張 勇，游衛(wèi)華，李 昌，葛輝梅，魏慧文

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬茂名石化醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 茂名 525000

心房纖顫（房顫）是一種常見的心律失常類型，發(fā)病率約占心律失常病例總數(shù)的1/3 以上，該疾病主要表現(xiàn)為心房快速無序的顫動或無效收縮，不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)心率加快、心悸、乏力等癥狀，還易誘發(fā)腦栓塞、血栓栓塞等并發(fā)癥，威脅患者生命安全［1-2］。其致病因素尚未完全明確，且尚無藥物能根治［3］。近20 年來，導(dǎo)管消融術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但是，對長程持續(xù)性房顫患者采用導(dǎo)管消融術(shù)治療，術(shù)后的復(fù)發(fā)率仍較高，故患者需行2 次或多次消融［4］?；诖耍狙芯恐荚谔接懛款潓?dǎo)管消融（射頻/冷凍）及藥物治療房顫患者的效果及對相關(guān)指標(biāo)的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年6 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬茂名石化醫(yī)院心內(nèi)科收治的100 例房顫患者作為研究對象，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組各50例。觀察組：男29 例，女21 例；年齡45～75 歲，平均年齡（58.03±5.31）歲；病程1～48 h，平均病程（23.19±4.08）h；房顫類型為陣發(fā)性房顫20例，持續(xù)性房顫30例。對照組：男27 例，女23 例；年齡41～77 歲，平均年齡（57.97±5.27）歲；病程2～48 h，平均病程（23.22±4.05）h；房顫類型為陣發(fā)性房顫22 例，持續(xù)性房顫28 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷，兩組患者均經(jīng)入院24 h 內(nèi)心電圖（ECG）檢查及動態(tài)心電圖證實(shí)，符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)要求，即滿足以下3 個條件。①ECG 檢查可見患者RR 間期不等。②ECG 檢查可見V1導(dǎo)聯(lián)，心房電活動規(guī)律，但未顯示明顯P 波。③心房2 次電活動之間的時限＜200 ms。（2）既往未行藥物治療及導(dǎo)管消融治療。（3）自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）永久性房顫。（2）合并存在急性期腦梗死、腦出血等嚴(yán)重腦血管疾病。（3）合并存在嚴(yán)重的心臟瓣膜病變。（4）存在嚴(yán)重凝血功能障礙及出血性疾病。（5）存在抗心律失常藥物過敏史及導(dǎo)管消融禁忌證。

1.2 方法

對照組接受抗心律失常藥物保守治療。采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)對房顫患者血栓形成和卒中的危險因子進(jìn)行評估［5］。評估內(nèi)容包含性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/血栓—栓塞形成等。其中，女性計1 分，年齡65～74 歲計1 分，年齡＞75歲計2 分，糖尿病計1 分，高血壓計1 分，血管疾病計1分，充血性心衰/左室心功能不全計1分，卒中/TIA/血栓—栓塞形成計2 分，總計9 分。根據(jù)CHA2DS2-VASc 評分［6］結(jié)果選取合適的抗凝方案對患者進(jìn)行治療。若患者CHA2DS2-VASc 評分≥2 分，則給予口服抗凝治療，治療期間，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）值，對用藥劑量進(jìn)行合理控制。將INR 值維持在2.0～3.0，若患者存在1 個臨床相關(guān)的非主要危險因素或CHA2DS2-VASc 評分為1 分，則推薦口服抗凝治療，也可口服75～325 mg/d 阿司匹林進(jìn)行治療；若患者不存在臨床相關(guān)的非主要危險因素或CHA2DS2-VAS 評分為0 分，僅給予口服75～325 mg/d 阿司匹林進(jìn)行治療。

