秦 雪，王永婷，張金枝，李紅颯

河南省胸科醫(yī)院 鄭州大學附屬胸科醫(yī)院，河南 450008

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開病人接受機械通氣48 h 后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48 h 內出現的肺炎也屬于VAP 范疇[1]。美國疾病預防與控制中心（CDC）和國家衛(wèi)生保健網絡（NHSN）報道顯示，使用機械呼吸機通氣病人中每1 000 d 的VAP 發(fā)生率為5.8%[2]，我國VAP 發(fā)生率為4.7%～55.8%或8.4～49.3 例/千機械通氣日，病死率為19.4%～51.6%，這也是我國一項重要的護理敏感質量指標[3]。研究表明，持續(xù)控制人工氣道氣囊壓力可促使氣管與氣囊壁之間的密閉性得到有效保持，顯著減少氣囊上方分泌物，進而避免VAP 的誘發(fā)因素，降低發(fā)生率[4]。國內臨床實際應用過程中的氣囊壓力管理在規(guī)范程度、合理程度等方面仍有不足[5]。因此，本研究通過成立研究小組、查閱文獻、質性訪談、專家咨詢等方法，構建了氣囊壓力優(yōu)化管理方案，現報道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員包括主任護師1人、主任醫(yī)師1 人、副主任護師1 人、主管護師2 人（均為呼吸治療師）、護師3 人（含2 名護理碩士研究生）。主任護師和主任醫(yī)師負責方案構建指導、研究質量控制及研究過程中所出現問題的協(xié)調解決；其余人員負責文獻檢索、閱讀篩選、專家咨詢問卷的發(fā)放及審核回收、錄入整理數據、分析討論和撰寫研究報告。

1.2 形成管理方案初稿 通過檢索文獻、質性訪談，最終形成了預防VAP 的氣囊優(yōu)化管理方案初稿，主要包括氣囊設備管理、人員培訓、質量控制改進等內容。

1.2.1 文獻檢索 以“氣囊/氣囊壓力/氣囊壓力監(jiān)測/氣囊壓力管理/氣囊壓力測量/氣囊壓力影響因素”“呼吸機相關性肺炎”“護理”為中文檢索詞，檢索中國知網、萬方、維普、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學文獻數據庫等中文數據庫；以“ventilator airbag/respiratory hag/ventilator airbag control/respiratory hag control/ventilator airbag management/respiratory hag management”“influencing factors”“ventilator/respirator”“ventilator associated pneumonia”“nursing”為 英 文 檢 索 詞，檢 索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library 數據庫及美國呼吸治療協(xié)會（AARC）、亞太呼吸病協(xié)會、歐洲呼吸學會（ERS）等網站。檢索時限為建庫至2022 年1 月31 日。文獻納入標準：文獻主題中含有VAP 及氣囊壓力或氣囊壓力管理等主題的原始研究；文獻語種為中英文。排除標準：質量等級較低、重復、主題不相關文獻。經過嚴格的文獻檢索，納入文獻39 篇，進一步閱讀全文后，排除內容存在交叉重復發(fā)表以及質量等級較低文獻17 篇，最終納入22 篇文獻[5?26]參與呼吸機氣囊壓力優(yōu)化管理方案內容制定。

1.2.2 質性訪談 訪談采用立意抽樣，選取鄭州市三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護室相關專家進行訪談，人數以信息飽和為標準。最終納入護理專家4 人、醫(yī)療專家2人。專家納入標準：在重癥監(jiān)護室工作10 年及以上，副高級及以上職稱，對訪談內容有所了解，根據實際情況予以編號，訪談內容提綱主要包括兩個部分。第一部分是對研究目的和基本概念的介紹；第2 部分主要包括以下幾個問題：①您能否先談一下您對VAP、氣囊壓力管理及二者關系的一些認識？②您認為構建一個這樣的氣囊壓力優(yōu)化管理方案主要包含什么內容？③您認為還有什么地方需要補充？訪談過程中結合訪談對象意愿進行錄音選擇，并在24 h 內轉錄成文字材料，進行主題提煉。

