廖小胖,鄒曉東,于 博,陳意飛,袁 莉,王 垚

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院,1．急診科,2．腎內(nèi)科,江蘇 揚(yáng)州,225100)

急性胰腺炎(AP)患者死亡的最重要因素是器官功能衰竭[1]。25%～59%的嚴(yán)重AP患者可發(fā)生腎衰竭或急性腎損傷(AKI)[2]。AP合并AKI的原因是多方面的,包括低血容量、腎微循環(huán)障礙、組織水腫和腹腔高壓等[3]。近年來(lái),胰島素抵抗(IR)在AP合并AKI中的作用日益受到關(guān)注。IR主要特征為胰島素劑量-反應(yīng)曲線向高胰島素濃度方向的偏移。IR與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、心血管風(fēng)險(xiǎn)和慢性腎臟病的進(jìn)展高度相關(guān)。IR可能參與了AP的發(fā)展,將有助于臨床醫(yī)生早期評(píng)估AP的嚴(yán)重程度[4]?；诳崭垢视腿?TG)和空腹血糖(FBG)計(jì)算的甘油三酯-葡萄糖(TyG)指數(shù)是評(píng)價(jià)患者IR的新指標(biāo)[5]。本研究探討TyG指數(shù)對(duì)中度重癥及重癥急性胰腺炎(MS-SAP)并發(fā)AKI的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院2018年1月—2022年7月診斷為MS-SAP的患者共161例,根據(jù)《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南(2012)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),將75例發(fā)生AKI的患者設(shè)為AKI組,86例未發(fā)生AKI的患者設(shè)為無(wú)AKI組。本研究獲得揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào)：2022-YKL10-008),本研究符合《赫爾基辛宣言》的倫理實(shí)施原則。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[7]診斷胰腺炎,至少符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)。① 急性、劇烈且持續(xù)的中上腹痛,向背部放射者;② 血清淀粉酶/脂肪酶至少高于正常上限值的3倍者;③ 腹部超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描或核磁共振成像表現(xiàn)為AP影像學(xué)特征者。(2) 根據(jù)修訂的2012亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(RAC分級(jí))篩選中度重癥及重癥急性胰腺炎患者[8]。① 中度重癥急性胰腺炎(MSAP),出現(xiàn)一過(guò)性器官功能障礙或局部并發(fā)癥(≤48 h)者;②重癥急性胰腺炎(SAP),器官功能障礙持續(xù)存在(>48 h)(基于改良Marshall評(píng)分系統(tǒng))者。(3) 根據(jù)《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南(2012)》[6]推薦,存在以下特征之一者即為AKI。① 48 h內(nèi)血清肌酐(Scr)上升≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L);② Scr值在7 d內(nèi)上升大于等于基礎(chǔ)值的1.5倍;③ 持續(xù)6 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往或入院前存在嚴(yán)重臟器功能不全者;② 入院前3個(gè)月內(nèi)存在嚴(yán)重感染、免疫抑制疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤或嚴(yán)重創(chuàng)傷者;③ 妊娠或哺乳期女性;④ 臨床相關(guān)數(shù)據(jù)不全者。

1.3 資料收集

采集患者入院時(shí)一般臨床資料,包括年齡、性別、既往史(糖尿病史、高血壓病史、飲酒史、吸煙史)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清葡萄糖(GLU)、高密度脂蛋白(HDL)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、低密度脂蛋白(LDL)、Scr、尿素(Urea)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、鈣離子、鎂離子]、入院時(shí)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分[序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(Ranson評(píng)分)]。計(jì)算TyG指數(shù),公式為：ln[空腹甘油三酯(mg/dL)×空腹葡萄糖(mg/dL)/2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析,對(duì)呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn),結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。兩連續(xù)變量間使用Pearson檢驗(yàn)分析相關(guān)性。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探討MS-SAP患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AKI組與無(wú)AKI組一般資料比較

AKI組與無(wú)AKI組的SOFA評(píng)分、Ranson評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 AKI組和非AKI組一般資料比較

2.2 AKI組和無(wú)AKI組輔助檢查指標(biāo)比較

與無(wú)AKI組相比,AKI組患者GLU、CRP、TG、TC、Scr、TyG指數(shù)水平升高,HDL和鈣離子水平降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 AKI組與非AKI組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

2.3 TyG指數(shù)與臨床資料的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),TyG指數(shù)與合并糖尿病、SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、TC、CRP、Scr呈正相關(guān)(P<0.05),與患者年齡、合并高血壓、HDL、ALT、AST、鎂離子、鈣離子呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與性別、吸煙史、飲酒史、Ranson評(píng)分、Urea、WBC、LDL無(wú)相關(guān)性(P>0.05),見表3。

表3 TyG指數(shù)與一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析

2.4 MS-SAP患者并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

以MS-SAP患者是否并發(fā)AKI為因變量,以年齡、性別、是否患有糖尿病、高血壓和既往是否吸煙、飲酒以及TyG指數(shù)、GLU、ALT、AST、LDL、HDL、TG、TC、Scr、Urea、鈣離子、鎂離子、WBC、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、Ranson評(píng)分等作為自變量,進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,TyG指數(shù)、TG、HDL、AST、GLU、Scr、鈣離子、CRP、APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分、Ranson評(píng)分是MS-SAP患者并發(fā)AKI的影響因素(P<0.05)。進(jìn)一步選取單因素Logistic回歸分析中P<0.05的自變量進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示TyG指數(shù)、SOFA評(píng)分是MS-SAP患者并發(fā)AKI的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表4。

