黃瑞遲 李維娜

肺炎為呼吸系統(tǒng)常見疾病,老年人及嬰幼兒為肺炎的高發(fā)病人群,其嚴(yán)重程度多取決于肺部炎癥擴(kuò)散情況及全身炎性反應(yīng)[1]。老年患者由于機(jī)體免疫力低下,發(fā)病前多伴有慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、腦卒中等基礎(chǔ)疾病,老年重癥肺炎患者多伴有呼吸衰竭表現(xiàn),亦可能累及循環(huán)系統(tǒng),臨床上對出現(xiàn)低氧血癥、急性呼吸衰竭的肺炎患者多實(shí)施機(jī)械通氣輔助治療,可一定程度上改善患者的通氣功能[2]。降低老年重癥肺炎患者并發(fā)癥的發(fā)生率,一直是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)及難點(diǎn)。心肺康復(fù)鍛煉在國內(nèi)已經(jīng)得到學(xué)者的重視和應(yīng)用[3],但在老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者的應(yīng)用暫沒有規(guī)范化的操作指南推薦意見[4]。本研究以筆者所在醫(yī)院的老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者為研究對象,探討分階段康復(fù)鍛煉對患者預(yù)后的影響,旨在為后續(xù)的臨床護(hù)理工作提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2019年11月-2020年12月收治的92例老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者為研究對象,將2019年11月-2020年5月入院的46例患者設(shè)為對照組,將2020年6月-11月入院的46例患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6];(3)均需機(jī)械通氣輔助呼吸;(4)患者及家屬知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 發(fā)病前合并有嚴(yán)重器官功能衰竭;(2) 合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定性骨折等活動禁忌證;(3) 發(fā)病前合并有影響肌力的神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(4)合并有活動性出血或下肢深靜脈血栓。剔除標(biāo)準(zhǔn):ICU住院時間<14 d。對照組,男32例,女14例,年齡60～81歲,平均年齡(69.31±2.53)歲;合并高血壓10例,糖尿病15例,冠心病16例,腦卒中20例;急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)16～23分。研究組,男30例,女16例,年齡62～80歲,平均年齡(69.43±2.49)歲;合并高血壓11例,糖尿病15例,冠心病18例,腦卒中19例;APACHEⅡ評分17～24分。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組均給予常規(guī)抗感染、祛痰、維持電解質(zhì)平衡、早期營養(yǎng)支持等治療,對患者實(shí)施病情觀察、用藥護(hù)理、氣道護(hù)理等,對照組給予常規(guī)康復(fù)鍛煉,包括被動或主動四肢關(guān)節(jié)肌肉活動, 2次/d, 每次30 min,每2 h翻身拍背1次。采用振動排痰儀行機(jī)械排痰,頻率為200次/min,15 min/次,2次/d。

研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開展分階段康復(fù)鍛煉。(1)第一階段疾病進(jìn)展期。在患者應(yīng)用血管活性藥物可維持循環(huán)穩(wěn)定的情況下,協(xié)助患者取低半臥位,抬高患者床頭30°。鍛煉內(nèi)容以床上被動肢體活動、肌肉按摩為主,包括關(guān)節(jié)活動度的被動訓(xùn)練,30 min/次,2次/d,鍛煉期間密切關(guān)注患者心率及血壓變化情況。遵醫(yī)囑依照患者氧合指數(shù)及心率變化調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)及鍛煉頻率。(2)第二階段疾病穩(wěn)定期。在患者生命體征穩(wěn)定,肌力達(dá)3級的情況下,鍛煉內(nèi)容以床上肢體活動訓(xùn)練為主,視情況開展握力器訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、橡皮繩伸拉訓(xùn)練,訓(xùn)練時間為20 min/次,3次/d?；颊吣苣褪芎?醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其嘗試進(jìn)行床邊坐立訓(xùn)練,每次30 min/次,1次/d。指導(dǎo)患者行腹式呼吸和蝶式呼吸鍛煉。腹式呼吸,吸氣時輕輕擴(kuò)張腹肌,盡量用鼻子深吸氣,使腹部充分鼓起。呼氣時用力向內(nèi)收縮腹部,用嘴巴呈吹口哨狀緩慢吐氣,吸氣和呼氣的比例控制在1∶2。蝶式呼吸以鍛煉患者心肺功能為主,指導(dǎo)患者在吸氣的時候挺腰,同時雙手向外打開,呼氣的時候彎腰,雙手向內(nèi)收攏。(3)第三階段為患者基本恢復(fù)自主呼吸,可嘗試給予間斷呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練。鍛煉內(nèi)容以帶機(jī)下床站立、行走訓(xùn)練為主,2次/d,站立時間以患者能耐受為宜,避免在勞累或呼吸急促的狀態(tài)下進(jìn)行鍛煉。同時,指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣球、關(guān)節(jié)活動、咳嗽等訓(xùn)練,30 min/次,3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組機(jī)械通氣時間、癥狀緩解時間。癥狀緩解以患者胸悶、氣促等癥狀緩解,自主呼吸狀態(tài)下血氧飽和度≥95%為準(zhǔn)。(2)呼吸功能指標(biāo)。分別于干預(yù)前及干預(yù)14 d后采用BTL-08 SPIRO 型肺功能測量儀(中山凱康貿(mào)易有限公司生產(chǎn)),對2組患者用力呼氣量、第1秒用力呼氣量、每分鐘最大通氣量進(jìn)行測定。(3)氧合指數(shù)。采用G 3000血?dú)夥治鰞x分別于干預(yù)前、干預(yù)3、7、14 d后檢測患者氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組機(jī)械通氣時間、癥狀緩解時間比較

