夏娟娟 吳瓊 杭慶紅

喉癌（laryngeal carcinoma，LC）是頭頸部惡性腫瘤中最常見的一種，在頭頸惡性腫瘤中名列第三位[1]。手術(shù)是喉癌的首選治療方法，術(shù)后會影響吞咽和咀嚼功能，導(dǎo)致幾周都不能進食。喉癌手術(shù)切除后，為了維持患者的正常營養(yǎng)需要，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選方法。術(shù)后使用鼻胃管進行早期營養(yǎng)支持是目前臨床上常用的一種腸內(nèi)營養(yǎng)方式[2]。在喉癌患者的術(shù)后恢復(fù)中，使用鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)是其主要的飲食方法。但因手術(shù)中的創(chuàng)傷、失血、術(shù)后的壓力、創(chuàng)面的腫脹、疼痛、焦慮、失眠等，都會使人體的營養(yǎng)消耗大幅增加[3]。喉癌患者缺乏營養(yǎng)將影響手術(shù)創(chuàng)口愈合。傳統(tǒng)營養(yǎng)僅以自制碎糧為主，營養(yǎng)有限，患者胃腸吸收較弱。據(jù)報道勻漿膳能有效改善人體胃腸吸收，提高術(shù)后營養(yǎng)水平，促進切口恢復(fù)[4]。本研究探討自制添加乳清蛋白的勻漿膳標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對喉癌患者術(shù)后切口恢復(fù)效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年12 月—2021 年12 月醫(yī)院收治的喉癌術(shù)后患者70 例為研究對象。納入條件：符合《喉癌外科手術(shù)及綜合治療專家共識（2014 版）》[5]；年齡＞18 歲；入院相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；病情穩(wěn)定，具有喉癌手術(shù)指征。排除條件：體質(zhì)量與標準體質(zhì)量相差±15%；合并凝血功能障礙或休克；合并代謝性疾?。缓喜⒏文I功能損害；術(shù)前放療。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組35 例。對照組中男21 例，女14例；年齡40～55 歲，平均47.69±4.64 歲；手術(shù)方式：喉全切術(shù)24 例，喉次全切術(shù)11 例；喉癌解剖類型：聲門上型19 例，聲門型11 例，聲門下型5 例；腫瘤分期：T1期14 例，T2期8 例，T3期9 例，T4期4 例。觀察組中男18 例，女17 例；年齡41～55 歲，平均46.41±4.45 歲；手術(shù)方式：喉全切術(shù)28 例，喉次全切術(shù)7 例；喉癌解剖類型：聲門上型19 例，聲門型9 例，聲門下型7 例；腫瘤分期：T1期15 例，T2期7 例，T3期8 例，T4期5 例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤分期的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準開展，患者簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 對照組 采用自制碎糧進行營養(yǎng)支持，干預(yù)時間為期14 d。患者的營養(yǎng)需要與觀察組基本相同，以谷類、肉類和蛋類為主，蔬菜，食鹽，食用油等，按食品的卡路里制作食譜，制作自制的勻漿膳。每天的總能量為190 KJ，總卡路里2000 Kcal，每日分5 次進行間斷胃管灌流。碎糧加入到38～40℃的30 ml 溫開水中混合均勻，然后緩緩灌入胃管。1.2.2 觀察組 予以自制添加乳清蛋白的勻漿膳標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，干預(yù)時間為期14 d。方法如下。

（1）組建營養(yǎng)指導(dǎo)小組：小組成員包括1 名護士長、1 名醫(yī)生、2 名責任護士、1 名耳鼻喉?？谱o士、3 名助理護士，護士長擔任組長。組織成員干預(yù)前4 周均參加培訓(xùn)，每周4 次，每次50～60 min，培訓(xùn)內(nèi)容為《腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)診療專家共識》[6]。

（2）總熱量估計：根據(jù)患者的體質(zhì)量和實際情況，計算出需要的營養(yǎng)，術(shù)后的高代謝應(yīng)激需要，每日的能量消耗為30 Kcal/kg（1Kcal=4.186 KJ），以每千克體質(zhì)量1.5 g 的蛋白質(zhì)為例，60 kg 體質(zhì)量需要1800 Kcal，蛋白質(zhì)90 g。

