張俊麗,胡金榮,隋明鑫,馬加海

椎管內麻醉為目前剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方式,依據(jù)骨性標志觸診定位為硬膜外穿刺最常用的定位方法。相關文獻表明,觸診識別椎間隙的失誤率可>30%[1],另有研究表明其失誤率高達74.51%[2]。相關研究表明在足月產(chǎn)婦中,通過觸診確定的嵴間線與影像檢查確定的Tuffier線不對應,前者與脊柱正中線交點與后者的差異最高可達3個間隙[3]。足月產(chǎn)婦孕期體質量指數(shù)(BMI)明顯增加、軀體水腫及因增大的腹部而無法擺放標準穿刺體位等因素增加了觸診定位的困難,對于肥胖產(chǎn)婦而言難度會進一步加大[4]。研究表明,硬膜外麻醉前使用超聲定位能提升硬膜外穿刺的成功率[5-6],然常規(guī)超聲技術及機型阻礙了超聲在硬膜外麻醉中的應用[7]。手持式便攜超聲儀可自動識別脊柱結構及測定硬膜外腔深度,協(xié)助定位及指導進針深度,在臨床麻醉中具有一定應用價值。相關研究證實了手持式便攜超聲儀識別硬膜外腔隙的可行性[8]。本研究探究手持式便攜超聲儀對減少肥胖產(chǎn)婦硬膜外麻醉失誤,降低麻醉相關應激因子水平的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年7—10月?lián)衿谛杏材ね饴樽砥蕦m產(chǎn)術的肥胖產(chǎn)婦60例。納入標準:年齡20～45歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;BMI>30 kg/m2。排除標準:凝血功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、穿刺部位皮膚有破潰感染等硬膜外麻醉禁忌證者;脊柱有畸形、腰背部有外傷或手術史者;對局麻藥或超聲耦合劑過敏者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為手持式便攜超聲儀組(超聲組)和觸診組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并征得患者知情同意。

1.2 樣本量確定

1.3 設備

Accuro手持式便攜超聲儀(Rivanna醫(yī)療有限責任公司,注冊證號:國械注進20182060364),采用骨骼增強及CAD算法,可增強骨骼圖像的對比度、顯著度及自動識別脊柱中線、棘突、硬膜外區(qū)域,測量皮膚至硬膜外腔的深度[8],另外超聲的傾斜角度可指導進針方向。

1.4 麻醉方法

患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈通路,監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等,給予面罩吸氧?；颊呷扰P位,后背與手術臺垂直,下頜貼向胸部,雙腿盡量屈向胸部,雙手抱膝,擺好體位后囑其保持姿勢不動。超聲組將手持式超聲儀探頭涂抹耦合劑,置于患者臀裂部掃描識別L5～S1間隙,向頭側依次掃描直至識別L2～3間隙,記錄超聲儀識別的皮膚至硬膜外腔的距離,使用定位器在穿刺點做標記。觸診組觸診兩髂嵴最高點,其連線與脊柱正中線交點常為L3～4間隙或L4椎體下緣,向頭側觸診識別L2～3間隙并做標記,常規(guī)進行硬膜外麻醉,測量并記錄硬膜外穿刺針實際進針深度。穿刺點定位及麻醉穿刺均由具備2年以上工作經(jīng)驗的住院醫(yī)師進行,術前30 min公布患者分組情況。每位操作者于1例產(chǎn)婦至多進行3次插針嘗試,失敗后由上級醫(yī)生進行麻醉。

1.5 觀察指標

記錄手持式便攜超聲儀測量皮膚至硬膜外腔距離及硬膜外穿刺實際進針深度。記錄2組插針次數(shù)(硬膜外穿刺針完全退出皮膚后再次進針)、穿刺次數(shù)(硬膜外穿刺針退至皮下更改進針方向)、定位時間(自涂抹耦合劑開始至定位至L2～3椎間隙時間)、穿刺時間(從局部麻醉完成后,首次插針嘗試至確定硬膜外穿刺成功所需時間);術后即刻由不清楚分組情況的特定住院醫(yī)師進行患者滿意度調查(根據(jù)5分制進行評分:5分為非常好,4分為好,3分為滿意,2分為不滿意,1分為非常不滿意)。術中根據(jù)硬膜外麻醉效果評分表[10]評價患者硬膜外麻醉效果;術后12 h采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度;術后48 h采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評估認知功能;比較2組產(chǎn)時發(fā)熱率(以體溫≥37.5 ℃判定為產(chǎn)時發(fā)熱)。2組分別于麻醉前、分娩后6 h采集靜脈血3 mL,檢測血清應激反應指標水平,包括促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)及C反應蛋白(CRP)水平。比較2組新生兒出生1、5、10 min的Apgar評分。記錄2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中及術后麻醉相關并發(fā)癥(頭痛、惡心嘔吐、背痛、感覺異常、發(fā)怒、過度警覺、語言不連貫、邏輯性缺乏、激動、皮膚瘙癢、下肢麻木、尿潴留等),對分娩后腰痛產(chǎn)婦行腰椎核磁共振成像(MRI)檢查,觀察是否有腰椎退行性改變及關節(jié)韌帶松弛、軟組織損傷出血等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床特征