1.3 專家咨詢 專家咨詢表主要包括3 部分，第1 部分是問卷指導語；第2 部分是專家個人信息表；第3 部分是預防VAP 為主的呼吸機氣囊壓力優(yōu)化管理方案構建的專家咨詢表。專家咨詢以現場發(fā)放問卷及郵件的方式進行，每次專家咨詢注意問卷回收時間，盡量提醒專家2 周內返回。經課題研究組討論后選擇符合相關標準的專家進行專家咨詢，主要集中在北京、河南、山東、湖南等地區(qū)。專家納入標準：重癥護理或者重癥管理經驗5 年及以上、副高級及以上職稱，或重癥護理或者重癥管理經驗10 年及以上、中級職稱；至少1 名臨床醫(yī)師，感染控制臨床醫(yī)師1 人，中級職稱呼吸治療師2 人；對研究內容有所了解，自愿參加本研究，并能夠保證持續(xù)參加本研究至專家咨詢結束。根據條目重要性均分>3.5 分、變異系數<25%的標準篩選條目，并結合專家意見，小組人員進行核對、整理、分析，對部分條目進行修改、增加和刪除，形成下一輪咨詢問卷，待專家意見趨于一致，則結束函詢。

1.4 質量控制 文獻檢索中應規(guī)范檢索方法，規(guī)范制定檢索策略；質性訪談過程中注意把握訪談倫理原則，尊重訪談者；專家咨詢注意把握咨詢時間，注重專家咨詢過程中問卷內容的填寫質量，有問題及時溝通解決。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016、SPSS 25.0 軟件進行數據的錄入和統(tǒng)計分析。專家信息、年齡、職稱、學歷信息等基本情況用頻數、百分比（%）進行描述。專家積極系數反映專家對所咨詢問題的關心合作程度，以問卷回收率表示；專家權威系數（Cr）表示專家在該領域的代表性，用以預測研究結果的精度，由判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）兩個因素決定，為二者的算術平均數，即Cr=(Ca+Cs)/2；協(xié)調系數及其顯著性檢驗用以反映專家組對所有指標評分的一致程度，其值越大表示專家意見協(xié)調程度越高。

2 結果

2.1 專家一般資料（見表1）

表1 專家一般資料（n=17）

2.2 專家咨詢結果 共進行了2 輪專家咨詢，問卷回收率均為100%；專家權威系數分別為0.871 和0.888；肯德爾和諧系數為0.324，0.285（均P<0.01）。

第1 輪專家咨詢中，有的專家認為，可以將“氣囊壓力監(jiān)測”和“氣囊壓力監(jiān)測方法”等條目進行合并，予以采納；第2 輪專家咨詢中，專家建議增加“脫機后48 h 內VAP 的觀察預防”，進一步優(yōu)化方案內容，整體實用性更強。具體見表2。

表2 氣囊壓力優(yōu)化管理方案

3 討論

3.1 管理方案構建的科學性 本研究通過文獻回顧、質性訪談、德爾菲專家咨詢等科學研究方法，尋求可信的主題及有關的文獻進行氣囊壓力優(yōu)化管理方案構建。文獻回顧過程中重點納入主題相關的指南、專家共識等，并且納入質性結果，進一步完善初稿內容的構建。隨后，經過兩輪專家咨詢，結合專家建議，考慮臨床適用性，完善方案終稿。兩輪專家咨詢問卷回收率均為100%，體現專家較好的積極性。專家權威系數兩輪分別為0.871 和0.888，體現其權威程度較高。

3.2 氣囊壓力優(yōu)化管理方案的特點 氣囊壓力優(yōu)化管理方案的構建中研究方法具有科學性和嚴謹性。優(yōu)化的氣囊壓力管理方案主要通過設備管理更新、操作方法改進、技能規(guī)范操作考核、應用管理及質量改進等方面進行改進，能夠對相關內容進行應用，提高操作管理水平，從而進一步有效預防VAP 發(fā)生率。智能化設備的引入也可以根據其適用性在臨床進行推廣[27]。方案構建專家咨詢過程中，第2 輪專家咨詢結束后顯示，變異系數整體較小，從根源改善工作人員對氣囊管理的認知，應用優(yōu)化的方案進行管理，進一步有效預防VAP 的發(fā)生。

3.3 氣囊壓力優(yōu)化管理方案的意義 構建好的氣囊壓力管理方案需要在實踐中進一步應用。在實踐過程中進一步發(fā)現其應用問題，尋求解決的方法，做好持續(xù)質量改進，從而使方案得到進一步優(yōu)化。氣囊壓力管理方案的持續(xù)改進和優(yōu)化是不斷質量改進的過程，質量管理是臨床護理中的長遠抓手，應用質量管理工具[28?29]進行呼吸機氣囊壓力的管理十分重要。

4 小結

本研究通過系列科學研究方法構建出優(yōu)化過的呼吸機氣囊壓力管理方案，為進一步預防VAP 提供了一定參考。后續(xù)可以在臨床實際過程中進一步應用，查看其應用效果，從而做好進一步改進。