(jīng)重癥患者預(yù)后的目的，同時降低患者家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［30］。綜上所述，本研究在本院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，對神經(jīng)重癥患者集束化管理干預(yù)前后的醫(yī)院感染情況進(jìn)行效果分析及預(yù)后分析，以期為今后的集束化護(hù)理工作提供參考依據(jù)。