遲強(qiáng) 齊瑋

1 解放軍第九七〇醫(yī)院放射診斷科，煙臺 264000；2 解放軍第九七〇醫(yī)院信息科，煙臺 264000

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是常見的惡性腫瘤，多發(fā)于男性，發(fā)病機(jī)制尚未明確［1］。PHC 起病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，大多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期。我國PHC患者多合并有肝炎、肝硬化等疾病，手術(shù)切除率低，因此，常采用經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）局部介入治療［2-4］。TACE通過導(dǎo)管將化療藥物注入腫瘤血供血管，同時，利用栓塞劑栓塞腫瘤末梢微血管，藥物高濃度集中作用以縮小病灶，也可降低藥物全身毒性［5］。但姑息治療后PHC 復(fù)發(fā)、病灶殘留的風(fēng)險相對較大，準(zhǔn)確評估TACE 治療療效，及時調(diào)整治療方案，對于提高患者預(yù)后、有效利用醫(yī)療資源具有重要意義［6-7］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是評估TACE 治療輔助和治療療效評估最有效的臨床手段，但為創(chuàng)傷性檢測；多排螺旋CT（multi-row spiral computed tomography，MSCT）、磁共振成像（MRI）具有無創(chuàng)、操作簡單等特點(diǎn)［8-9］，因此，本研究對解放軍第九七〇醫(yī)院70 例PHC 患者TACE 治療后的MSCT、MRI 影像資料進(jìn)行回顧性分析，以探究其檢測差異，為臨床提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年1月至2021年6月在解放軍第九七〇醫(yī)院接受TACE 治療的PHC 患者70 例，男女各35 例，年齡（50.14±8.34）歲，收集其TACE 術(shù)后MSCT、MRI 檢測結(jié)果、DSA檢測以及為期半年的隨訪記錄進(jìn)行對比分析。

本研究經(jīng)解放軍第九七〇醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（YY-2022-970-07）。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝細(xì)胞癌（HCC）診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，并接受TACE 治療；不存在MSCT、MRI、DSA 檢測禁忌；臨床資料完備；后期隨訪時間>6個月；對研究方案充分了解后簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：TACE 治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；合并有其他惡性腫瘤；存在彌漫性病變；肝內(nèi)病灶≥5 個；合并腎功能障礙或心血管疾病。

3.方法

DSA 檢測：采用數(shù)字減影血液造影機(jī)（荷蘭飛利浦FD20），多利卡因局麻，改良Seldinger 穿刺術(shù)進(jìn)行股動脈穿刺，依次引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，行肝總動脈/肝固有動脈造影，高壓團(tuán)注入對比劑20～40 ml，注射速率2.0～6.0 ml/s，獲得動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像，了解腫瘤大致性狀以及靜脈、門脈瘺狀況。若肝動脈造影陰性，存在側(cè)支循環(huán)者需再次進(jìn)行腸系膜上動脈、右膈動脈等部位造影，以排除腫瘤血供異位起源的可能性，保存檢查結(jié)果。

MSCT 檢查：采用64 層CT（美國GE lightspeed）進(jìn)行檢查，掃描前患者需禁食6 h，掃描前15 min 服用500 ml 純凈水。告知患者，檢查過程中盡量采用胸式、小幅度呼吸。開始掃描，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，先行常規(guī)全肝平掃，設(shè)置參數(shù)（管電流240 mA、管電壓120 kV、層厚5.0 mm、層間距5.0 mm），明確病灶大致情況，后連接高壓注射器注射對比劑（對比劑1.55 ml/kg、注射速率2.5～3.0 ml/s），行三期掃描（動脈期掃描于藥物注射18～22 s后進(jìn)行、門脈期掃描60～80 s、延遲期掃描5～8 min），將數(shù)據(jù)傳入工作站進(jìn)行分析。

MRI 檢查：采用1.5T 核磁共振（美國GE SignaHde）對患者進(jìn)行檢查，掃描前禁食6 h。頭先進(jìn)，采用腹部線圈，先行平掃（T1WI參數(shù)：矩陣512×384，視野為360 mm×360 mm、層厚8.0 mm、回波時間4.8 ms、重復(fù)時間169 ms；T2WI參數(shù)：矩陣512×384，視野為350 mm×350 mm、層厚8.0 mm、回波時間101 ms、重復(fù)時間3600 ms）后行增強(qiáng)掃描，連接高壓注射器（釓噴酸葡胺0.2 mmol/kg），分別于注射后20 s、50 s、110 s、10 min進(jìn)行動脈期、門靜脈期、平衡期掃描以及延遲掃描。