（3）制訂營養(yǎng)供應(yīng)計劃：術(shù)后3 d，患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者的營養(yǎng)需要，結(jié)合勻漿膳、乳清蛋白粉的卡路里、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)指標，制訂營養(yǎng)方案。以60 kg 體質(zhì)量為例，每頓飯250 g（提供1060 Kcal 的熱量，45.75 g 蛋白質(zhì)），15 g 的乳清蛋白粉，總熱量1960 Kcal，蛋白質(zhì)92.55 g[7]。將50 g 的勻漿膳配制為210 ml，55.8 g 的腸道營養(yǎng)粉和200 ml 的水，每天的總量為1900 ml。術(shù)后7 d，患者的身體功能逐步恢復(fù)，活動量增多，營養(yǎng)組將根據(jù)患者每天的運動量調(diào)整營養(yǎng)需求，制訂新的營養(yǎng)補充計劃，以滿足患者的個體需要。

（4）間歇性灌流：按每天20%、30%、30%、20%分為4 份，每隔3～4 h 分別進行胃管灌注。灌注前用38～40 ℃的30 ml 溫開水沖洗胃管。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)狀況：使用日本奧林巴斯株式會社生產(chǎn)的600 全自動生化分析儀測量血清前白蛋白（PA，正常值：240～350 mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF，正常值：1.80～3.8 g/L）、三頭肌皮褶厚度（TSF，正常值10～40 mm，以皮褶計測量厚度）。

（2）胃腸道反應(yīng)、創(chuàng)口Ⅰ期愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況及留置胃管時間：在術(shù)后14 d 內(nèi)，醫(yī)師觀察患者創(chuàng)口 I 期愈合情況，以確定是否出現(xiàn)并發(fā)癥。負責護士統(tǒng)計患者留置胃管的時間。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“均數(shù)±標準差”描述，兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后BMI、TSF、PA、TRF 的比較

手術(shù)前，兩組患者BMI、TSF、PA、TRF 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14 d，觀察組患者TSF、PA、TRF 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組BMI 與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后BMI、TSF、PA、TR 的比較

2.2 兩組患者干預(yù)后胃腸道反應(yīng)、創(chuàng)口Ⅰ期愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況及留置胃管時間比較

觀察組胃腸道反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，留置胃管時間短于對照組，創(chuàng)口Ⅰ期愈合率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸道反應(yīng)、創(chuàng)口Ⅰ期愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況及留置胃管時間比較

3 討論

喉癌臨床首要采用手術(shù)聯(lián)合放療治療，可避免癌細胞轉(zhuǎn)移或擴散，但由于手術(shù)或放療治療可提高機體代謝率，增加能量消耗，使得機體處于高分解代謝狀態(tài)，若未及時干預(yù)可導(dǎo)致患者由于體內(nèi)蛋白儲備量降低或耗盡，出現(xiàn)低蛋白血癥的營養(yǎng)不良。既往營養(yǎng)支持僅是根據(jù)患者個人喜好調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，但效果甚微。而本次開展的自制添加乳清蛋白的勻漿膳標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后14 d 體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)前相比無明顯變化。因為體質(zhì)量是一種緩慢的營養(yǎng)指標，短期內(nèi)沒有太大的改變。兩組患者術(shù)后14 d 時TSF、PA、TRF 高于術(shù)前，但觀察組高于對照組，可見家屬自制添加乳清蛋白勻漿膳標準腸內(nèi)營養(yǎng)能改善LC術(shù)后患者營養(yǎng)狀況。這是由于患者在術(shù)后的高分解代謝應(yīng)激下，營養(yǎng)消耗明顯增大，術(shù)后48 h 內(nèi)仍未得到腸道營養(yǎng)補充。重癥患者胃腸功能障礙腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識（2021 版）中顯示[8]，早期給予科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持可以提高患者的營養(yǎng)水平。勻漿膳是按照中國營養(yǎng)協(xié)會的建議，結(jié)合人體的營養(yǎng)需求和飲食特性，制訂了一份營養(yǎng)均衡的配方[8]。徐慧玲等[9]、朱明煒等[10]認為，勻漿膳對危重癥術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況有很好的改善作用。蛋白質(zhì)是組織愈合、切口生長和愈合的重要養(yǎng)分，因此，必須有充足的高品質(zhì)蛋白質(zhì)來加速切口愈合[11]。Davies 等[12]指出，乳清蛋白可以有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，是臨床上最好的食物來源。勻漿膳、乳清蛋白粉等配方，可根據(jù)患者自身的具體情況，合理調(diào)配，以保證患者營養(yǎng)需要，提高患者營養(yǎng)水平。

