朱雅萍，魏金聚，宋磊軍

鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是臨床膽系統(tǒng)疾病如膽結(jié) 石、膽囊炎等治療的首選手術(shù)方法，只需通過小切口即可進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)，臨床有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點［1］。任何手術(shù)都會產(chǎn)生疼痛刺激，可能會影響術(shù)后恢復(fù)，LC 需進(jìn)行全麻，術(shù)中需建立CO2氣腹，患者機(jī)體遭受高腹壓及氣管插管等刺激，可能會加劇疼痛，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［2］。因此，術(shù)中麻醉藥物的選擇對患者圍術(shù)期應(yīng)激及術(shù)后恢復(fù)有重要影響［3］。右美托咪定是臨床氣管插管、全麻術(shù)常用的鎮(zhèn)靜藥物，能有效阻斷疼痛相關(guān)通路的傳遞，同時對平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）有一定的抑制作用，減輕應(yīng)激［4］，但其臨床不良反應(yīng)低血壓、心動過緩等不利于術(shù)后恢復(fù)，且單藥效果不理想。地佐辛是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，在增加鎮(zhèn)痛作用的同時，不會對患者造成藥物依賴，臨床具有較好作用效果［5］。因此，本研究對行LC 患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定與地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛，探究其鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2017 年6 月30 日—2019 年6 月30 日 鄭 州 市 第 七人民醫(yī)院收治的90 例進(jìn)行LC 患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法將其均分為3組（對照組、單藥組、聯(lián)合組），每組各30例。3組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；符合氣管插管條件；患者及家屬知情同意，自愿參與；相關(guān)資料準(zhǔn)確完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤、臟器功能損傷等；存在認(rèn)知、意識障礙，不能有效配合研究進(jìn)行；對本研究所用藥物過敏；存在精神類疾病；術(shù)前服用過相關(guān)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物或抗抑郁藥物等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.3 方法

所有患者術(shù)前禁食禁飲，進(jìn)行相關(guān)檢查；手術(shù)時均行常規(guī)靜脈通道開放，連接心電監(jiān)護(hù)儀，手術(shù)期間嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征。于術(shù)前30 min 行0.3 μg/kg 舒芬太尼、0.3 mg/kg（1 mmHg=0.133kPa）依托咪酯及0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨靜脈滴注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，予以氣管插管，并使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg、呼吸維持在12～16 次/分。術(shù)中行1%丙泊酚15～30 mL/h、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min)、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/（kg·h）微量持續(xù)泵入進(jìn)行麻醉維持到手術(shù)結(jié)束。對照組：術(shù)中予以生理鹽水，在切皮前15 min對患者進(jìn)行生理鹽水靜脈注射10 mL。單藥組：術(shù)中予以右美托咪定，在切皮前15 min取1 μg/（kg·h）右美托咪定（河南省國藥醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203335，2 mL∶0.2 mg）進(jìn)行持續(xù)泵入用藥。聯(lián)合組：術(shù)中予以右美托咪定聯(lián)合地佐辛，右美托咪定用法用量同單藥組，同時予以0.1 mg/kg地佐辛（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，1 mL∶5 mg）進(jìn)行靜脈注射，在3 min內(nèi)完成。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄手術(shù)時間、蘇醒時間及術(shù)中丙泊酚使用量。（2）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況［6］。用視覺模擬評分法（VAS）量表評估鎮(zhèn)痛作用，用數(shù)字0～10表示，0為無痛，10為劇痛；用Ramsay評分量表評估鎮(zhèn)靜情況，總分為1～6分，2分以下鎮(zhèn)靜不足，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，4分以上過度鎮(zhèn)靜。于術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 分別評估1 次。（3）生命體征。記錄所有患者在術(shù)前、氣腹后、切膽囊時、拔出插管時等圍術(shù)期不同時刻的MAP、HR變化情況。（4）應(yīng)激水平。抽取空腹靜脈血，靜置后，在30 000 r/min轉(zhuǎn)速下離心，獲得上層血清，用放射免疫法測定皮質(zhì)醇（Cor）水平；用貝克曼AU5800型生化分析儀測定血糖（Glu）水平。于術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)分別進(jìn)行1次測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用F檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

3 組患者手術(shù)時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組術(shù)中丙泊酚用量明顯低于單藥組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別聯(lián)合組（n＝30）單藥組（n＝30）對照組（n＝30）F值P值術(shù)中丙泊酚用量（mg）171.24±34.25 213.47±42.69 247.32±49.46 24.029＜0.001手術(shù)時間（min）44.31±5.54 45.47±5.68 44.83±5.61 0.322 0.726蘇醒時間（min）12.83±2.57 13.12±2.62 13.75±2.75 0.947 0.392

2.2 3組患者術(shù)后VAS、Ramsay評分情況

聯(lián)合組術(shù)后VAS評分明顯低于單藥組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組術(shù)后1 h、6 h Ramsay評分明顯高于單藥組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患者術(shù)后12 h、24 h Ramsay 評分比較，差異 無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后VAS、Ramsay評分情況（±s）分

表3 3組患者術(shù)后VAS、Ramsay評分情況（±s）分

類別VAS評分聯(lián)合組（n=30）單藥組（n=30）對照組（n=30）F值P值Ramsay評分聯(lián)合組（n=30）單藥組（n=30）對照組（n=30）F值P值術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 0.85±0.28 1.47±0.49 3.25±1.08 94.057＜0.001 0.77±0.26 1.21±0.41 3.12±1.04 106.629＜0.001 0.68±0.23 1.13±0.38 2.73±0.91 101.887＜0.001 0.56±0.19 0.91±0.31 2.41±0.64 160.437＜0.001 2.87±0.72 1.53±0.38 1.47±0.37 70.511＜0.001 2.51±0.73 1.57±0.39 1.62±0.41 29.508＜0.001 1.91±0.38 1.83±0.37 1.85±0.37 0.373 0.690 1.72±0.34 1.77±0.35 1.68±0.34 0.517 0.598