觸診組因更換麻醉方式失訪1例,最終納入59例產(chǎn)婦。2組患者年齡、身高、體質量、BMI、ASA分級及胎次比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組擇期行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術的肥胖產(chǎn)婦臨床特征比較

2.2 皮膚至硬膜外腔深度及實際進針深度

超聲測量皮膚至硬膜外腔距離為(4.95±0.59)cm,實際進針深度為(5.35±0.69)cm,二者具有相關性(r=0.926,P<0.001),手持式便攜超聲儀測量皮膚距硬膜外腔的距離與實際進針深度差值的平均值為0.4 cm,二者差值的95%一致性界限(95% LoA)為-0.12～0.92 cm(圖1)。

圖1 手持式便攜超聲儀測量肥胖產(chǎn)婦皮膚距硬膜外腔的距離與實際進針深度的一致性

2.3 穿刺情況及患者滿意度比較

超聲組首針穿刺成功率高于觸診組,插針及穿刺次數(shù)少于觸診組,定位時間長于觸診組,穿刺時間短于觸診組,患者滿意度高于觸診組(P<0.05,P<0.01)。2組總計時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組擇期行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術的肥胖產(chǎn)婦麻醉穿刺情況及滿意度比較

2.4 麻醉情況及產(chǎn)時發(fā)熱率

超聲組硬膜外麻醉效果評分高于觸診組,VAS評分低于觸診組(P<0.05,P<0.01);MMSE評分、產(chǎn)時發(fā)熱率2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組擇期行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術的肥胖產(chǎn)婦麻醉情況及產(chǎn)時發(fā)熱率比較

2.5 應激反應因子指標

分娩后6 h,2組ACTH、Cor、NE、CRP均高于麻醉前,但超聲組低于觸診組(P<0.05)。見表4。

表4 2組擇期行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術的肥胖產(chǎn)婦麻醉前及分娩后6 h應激因子指標比較

2.6 新生兒Apgar評分

2組1、5、10 min新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組擇期行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術的肥胖產(chǎn)婦新生兒Apgar評分比較[M(P25～P75),分]

2.7 麻醉相關并發(fā)癥及腰椎軟組織損傷發(fā)生情況

觸診組有1例(3.45%)產(chǎn)婦于穿刺過程中出現(xiàn)感覺異常,超聲組未觀察到該并發(fā)癥。觸診組中有4例(13.79%)產(chǎn)婦訴穿刺點或腰部疼痛不適,腰椎MRI檢查示均有椎間盤退行性改變及關節(jié)韌帶松弛改變,其中3例(10.34%)伴局部軟組織損傷合并局部出血;超聲組有1例(3.33%)產(chǎn)婦訴穿刺點或腰部疼痛不適,腰椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)有椎間盤退行性改變,無局部軟組織損傷合并局部出血。

3 討論

隨著精細化醫(yī)療的發(fā)展,越來越多的可視化技術應用于麻醉過程中。超聲引導下神經(jīng)阻滯技術發(fā)展已相當成熟。椎管內麻醉技術重在定位,而對于體表解剖結構不清晰的肥胖產(chǎn)婦而言,觸診定位具有挑戰(zhàn)性;加之孕期生理變化及背部屈曲受限,進一步增加了觸診定位的難度[4]。定位的困難可導致椎管內麻醉失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳及插針創(chuàng)傷性增大。反復穿刺可能會增加硬膜外血腫、術后頭痛、腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生概率,而定位的不準確也會導致脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥[11-12]。有研究表明,孕婦肥胖率為9.15%,孕期體質量增加過多發(fā)生率為45.18%[13]。另有調查報道,孕婦肥胖發(fā)生率為17.82%[14]。相關文獻表明,近年來全球剖宮產(chǎn)率逐年增高[15]。因此,肥胖產(chǎn)婦椎管內麻醉無疑是我們當前正在面臨的一項挑戰(zhàn)。

一項meta分析結果表明,穿刺前進行超聲掃描定位能提高椎管內麻醉的精確度、有效性及安全性[5],就肥胖產(chǎn)婦而言超聲定位也顯示出同樣的優(yōu)勢[8]。對于麻醉師而言,使用普通超聲定位硬膜外腔技術具有一定的難度,且學習曲線較長[7]。因此,即便超聲定位硬膜外穿刺有諸多益處,但并未常規(guī)應用于臨床工作中。Accuro手持式便攜超聲儀通過內置程序及算法可自動識別椎管結構標志,對于初學者經(jīng)簡單培訓即可掌握[16]。