觀察組接受導(dǎo)管消融治療。治療前，采用歐洲心律協(xié)會（EHRA）分類法［7］評估患者早期相關(guān)危險因素。若患者無法進(jìn)行日常生活，癥狀失能，判定為Ⅳ級；若患者日常生活受到嚴(yán)重影響，且癥狀嚴(yán)重，判定為Ⅲ級；若患者日常活動未受到明顯限制，且癥狀輕微，判定為Ⅱ級；若患者無癥狀，判定為Ⅰ級。若患者房顫發(fā)作時間在48 h內(nèi)，先對其進(jìn)行全身肝素化治療，然后，進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。若患者房顫發(fā)作時間超過48 h或發(fā)作時間不明確，在心律轉(zhuǎn)復(fù)治療前，對其進(jìn)行食管心臟超聲檢查，判定心臟內(nèi)是否有血栓形成，且心律轉(zhuǎn)復(fù)治療前還需進(jìn)行3周抗凝治療。完成上述基礎(chǔ)治療后，給患者進(jìn)行凝血功能、甲狀腺功能、心臟彩超等檢查，以明確房顫病因，為后續(xù)針對性治療做好準(zhǔn)備。在患者治療期間，還需做好其隨診工作，以便對其病情變化及時了解，并根據(jù)患者病情變化采取合理的治療方案，必要時，做ECG監(jiān)測，決定是否行導(dǎo)管消融治療。導(dǎo)管消融治療包含冷凍消融和射頻消融。（1）冷凍消融。在超聲三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，將導(dǎo)管置于左上肺靜脈開口和前庭區(qū)，然后將球囊推進(jìn)導(dǎo)管中并充氣，待球囊完全貼靠導(dǎo)管后，在球囊中充盈液氮進(jìn)行冷凍消融，形成左上肺靜脈點(diǎn)隔離，并按照相同的操作方法對左下肺靜脈、右上肺靜脈及右下肺靜脈進(jìn)行分別隔離。若術(shù)中選擇性肺靜脈造影發(fā)現(xiàn)存在左中肺靜脈或右中肺靜脈，先用導(dǎo)管對這些肺靜脈進(jìn)行檢測，明確其有無電位傳出。若有電位傳出，并按照上述操作方法對其進(jìn)行隔離。在右側(cè)肺靜脈冷凍消融過程中，因上腔靜脈持續(xù)起搏會帶動膈神經(jīng)，導(dǎo)致膈肌收縮。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌收縮減弱，需立即終止消融，其余終止冷凍消融的依據(jù)為左房—肺靜脈電隔離。一般情況下，冷凍2～4 次可促進(jìn)左房—肺靜脈電隔離。另外，在冷凍消融后30 min，還需復(fù)測患者肺靜脈電位，觀測其心律情況。若患者為陣發(fā)性房顫，行頻率為200～300 ms 的Burst 電刺激后不誘發(fā)出房顫。若患者為持續(xù)性房顫，行冷凍消融后，未恢復(fù)竇性心律者可采用170 J同步直流電對其進(jìn)行復(fù)率，可促進(jìn)其竇性心律維持。（2）射頻消融。若患者經(jīng)冷凍消融治療后，不能達(dá)到手術(shù)終點(diǎn)（左房—肺靜脈電隔離），需標(biāo)測其肺靜脈的環(huán)肺靜脈—肺靜脈前庭基質(zhì)，并根據(jù)基質(zhì)標(biāo)測行前庭擴(kuò)大消融術(shù)，電位傳出處應(yīng)用冷鹽水灌注導(dǎo)管行射頻消融補(bǔ)點(diǎn)。若冷凍消融治療期間發(fā)現(xiàn)患者合并存在心房撲動、室上性心動過速等其他心律失常，需同時行射頻消融術(shù)治療。術(shù)后，為患者提供心電監(jiān)護(hù)，并指導(dǎo)其口服抗凝藥物至少3 個月。若患者為持續(xù)性房顫，術(shù)后還需口服抗心律失常藥物3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

比較兩組患者房顫發(fā)生率、血漿中腦鈉肽濃度、竇性心律維持率，分別于治療6個月、12個月進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者房顫發(fā)生情況

觀察組房顫發(fā)生率為4.0%，顯著低于對照組的22.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.259，P＜0.05）。

2.2 兩組患者血漿中腦鈉肽濃度情況

觀察組血漿中腦鈉肽濃度為（99.86±13.58）pg/mL，顯著低于對照組的（659.46±50.84）pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.667，P＜0.05）。

2.3 兩組患者6個月、12個月竇性心律維持情況

觀察組6 個月、12 個月竇性心律維持率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者6個月、12個月竇性心律維持情況 例（%）

3 討論

房顫是由心房電流亂顫引起的心律失常，這主要表現(xiàn)為心房喪失規(guī)則有序的電活動，代之以快速無序的顫動波，可達(dá)到400～600 次/min，因此，房顫聽診時，會聽到心律不齊、心音強(qiáng)弱不等。因房顫會導(dǎo)致心房顫動、心室節(jié)律極不規(guī)則，從而引發(fā)心率不規(guī)則以及明顯的心悸、乏力等癥狀。另外，若房顫長時間持續(xù)，還易減少心臟搏出量，從而易導(dǎo)致心臟功能毀損，并且還會增加血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險。因?yàn)榘l(fā)生房顫時，心房內(nèi)已經(jīng)喪失有效的舒張和收縮，易導(dǎo)致心房內(nèi)的血流湍流，從而易引發(fā)附壁血栓發(fā)生，附壁血栓一旦脫落，就易引發(fā)腦栓塞或全身的血栓栓塞等并發(fā)癥，從而威脅患者生命安全。