2.3 3組患者圍術(shù)期MAP及HR變化情況

3 組患者術(shù)前、氣腹后、切膽囊時MAP 和HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組拔出插管時MAP 和HR 明顯低于單藥組和對照組，單藥組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者圍術(shù)期MAP及HR變化情況（±s）

表4 3組患者圍術(shù)期MAP及HR變化情況（±s）

類別MAP（mmHg）聯(lián)合組（n=30）單藥組（n=30）對照組（n=30）F值P值HR（次/min）聯(lián)合組（n=30）單藥組（n=30）對照組（n=30）F值P值術(shù)前氣腹后切膽囊時拔出插管時85.41±9.49 85.94±9.55 84.57±9.41 0.159 0.853 84.26±9.36 85.12±9.46 83.54±9.28 0.214 0.808 83.87±9.32 82.76±9.21 84.42±9.38 0.248 0.781 84.37±7.67 93.26±8.48 107.65±9.78 54.866＜0.001 66.57±7.41 67.21±7.47 67.85±7.54 0.220 0.803 67.71±7.52 68.34±7.59 69.12±7.68 0.259 0.772 69.43±7.71 70.57±7.84 71.23±7.91 0.407 0.667 72.51±8.06 83.47±9.27 102.53±11.39 74.009＜0.001

2.4 3組患者圍術(shù)期Glu、Cor水平情況

3 組患者術(shù)前Glu、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者術(shù)后Glu、Cor 水平較術(shù)前有明顯升高，聯(lián)合組明顯低于單藥組和對照組，單藥組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 3組患者圍術(shù)期Glu、Cor水平情況（±s）mmol/L

表5 3組患者圍術(shù)期Glu、Cor水平情況（±s）mmol/L

類別Glu聯(lián)合組（n=30）單藥組（n=30）對照組（n=30）F值P值Cor聯(lián)合組（n=30）單藥組（n=30）對照組（n=30）F值P值術(shù)前術(shù)后5.64±1.13 5.72±1.14 5.41±1.08 0.623 0.539 6.47±1.29 7.32±1.46 8.24±1.65 10.820＜0.001 175.65±15.96 173.24±15.75 177.13±16.11 0.455 0.636 427.85±38.89 512.36±46.58 631.25±57.39 134.713＜0.001

2.5 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

LC 屬于新型微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開腹方法相比，LC 切口小，因此，術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù)后并發(fā)癥少，能有效縮短住院時間，有利于患者預(yù)后，同時在一定程度上可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。雖然LC 創(chuàng)傷小，但仍存在一定的刺激，增加患者應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)及預(yù)后；術(shù)中需進(jìn)行全麻且建立CO2氣腹，會促進(jìn)兒茶酚胺、加壓素等激素的分泌，可加快心率、升高血壓等，影響呼吸或循環(huán)系統(tǒng)等，不利于術(shù)后恢復(fù)［8］。因此，術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理對患者術(shù)后恢復(fù)、預(yù)后等有積極意義。右美托咪定是屬于α2受體激動劑，具有強(qiáng)選擇性和高效性，可通過降低交感神經(jīng)活性，減輕敏感性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［9］。地佐辛是一種阿片類藥物，有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，屬于κ 受體激動劑、μ 受體拮抗劑，藥物藥效和鎮(zhèn)痛起效、持續(xù)時間與嗎啡大概一致，但患者使用時不會產(chǎn)生依賴性，影響較小［10］。

本研究為LC 手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定與地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛，比較鎮(zhèn)靜效果、生命體征及應(yīng)激指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，3 組患者手術(shù)時間、蘇醒時間與本研究無關(guān)，聯(lián)合組術(shù)中丙泊酚用量明顯低于單藥組和對照組；單藥組明顯低于對照組，右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于LC 術(shù)中不會增加手術(shù)難度。丙泊酚是短效、快速麻醉藥物，在鎮(zhèn)靜方面有良好效果，但會對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，引起低血壓、呼吸快等，嚴(yán)重會導(dǎo)致呼吸暫停［11］。右美托咪定與地佐辛在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的同時，不會產(chǎn)生呼吸抑制［12］。因此，術(shù)中增加右美托咪定與地佐辛，可以減少丙泊酚的用量，控制其不良反應(yīng)的影響。手術(shù)對機(jī)體均會造成一定程度的損傷，術(shù)后會產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，影響患者日常生活。本研究顯示，聯(lián)合組術(shù)后VAS評分明顯低于單藥組和對照組；單藥組明顯低于對照組；聯(lián)合組術(shù)后1 h、6 h Ramsay評分明顯高于單藥組和對照組。3 組患者術(shù)后12 h、24 h Ramsay評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示，右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于LC 術(shù)中能明顯增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛刺激，減少對日常生活的影響。創(chuàng)傷刺激會促進(jìn)機(jī)體多種炎性介質(zhì)及Cor 等激素的釋放，激活細(xì)胞因子，引起應(yīng)激［13］。聯(lián)合組患者拔出插管時的MAP和HR明顯低于單藥組和對照組，單藥組明顯低于對照組。術(shù)后，3 組患者圍術(shù)期Glu、Cor 水平升高，聯(lián)合組明顯低于單藥組和對照組，單藥組明顯低于對照組，提示，右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于LC 術(shù)中鎮(zhèn)靜，能通過減輕疼痛刺激明顯減輕患者應(yīng)激。

綜上所述，在LC 中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與地佐辛，有明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時還能減少術(shù)中丙泊酚用量，降低應(yīng)激水平，臨床具有較高安全性。