相關研究表明,手持式便攜超聲與臺式超聲測量非肥胖產(chǎn)婦硬膜外腔深度具有一致性,并可正確識別椎間隙。對于非肥胖產(chǎn)婦而言,手持式便攜超聲可替代臺式超聲進行椎間隙掃描[17]。在此類人群中,超聲定位下椎管內麻醉與觸診定位相比,二者之間的首針穿刺成功率與穿刺次數(shù)并無差異[18]。本研究納入對象為BMI>30 kg/m2的肥胖產(chǎn)婦,結果表明,在肥胖產(chǎn)婦中手持式便攜超聲儀測量皮膚至硬膜外腔距離與實際進針深度具有相關性,說明手持式便攜超聲儀在一定程度上能夠指導進針深度[19]。但需要注意的是手持式便攜超聲儀在多數(shù)情況下低估了皮膚至硬膜外腔的距離,這可能是由于掃描過程中擠壓脂肪組織所致[5]。因此,在使用手持式便攜超聲儀掃描定位時應避免過度擠壓腰背部組織。本研究結果顯示,超聲組首針穿刺成功率較觸診組高,且插針次數(shù)及穿刺次數(shù)均較觸診組少,與SAHIN等[9]、GHISI等[20]的研究結果一致。原因可能是由于肥胖產(chǎn)婦觸診困難,從而影響定位及穿刺,導致觸診組穿刺次數(shù)增多。而手持式便攜超聲儀通過精確定位椎間隙,從而減少插針及穿刺次數(shù),提高首針穿刺成功率。本研究發(fā)現(xiàn),超聲組產(chǎn)婦麻醉舒適度及滿意度較觸診組高,其原因可能在于超聲組較觸診組鎮(zhèn)痛效果更好,同時減少腰背部穿刺次數(shù)會緩解產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒。本研究發(fā)現(xiàn),與觸診組比較,超聲組定位時間較長,但首針穿刺成功率提高,穿刺次數(shù)減少,穿刺時間縮短,2組麻醉操作總時長比較未見明顯差異?？梢娛殖质奖銛y超聲儀可在不影響麻醉操作時長的情況下有助于體表標志不清楚的肥胖產(chǎn)婦椎間隙的精準定位。本研究結果顯示,超聲組硬膜外麻醉效果評分高于觸診組,VAS評分低于觸診組;MMSE評分、產(chǎn)時發(fā)熱率2組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

ACTH、Cor、NE均是應激反應因子[21]。有研究報道,ACTH升高導致Cor水平升高,可加劇機體炎癥連鎖反應;CRP是組織損傷急性時相蛋白[22]。本研究結果顯示,分娩后6 h,2組ACTH、Cor、NE、CRP均高于麻醉前,但超聲組低于觸診組。提示超聲組應激反應弱于觸診組,對于產(chǎn)婦的生理因素刺激明顯小于觸診組。

本研究發(fā)現(xiàn),2組新生兒各時間點Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義,但超聲組可通過減少產(chǎn)婦緊張焦慮及應激反應降低新生兒缺氧程度。本研究顯示,觸診組產(chǎn)婦穿刺點及腰背部疼痛不適例數(shù)較超聲組多,提示肥胖產(chǎn)婦可發(fā)生椎間盤退行性改變,但超聲組未見軟組織損傷,提示手持式便攜超聲儀指導的硬膜外麻醉可以明顯減少穿刺失誤;本組未觀察到硬膜外血腫、脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥,可能與樣本量較小有關。手持式便攜超聲儀通過減少穿刺次數(shù)及增加穿刺準確性可減輕對產(chǎn)婦機體的創(chuàng)傷,從而降低硬膜外血腫及腰背部疼痛發(fā)生率,且對椎間隙的精確識別可有效避免腰椎軟組織及脊髓損傷的發(fā)生[23-24]。

綜上所述,手持式便攜超聲儀可有效減少肥胖產(chǎn)婦硬膜外麻醉失誤、提高硬膜外穿刺準確性、預測皮膚至硬膜外腔距離、指導進針深度、提高產(chǎn)婦滿意度,減輕對腰椎軟組織的損傷及麻醉相關應激反應。本研究的局限性在于:樣本量過少,未能發(fā)現(xiàn)2組在麻醉并發(fā)癥方面的差異;麻醉操作由不同醫(yī)師進行;本研究在消毒前進行超聲定位,某些產(chǎn)婦可能因體位變化使超聲定位發(fā)生偏移導致首針穿刺成功率降低。