為降低房顫患者并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)盡早采取有效技術(shù)對患者病情進(jìn)行診斷。若12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷結(jié)果顯示患者房顫持續(xù)的時間足夠長或持續(xù)30 s以上，均可診斷為房顫。還可采用對心率的考量計算方法評估患者是否發(fā)生房顫，10 s 內(nèi)心室搏動間距（RR）間期數(shù)量的6 倍為心率值。無癥狀性房顫患者的房顫癥狀并不典型，大部分患者未表現(xiàn)出房顫癥狀，也有部分患者以TIA、缺血性休克等為首發(fā)癥狀，對于這種類型的患者，主要依靠偶然的ECG表現(xiàn)或體檢結(jié)果進(jìn)行診斷。另外，早期房顫一般可自行終止［8］。房顫分為初發(fā)性房顫、慢性持續(xù)性房顫、永久性房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫等多種類型，可根據(jù)房顫持續(xù)時間、發(fā)作頻率鑒別各種房顫，在上述5 種房顫中，慢性持續(xù)性房顫的房顫持續(xù)時間相對較長［9］。慢性持續(xù)性房顫持續(xù)時間較長的原因主要為患者心臟結(jié)構(gòu)重塑，導(dǎo)致肌束纖維母細(xì)胞異常分化或增殖，從而致使其肌束結(jié)構(gòu)無法與電信號傳導(dǎo)匹配，且肌束纖維母細(xì)胞會成為肌纖維母細(xì)胞，促進(jìn)結(jié)締組織纖維化或沉積，從而導(dǎo)致房顫持續(xù)存在。在房顫發(fā)生初期，心房肌細(xì)胞有效不應(yīng)期會縮短，直至竇性心律恢復(fù)后，心房肌細(xì)胞有效不應(yīng)期才會恢復(fù)正常［10］。從分子學(xué)角度來說，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短的主要原因?yàn)樾姆考〖?xì)胞離子內(nèi)流的增加及L 型鈣離子內(nèi)流降低。其中，L 型鈣離子內(nèi)流降低會導(dǎo)致肌纖維力學(xué)改變和細(xì)胞內(nèi)釋放異常鈣離子，從而對心房收縮功能產(chǎn)生不良影響。孤立性房顫的形成機(jī)制除炎癥反應(yīng)外，纖維化也起到一定作用。另外，Brugada 綜合征、QT 間期綜合征、遺傳因素也是引發(fā)房顫發(fā)生的重要機(jī)制，如不少遺傳性心臟病綜合征患者均易發(fā)生房顫，說明房顫存在一定的遺傳傾向，這也是房顫多發(fā)于存在遺傳性心臟病人群的主要原因［11-13］。對于存在顯著癥狀的房顫患者而言，在行導(dǎo)管消融術(shù)前，需要全面考慮多種不良因素對患者治療效果產(chǎn)生的影響，首先要明確患者房顫類型、心房大小、有無心房疾病、潛在心血管疾病及各類疾病嚴(yán)重程度等情況。采用食道內(nèi)超聲明確左房附壁血栓情況，手術(shù)前口服3 周抗凝藥物，降低房顫手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。行房顫手術(shù)前，評估心臟功能并?？诜鼓幬? d，術(shù)后繼續(xù)口服抗凝藥物4 周。根據(jù)能源方式的不同，導(dǎo)管消融術(shù)可分為冷凍消融、射頻消融、高密度聚焦超聲3 種類型。其中，導(dǎo)管射頻消融及導(dǎo)管冷凍消融為醫(yī)院目前較為成熟的房顫手術(shù)消融技術(shù)，這兩種術(shù)式不僅能夠促進(jìn)房顫患者竇性心律恢復(fù)，還能降低手術(shù)對其腦部血管造成的損傷，從而降低其術(shù)后血管栓塞性疾病、卒中等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組房顫發(fā)生率顯著低于對照組，觀察組血漿中腦鈉肽濃度顯著低于對照組，觀察組竇性心律維持率（6個月）、竇性心律維持率（12個月）均高于對照組。

綜上所述，針對房顫患者，采用導(dǎo)管消融（射頻/冷凍）治療與藥物保守治療相比，能夠獲得更好的治療效果。