表4 AKI影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

AP是急診科最為常見的胰腺疾病,可迅速引起各種局部和全身并發(fā)癥,例如全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性腎衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等,其病死率因其嚴(yán)重程度而異,重癥AP患者的病死率達(dá)36%～50%[9-10]。腎臟是重癥AP最常見的受累臟器,AP主要是通過(guò)灌注不足、胰腺釋放有害物質(zhì)(組胺、內(nèi)毒素等)、炎癥介質(zhì)釋放、血管效應(yīng)及腹腔間隔室綜合征等影響腎臟,最終導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn),在重癥AP患者中,IR的評(píng)估指標(biāo)TyG指數(shù)與AP并發(fā)AKI相關(guān),這提示IR可能參與了重癥AP并發(fā)AKI的發(fā)生。

IR是一種復(fù)雜的全身性糖脂代謝紊亂,是以高胰島素血癥、高血糖和高脂血癥為特征的病理狀態(tài)。目前,臨床上診斷IR的“金標(biāo)準(zhǔn)”是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)[12],但該方法的臨床應(yīng)用受到時(shí)間長(zhǎng)、成本高、復(fù)雜、侵入性等因素的限制。TyG指數(shù)具有簡(jiǎn)單、方便、穩(wěn)定性高等特點(diǎn),可以作為識(shí)別IR的替代指標(biāo)之一[13]。PARK J M等[14]證實(shí)了TyG指數(shù)是AP患者的獨(dú)立預(yù)后因素,可以作為SAP的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。本研究對(duì)MSAP和SAP患者進(jìn)行了回顧性分析,發(fā)現(xiàn)MS-SAP并發(fā)AKI患者TyG指數(shù)水平顯著升高,提示IR與MS-SAP并發(fā)AKI相關(guān)。

IR通過(guò)多種機(jī)制參與腎臟損害：① IR通過(guò)過(guò)度刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,繼而上調(diào)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性,增強(qiáng)腎臟重吸收鈉的能力,使腎小球毛細(xì)血管壓力進(jìn)一步升高,從而加劇腎臟損傷。② 胰島素敏感性受損與腎臟細(xì)胞代謝、系膜增生、腎臟肥厚及內(nèi)皮細(xì)胞增加有關(guān)。細(xì)胞增殖、脂質(zhì)和透明質(zhì)酸鹽沉積在腎基質(zhì)和內(nèi)髓質(zhì)中,進(jìn)而引發(fā)腎臟損傷[15]。③ 胰島素在血管舒縮功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。研究[16]報(bào)道過(guò)量的胰島素分泌將導(dǎo)致內(nèi)皮素1生成增多和一氧化氮生成減少,進(jìn)而引起腎血管阻力增加,降低腎小球?yàn)V過(guò)率。當(dāng)合并急性胰腺炎時(shí),腎血管阻力在其持續(xù)性收縮過(guò)程中進(jìn)一步增加,同時(shí)由于全身血液及腎內(nèi)血液的重新分布,腎髓質(zhì)的缺血、缺氧更為嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示,高水平TyG指數(shù)與MS-SAP患者并發(fā)AKI相關(guān),進(jìn)一步支持IR參與MS-SAP并發(fā)AKI的發(fā)病過(guò)程。本研究還發(fā)現(xiàn),初始存在糖尿病的患者更容易發(fā)生AKI,IR是糖尿病的重要發(fā)病機(jī)制,進(jìn)一步支持IR是參與MS-SAP并發(fā)AKI的可能機(jī)制之一。

本研究顯示,AKI組Scr水平較無(wú)AKI組顯著升高,但均在正常范圍,可能原因是MS-SAP患者并發(fā)AKI出現(xiàn)在AKI的早期,入組的合并AKI患者中,有15例入院時(shí)即存在AKI,這可能造成部分結(jié)果的偏倚;同時(shí),不排除基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)對(duì)并發(fā)AKI的影響。本研究結(jié)果還顯示,AKI組CRP、GLU、TG、TC水平升高,HDL、鈣離子水平降低,與高娜等[17]、YANG D L等[18]研究結(jié)果一致,證實(shí)了炎癥反應(yīng)和血脂代謝紊亂等因素與AP并發(fā)AKI密切相關(guān)。高水平的CRP提示機(jī)體可能存在更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),炎癥的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)將導(dǎo)致血液腎內(nèi)分流,即腎臟的血液灌注從髓質(zhì)分流到皮質(zhì),導(dǎo)致髓質(zhì)灌注不足,最終引起腎臟損傷[19]。因此,臨床工作中需密切關(guān)注AP患者炎癥指標(biāo)和糖脂水平,盡早干預(yù)以降低腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性：① 本研究是單中心、小樣本回顧性研究,很難完全闡明TyG指數(shù)與MS-SAP患者相關(guān)AKI發(fā)病率的因果關(guān)系。② GLU和TG水平僅在入院時(shí)測(cè)定,通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TyG指數(shù)對(duì)AKI的影響可以進(jìn)一步了解胰腺外分泌功能受損與腎臟損傷的相關(guān)性。③ 由于缺乏與穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)或高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)的比較,支持TyG指數(shù)預(yù)測(cè)AKI發(fā)生的證據(jù)水平降低。

綜上所述,高水平的TyG指數(shù)是MS-SAP患者并發(fā)AKI的影響因素之一,臨床醫(yī)師應(yīng)盡早根據(jù)AP患者病情的嚴(yán)重程度制訂干預(yù)方式與治療強(qiáng)度,阻止AP向AKI發(fā)展,改善患者預(yù)后。