影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）DSA 造影：影像明確顯示腫瘤血管、腫瘤染色、動靜脈/門脈瘺、靜脈-門脈瘺，則為存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。（2）MSCT、MRI：采用“5分制評分法”［11］評估，>3～5 分為“腫瘤殘留或復(fù)發(fā)”陽性，1～3 分為陰性。5 分制評分法：1 分，肯定無殘留或復(fù)發(fā)計(jì)；2 分，也許無計(jì)；3 分，不確定；4分，也許有；5分，肯定有。所有資料分析均由2名臨床診斷經(jīng)驗(yàn)大于5 年的影像學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行，意見分歧時重新分析評估，直至意見一致。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Z檢驗(yàn)與受試者工作特征曲線（ROC）對比MSCT、MRI 對TACE 治療療效的評估價值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.DSA檢測結(jié)果

DSA 檢測，98 個病灶有61 個存在明顯腫瘤染色以及腫瘤血管影或腫瘤血管瘺，37 個無特異性征象。術(shù)后為期6 個月的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)此37 個病灶并未增大，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測顯示患者肝功能改善。

2.MSCT、MRI評估TACE術(shù)后療效

MSCT 平掃顯示：70 例患者98 個病灶中碘油沉積病灶32個，不均勻沉積病灶66個；增強(qiáng)掃描顯示，在66個不均勻沉積病灶中有4 例明顯腫瘤包膜病灶，另39 個病灶顯示存在腫瘤殘余或復(fù)發(fā)征象，動脈期病灶明顯增強(qiáng)、門脈期迅速強(qiáng)化消退。檢測的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為67.21%、94.59%、77.55%，曲線下面積（AUC）為0.809（95%CI0.717～0811）。

MRI 平掃顯示：55 個病灶存在腫瘤殘余或復(fù)發(fā)征象，T1WI 序列低信號、T2WI 序列高信號；增強(qiáng)掃描顯示，55 個病灶中51 個病灶表現(xiàn)為動脈期顯著增強(qiáng)、門靜脈期迅速消退，4 個病灶表現(xiàn)為動脈期顯著增強(qiáng)、門靜期消退以及平衡期持續(xù)消退，且有10 個病灶顯示明顯腫瘤包膜。其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.16%、100.00%、93.88%，AUC為0.951、95%CI0.887～0.984。

兩種檢測方式的評估價值對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.892，P=0.004）。見表1、表2、圖1。

表1 MSCT、MRI對70例肝癌患者TACE治療療效檢測情況對比（個，± s）

表1 MSCT、MRI對70例肝癌患者TACE治療療效檢測情況對比（個，± s）

注：MSCT為多排螺旋CT，MRI為磁共振成像，TACE為經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞，DSA為數(shù)字減影血管造影

檢測方式MSCT檢測MRI檢測合計(jì)檢測情況腫瘤殘余或復(fù)發(fā)無殘留或復(fù)發(fā)腫瘤殘余或復(fù)發(fā)無殘留或復(fù)發(fā)DSA診斷腫瘤殘余或復(fù)發(fā)41 20 55 6 61無殘留或復(fù)發(fā)2 35 0 37 37合計(jì)43 55 55 43 98

表2 MSCT、MRI對70例肝癌患者TACE治療療效評估效能對比

圖1 MSCT、MRI對70例肝癌患者TACE治療的ROC

3.病例分析

CT 增強(qiáng)圖像，肝臟TACE 術(shù)后病灶呈低密度無強(qiáng)化區(qū)（高密度為碘油沉積），提示術(shù)后良好，另可見小轉(zhuǎn)移灶呈輕度強(qiáng)化（圖2A、圖2B）。MRI-T2WI檢測顯示，患者TACE 術(shù)后病灶呈高信號，小轉(zhuǎn)移灶呈高信號（圖2C、圖2D）。MRI-T1WI 圖像顯示，TACE 術(shù)后患者病灶呈低信號，小轉(zhuǎn)移灶呈低信號（圖2E、圖2F）。MRI 增強(qiáng)掃描動脈期影像顯示，病灶邊緣呈輕度強(qiáng)化，小轉(zhuǎn)移灶呈明顯強(qiáng)化，較CT 更容易發(fā)現(xiàn)，更加清晰（圖2G、圖2H）。

圖2 MRI-T2WI檢測肝癌患者TACE 術(shù)后病灶結(jié)果。A、B：CT增強(qiáng)圖像，肝臟TACE 術(shù)后病灶呈低密度無強(qiáng)化區(qū)，可見小轉(zhuǎn)移灶呈輕度強(qiáng)化；C、D：MRI-T2WI檢測，患者TACE 術(shù)后病灶呈高信號，小轉(zhuǎn)移灶呈高信號；E、F：MRI-T1WI圖像，TACE 術(shù)后患者病灶呈低信號，小轉(zhuǎn)移灶呈低信號；G、H：MRI增強(qiáng)掃描動脈期影像，病灶邊緣呈輕度強(qiáng)化，小轉(zhuǎn)移灶呈明顯強(qiáng)化

