薛瑩潔 趙伯杰

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院電生理室，鄭州 450000

Guillain-Barré 綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一類急性自身免疫性周圍神經(jīng)病，以四肢對(duì)稱性肌力降低及腱反射減弱或消失為主要臨床表現(xiàn)。Miller-Fisher 綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）是以眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減弱或消失為主要特征，早期一直被認(rèn)為是GBS 的變異型。隨著在MFS 患者血清中檢出抗GQ1b 抗體［1-2］，提示MFS與GBS的病理機(jī)制可能有所不同。2014年多國專家共同制定并發(fā)表了GBS 譜系疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將GBS、MFS 分別以不同的亞型納入了GBS 疾病譜。神經(jīng)電生理檢查是GBS 診斷和分型的重要依據(jù)，GBS 主要以神經(jīng)脫髓鞘和軸索損害為主要特征。目前，MFS 尚無明確的神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)，其神經(jīng)損害部位仍存在爭議。多數(shù)研究認(rèn)為，MFS的神經(jīng)電生理以感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常為主，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅下降、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）減慢，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖檢查常無異常改變［3］。Kuwabara 等［4］研究認(rèn)為MFS 患者神經(jīng)電生理表現(xiàn)為SNAP 波幅降低，部分患者H 反射也會(huì)有異常；孫瑞迪和江軍［5］研究顯示H 反射異常是MFS 神經(jīng)電生理最常見的異常表現(xiàn)；朱瑩等［6］研究認(rèn)為MFS 神經(jīng)電生理主要表現(xiàn)為單純H 反射異常及單純感覺傳導(dǎo)異常。因此，本研究通過對(duì)兒童MFS 和GBS 神經(jīng)電生理各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，探討兩者神經(jīng)電生理的特點(diǎn)及差異，進(jìn)一步明確MFS 的神經(jīng)電生理特征，為MFS、GBS的臨床診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象

1.1.病例選擇 參照2014 年多國專家分類組制訂的GBS-MFS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，回顧性收集河南省兒童醫(yī)院自2013年1月至2020年6月住院確診為MFS患兒33例和GBS患兒105例。33例MFS患兒中，男童23例，女童10例，男女比例為2.3∶1，年齡范圍為17 個(gè)月～13 歲，年齡（78.15±43.22）個(gè)月；105 例GBS 患兒中，男童69 例，女童36 例，男女比例為1.9∶1，年齡范圍為16 個(gè)月～13 歲，年齡（64.73±33.90）個(gè)月。兩組患兒的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

本研究已通過河南省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，審查編號(hào)為2021-K-039。

1.2. 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn) 符合GBS-MFS 診斷標(biāo)準(zhǔn)且為初次診斷；年齡<14 歲。MFS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，病程呈單時(shí)相性，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、相對(duì)對(duì)稱的眼肌麻痹、腱反射減弱或消失。支持診斷條件為發(fā)病前4 周內(nèi)有前驅(qū)感染癥狀，腦脊液檢查可見蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象（腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<50×106/L 且蛋白水平高于正常上限）和/或血清抗GQ1b 抗體陽性。GBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，病程呈單時(shí)相性，表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體無力，腱反射減弱或消失，可伴有顱神經(jīng)受累。支持診斷條件為發(fā)病前4 周內(nèi)有前驅(qū)感染癥狀，腦脊液檢查可見蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象（腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<50×106/L 且蛋白水平高于正常上限）及神經(jīng)電生理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損害。（2）排除標(biāo)準(zhǔn) MFS：肢體肌力明顯降低及嗜睡的患者，以除外MFS 與其他疾病如GBS 或Bickerstaff 腦干腦炎疊加的情況，腦血管病、多發(fā)性硬化、重癥肌無力等其他明確病因的患者。GBS：神經(jīng)疾病后遺癥患者，由于內(nèi)分泌、腫瘤等其他明確病因的疾病引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)病和遺傳性周圍神經(jīng)病患者以及GBS變異型患者。