本研究結(jié)果顯示，家屬自制勻漿膳腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉的配制可以降低胃腸反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短留置胃管的時間。與陳海芳等[13]報道早期免疫營養(yǎng)支持聯(lián)合激勵式護理對喉癌全喉切除術(shù)患者中改善其胃腸功能及營養(yǎng)狀況的結(jié)果具有一致性。分析可知家屬自制勻漿膳是以自然食品為原料，經(jīng)適當?shù)奶幚砗驼{(diào)配，含有豐富的膳食纖維，能有效地保護腸道黏膜。食物黏稠度越高，當食物在吞咽過程中可降低喉部和食管進食速度，充分控制食物達到會厭軟骨對氣管封閉的反應(yīng)時間，有效避免發(fā)生食物誤吸并發(fā)癥風險，且當食物制作成團性狀時，可避免由于食物松散對食管的刺激，而本次聯(lián)合的食物黏稠度攝入管理，可根據(jù)人體呼吸道和進食管的解剖結(jié)構(gòu)改變制訂改良飲食內(nèi)容，可根據(jù)吞咽功能障礙水平給予相應(yīng)性狀食物進食，提高患者進食舒適度和進食量，保證固有吞咽功能障礙的進食安全性，提高營養(yǎng)支持有效率和質(zhì)量，進而提高營養(yǎng)狀態(tài)和抵抗疾病的免疫功能，縮短住院時間和營養(yǎng)相關(guān)費用。添加的乳清蛋白是全蛋白，需要通過消化過程來吸收，可以降低或防止腸黏膜的萎縮，同時還可以防止乳糖不耐受性痢疾。乳清蛋白對消化道有良好的耐受性，不會引起乳糖不耐受、腹瀉和惡心。勻漿膳、乳清蛋白粉的配制方法，具有操作簡便、易消化、易于患者接受的特點，因此更適用于喉癌患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者創(chuàng)口 I 期愈合率高于對照組。與簡丹妮等[14]研究結(jié)果一致。分析可知，合理科學(xué)的營養(yǎng)支持有助于維持機體的正常新陳代謝和功能，有助于機體的功能恢復(fù)，促進組織細胞的再生和創(chuàng)面的愈合，增強人體免疫力，減少術(shù)后器官衰竭、感染、咽瘺等并發(fā)癥，縮短胃管留置時間[15]。勻漿膳可為患者提供更多的能量、蛋白質(zhì)和全面的營養(yǎng)，以改善患者的免疫功能，促進切口愈合。賈亞杰等[16]認為，牛奶蛋白含有豐富的人體必需氨基酸，其氨基酸含量與人類蛋白質(zhì)相近，具有很高的生物利用率，對保持和提高機體免疫力，促進切口愈合有一定的作用，同時乳清蛋白富含各種氨基酸，是人體蛋白質(zhì)合成的重要物質(zhì)，是人體必需的氨基酸，增強細胞的抗氧化能力，加速切口愈合。自制添加乳清蛋白勻漿膳標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)成分更加豐富，可促進患者創(chuàng)口恢復(fù)。

綜上所述，家屬自制勻漿膳標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用于喉癌術(shù)后患者，可促進創(chuàng)口恢復(fù)，能改善喉咽腫瘤患者的術(shù)后營養(yǎng)，減少胃腸并發(fā)癥發(fā)生率，促進創(chuàng)面愈合，縮短胃管留置時間。但本研究存在樣本量小且單一，觀察時間較短等不足，今后需擴大樣本量，延長觀察時間，以驗證本研究的可行性。