研究組機(jī)械通氣時間、癥狀緩解時間均短于對照組。見表1。

表1 2組機(jī)械通氣時間、癥狀緩解時間比較

2.2 2組呼吸功能指標(biāo)比較

干預(yù)前2組用力呼氣量、第1秒用力呼氣量、最大通氣量占預(yù)計值百分比比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后研究組用力呼氣量、第1秒用力呼氣量、最大通氣量占預(yù)計值百分比均高于對照組。見表2。

表2 呼吸功能指標(biāo)比較

2.3 2組氧合指數(shù)比較

2組氧合指數(shù)在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)方面比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組氧合指數(shù)比較

3 討論

老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者多伴有心率增快、呼吸困難等癥狀,需給予機(jī)械通氣輔助呼吸。但鑒于老年患者高齡、機(jī)體免疫力低的特點(diǎn),早期給予及時有效的康復(fù)鍛煉是降低患者并發(fā)癥風(fēng)險,改善預(yù)后的關(guān)鍵[7]。臨床亦有報道重癥患者的早期康復(fù)干預(yù)在并發(fā)癥預(yù)防及預(yù)后改善方面具有重要作用[8]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組用力呼氣量、第1秒用力呼氣量、最大通氣量占預(yù)計值百分比及氧合指數(shù)均高于對照組。研究組機(jī)械通氣時間、癥狀緩解時間均短于對照組。究其原因,研究組對患者實(shí)施分階段康復(fù)訓(xùn)練,在患者應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定的情況下,即開展早期康復(fù)訓(xùn)練,包括肢體被動活動及肌肉按摩,可有效降低長期臥床狀態(tài)下的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,有利于實(shí)現(xiàn)由重癥監(jiān)護(hù)病房向普通病房的過渡[9]。第二階段的康復(fù)鍛煉則以促進(jìn)機(jī)體功能及肌肉張力恢復(fù)的握力訓(xùn)練及坐立訓(xùn)練為主,可在有效提升患者呼吸肌肌力的同時促進(jìn)肺擴(kuò)張,對肺通氣功能的恢復(fù)意義重大[10]。其次,第二節(jié)階段的康復(fù)鍛煉為后續(xù)下床站立及行走訓(xùn)練奠定了基礎(chǔ),是分階段康復(fù)訓(xùn)練的過渡階段[11]。第三階段康復(fù)鍛煉是以促進(jìn)整體功能恢復(fù)為目的,以床邊站立、行走訓(xùn)練為主,旨在進(jìn)一步提升患者脫離呼吸機(jī)狀態(tài)下的運(yùn)動耐力[12]。而吹氣球鍛煉是調(diào)整患者肺通氣功能的關(guān)鍵,多項(xiàng)研究[13-14]證實(shí)吹氣球訓(xùn)練對呼吸系統(tǒng)疾病患者的肺功能恢復(fù)具有積極意義。梁澤平等[15]的研究指出,分階段康復(fù)訓(xùn)練可有效改善ICU患者氧合指數(shù),同本研究結(jié)論一致。

綜上所述,對老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施分階段康復(fù)鍛煉,可改善患者的呼吸功能及氧合指數(shù),促進(jìn)肺功能的恢復(fù),縮短機(jī)械通氣時間,對患者預(yù)后的改善有重要意義,建議臨床推廣應(yīng)用。