2.研究方法

（1）神經(jīng)電生理檢測指標(biāo)及方法。所有入選患兒的神經(jīng)電生理均應(yīng)用丹麥丹迪牌Keypoint 4CH 肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢查，檢查時(shí)患者體表溫度保持在32 ℃以上。①感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：至少行雙側(cè)腓腸神經(jīng)檢測，一側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)為選擇性檢測。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測指標(biāo)包括SNAP波幅、SCV 和起始潛伏時(shí)。②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測定：行雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股神經(jīng)以及一側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的檢測。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測定指標(biāo)包括末端潛伏期（distal motor latency，DML）、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor conductive velocity，MCV）。③H 反射：行雙側(cè)脛神經(jīng)H 反射檢測，檢測指標(biāo)為潛伏期。④針電極肌電圖：檢測的肌肉包括脛骨前肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、三角肌等。采用同心圓針進(jìn)行記錄，指標(biāo)包括自發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限。（2）神經(jīng)電生理結(jié)果判斷。所有神經(jīng)電生理結(jié)果均與河南省兒童醫(yī)院肌電圖室年齡、性別匹配的正常參考值以（±s）進(jìn)行判斷。異常標(biāo)準(zhǔn)：①肯定的神經(jīng)傳導(dǎo)波形缺失；②神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅降低>xˉ± 2s；③神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長>xˉ± 2s；④F波出波率<75%；⑤針電極纖顫電位及正銳波兩處以上可見；⑥針電極肌電圖肌肉輕度收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位平均時(shí)限超過正常值的20%。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS Statistic 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不符合正態(tài)分布的以M（Q1，Q3）描述，符合正態(tài)分布且方差齊的兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果不服從則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）描述，各樣本間的比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.神經(jīng)電生理檢查情況分析

MFS 患兒感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常14 例，H 反射異常19 例，正常神經(jīng)電生理9 例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖所有患者均無異常表現(xiàn)。GBS 患者各項(xiàng)指標(biāo)均有異常病例，其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常98例，占比最多。見表1。

表1 MFS組與GBS組患兒神經(jīng)電生理檢查對(duì)比[例（%）]

2.感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果分析

MFS 患兒中，SNAP 波幅降低11 例，SCV 減慢5 例，未出現(xiàn)SNAP 未引出病例，而GBS 患者則SNAP 未引出38 例，發(fā)生率最高；兩組患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長、SCV 減慢異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），SNAP 波幅降低異常率MFS 組高于GBS 組（P<0.05），見表2。GBS 患者正中SNAP 波幅、正中SCV、尺SNAP 波幅、尺SCV、腓腸SNAP 波幅及腓腸SCV 均較MFS 患者SNAP 波幅降低、SCV 減慢（P<0.05），見表3和表4。

表3 MFS組與GBS組患兒正中、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)對(duì)比[M（Q1，Q3）]

表4 MFS組與GBS組患兒腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)對(duì)比[M（Q1，Q3）]

討論

神經(jīng)電生理是周圍神經(jīng)病變的主要檢查手段。本研究發(fā)現(xiàn)，MFS 與GBS 患兒的神經(jīng)電生理檢測結(jié)果存在明顯差異，MFS 患兒主要表現(xiàn)為H 反射異常和感覺神經(jīng)異常，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和針電極肌電圖均無異常發(fā)現(xiàn)，部分患兒神經(jīng)電生理完全正常，而GBS患兒則運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)均異常，且以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常為主。結(jié)合兩者發(fā)病機(jī)制，有研究統(tǒng)計(jì)83%的MFS 患者血清可檢出抗GQ1b 抗體［8］。目前，GQ1b 被認(rèn)為是MFS診斷的標(biāo)志性抗體，免疫組化顯示GQ1b抗體選擇性損害I a 類肌肉傳入神經(jīng)纖維和背根神經(jīng)節(jié)而不在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上表達(dá)［9］，I a類神經(jīng)損害可導(dǎo)致H 反射異常，背根神經(jīng)損害可表現(xiàn)為感覺神經(jīng)異常，這與本研究的神經(jīng)電生理結(jié)果相吻合。而GBS 的標(biāo)志性抗GM1 抗體和抗GD1a 抗體分布在神經(jīng)軸索、末梢及前根［10］，可導(dǎo)致GBS 患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害。Rajabally 等［11］研究顯示，GBS 神經(jīng)電生理累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更為常見，與本研究結(jié)果一致。