討論

TACE 是PHC 臨床治療中最為常用的姑息性治療手段，TACE栓塞劑不僅可使化療藥物高濃度滯留于腫瘤組織內(nèi)，也可減緩血流、減緩藥物溢出［12-13］。同時，被栓塞的腫瘤組織局部缺血，細(xì)胞跨膜離子泵衰竭，可使其吸收更多的化療藥物，缺血、缺氧、高濃度藥物協(xié)同作用，可最大程度提高腫瘤細(xì)胞壞死效應(yīng)［14-15］。但因患者體質(zhì)特異性以及治療效果不確定性，需對患者進(jìn)行定期復(fù)查［16-17］。由于接受TACE 治療的PHC 患者一般年齡較大、機(jī)體抵抗力差，采取操作更為簡易、不良反應(yīng)更小的臨床檢測方法為必然趨勢［18-19］。

TACE術(shù)以碘油作為栓塞劑，使其長時間滯留于病灶組織，以延長藥物效用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞壞死，控制甚至縮小瘤體［20］。CT 可通過栓塞劑在病灶內(nèi)的沉積、分布情況以直觀反應(yīng)腫瘤形態(tài)、數(shù)量，CT 動脈期掃描可反映HCC 病灶血供情況，可直觀顯示門靜脈受累以及鄰近臟器轉(zhuǎn)移情況［21］。但碘油沉積區(qū)域，因?yàn)椴≡詈喜⒊鲅?、纖維化，栓塞前腫瘤自然壞死等因素均可造成CT 檢測假陰性，且無碘油沉積其余仍可能存在腫瘤殘余和復(fù)發(fā)的可能性［22-23］。因此，本研究采用MSCT 檢測，但結(jié)果顯示，MSCT 檢測靈敏度仍舊受限。分析原因，這可能是因?yàn)楦蝿用}閉塞可建立支循環(huán)，會影響病灶血供，影響對比劑到達(dá)病灶的時間，由此造成強(qiáng)化延遲。戴兵和趙華［24］研究也表示，MRI對TACE術(shù)后療效的評估價值高于MSCT，對于臨床治療具有較高的指導(dǎo)意義。

本研究ROC 分析顯示，MRI 檢測的AUC 顯著大于MSCT。這是因?yàn)镸RI 受碘油沉積影響輕微，因此，增強(qiáng)掃描信號穩(wěn)定［25-26］。MRI 平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描，可進(jìn)一步觀察病灶內(nèi)碘油沉積狀況，明確有無病灶殘留和復(fù)發(fā)情況；同時，也可通過病灶周圍血供和鄰近組織結(jié)構(gòu)變化以協(xié)助判斷療效。此外，脂肪抑制和動態(tài)增強(qiáng)掃描下無碘油信號，因此，可避免碘油容積效應(yīng)，MRI檢測精確度更高。鄭佳等［27］關(guān)于TACE 術(shù)治療療效評估的相關(guān)研究中指出，MSCT 聯(lián)合MRI評估TACE 手術(shù)效果具有良好效能，但聯(lián)合診斷與MRI單獨(dú)檢測的AUC 并無差異，因此，臨床中采用MRI 單項(xiàng)檢測即可。需要注意的是，MRI雖可從多方位、多角度觀察病灶，顯示HCC 病灶內(nèi)纖維化、脂肪變形、出血壞死等病理學(xué)改變，但纖維間隔薄膜、早期無強(qiáng)化包膜腫瘤組織無顯著強(qiáng)化征象，MRI 檢測也存在一定局限性［28-29］。孔銘新等［30］提出，錐形束CT 雙期掃描對小病灶、超選腫瘤供血血管敏感度高，且在栓塞評估上具有良好效果，關(guān)于如何進(jìn)一步提高TACE術(shù)療效的評估精確度需要更多嘗試和驗(yàn)證。

綜上所述，MSCT 可以協(xié)助醫(yī)生了解PHC 的基本情況，對TACE 術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)評估進(jìn)行初步判斷，但因干擾因素較多，所以精確度欠佳。MRI可通過多回合動態(tài)增強(qiáng)掃描、多序列掃描以獲得更多細(xì)節(jié)，可分辨出血壞死、纖維化以及腫瘤殘余，更適合用于TACE術(shù)后治療療效評估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明遲強(qiáng)：撰寫論文，研究設(shè)計(jì)；齊瑋：數(shù)據(jù)采集