H 反射本質(zhì)上是由維持牽張反射的I a 類感覺神經(jīng)傳入，在背根神經(jīng)節(jié)換元后進(jìn)入脊髓后角，經(jīng)過突觸連接激活α 前角細(xì)胞，再由脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳出而導(dǎo)致脛神經(jīng)所支配的腓腸肌收縮，它是常規(guī)神經(jīng)電生理檢測的補(bǔ)充，主要反應(yīng)周圍神經(jīng)近端的功能狀。本研究中，MFS 患兒H 反射異常率為57.6%，在各項(xiàng)指標(biāo)中異常率最高，說明H 反射對(duì)MFS 診斷有重要價(jià)值，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致［12］。多項(xiàng)研究顯示，H 反射異常是GBS 早期神經(jīng)電生理改變的敏感指標(biāo)［13-14］。本研究中，GBS 患者H 反射異常率為87.6%，僅次于運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常，與以往研究相符。新生兒～1歲的兒童期H 反射可以在很多周圍神經(jīng)上引出，但在成人僅能在脛神經(jīng)上引出，這個(gè)特點(diǎn)使H 反射成為了兒童患者的優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者建議H反射可作為兒童MFS的診斷工具［15］。

MFS 患兒在感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的各項(xiàng)指標(biāo)中，SNAP 波幅降低的異常率最高，但沒有SNAP 未引出的情況，這與MFS 患兒的臨床癥狀相符合。MFS 臨床表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，可以出現(xiàn)感覺異常但并沒有明顯的感覺缺失現(xiàn)象。在GBS患兒感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的各項(xiàng)指標(biāo)中，未引出SNAP的發(fā)生率最高?？紤]其有兩方面原因：一方面，與臨床癥狀中感覺缺失相對(duì)應(yīng)；另一方面，GBS患兒嚴(yán)重的神經(jīng)脫髓鞘，可導(dǎo)致SNAP明顯降低或引不出肯定波形。GBS 患兒各SNAP 波幅、SCV 均較MFS 患兒波幅降低、速度減慢（均P<0.05），提示MFS 患兒感覺神經(jīng)損害較GBS患兒輕。MFS患者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的異常比例，不同實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果有較大差異，異常率在32%～94%［16-18］。本研究異常率為42.4%，分析其差異主要原因?yàn)楦杏X神經(jīng)傳導(dǎo)的波幅個(gè)體差異較大，需要?jiǎng)討B(tài)觀察與自身對(duì)照結(jié)果才更有說服力，所以采用不同研究方法會(huì)造成感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的異常比例有較大差異［19-20］。

綜上所述，MFS與GBS均為周圍神經(jīng)自身免疫性疾病，有著相似的臨床表現(xiàn)，但神經(jīng)電生理的表現(xiàn)不盡相同。MFS 神經(jīng)電生理異常主要為H 反射異常和感覺神經(jīng)異常，感覺異常以SNAP波幅降低多見；GBS則表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)均異常，且以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常最顯著。MFS 感覺神經(jīng)損害程度與GBS相比較輕。目前，MFS的診斷手段相對(duì)單一，臨床診斷較為困難，雖然神經(jīng)電生理異常還未被納入到MFS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，但發(fā)現(xiàn)患兒神經(jīng)電生理異常可以為疾病診斷及鑒別診斷提供更多的參考依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突