范一風，楊光耀

平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，河南 平頂山 467000

心力衰竭是心血管疾病患者就醫(yī)治療最常見的原因，也是目前世界上主要的健康問題之一，且患病人數(shù)仍不斷增加。臨床上將左室射血分數(shù)（LVEF）低于40%的心力衰竭稱為射血分數(shù)降低的心力衰竭，其是慢性心力衰竭的主要類型之一，誘發(fā)病因主要包括冠心病、高血壓、心肌病等［1］。早期可進行藥物控制，臨床上常以利尿劑、β 受體阻滯劑等進行治療，雖能有效改善臨床癥狀，但效果欠佳。沙庫巴曲纈沙坦能夠抑制腦啡肽酶，提高內(nèi)源性利鈉肽水平，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，緩解病情，但單獨應用效果欠佳［2］。曲美他嗪可通過提高患者的氧利用度來緩解心肌缺血缺氧狀態(tài)，通過調節(jié)細胞內(nèi)ATP 水平來維持細胞的正常工作［3］?；诖?，本研究選取100 例射血分數(shù)降低的心力衰竭患者，探討沙庫巴曲纈沙坦與曲美他嗪的聯(lián)合應用效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2020 年2 月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的100例射血分數(shù)降低的心力衰竭患者作為研究對象，隨機分為研究組（n=50）和對照組（n=50）。研究組男29例，女21 例；年齡41～68 歲，平均年齡（52.45±5.06）歲；病程2～9 年，平均病程（5.47±1.68）年；心功能分級：Ⅱ級13 例，Ⅲ級25 例，Ⅵ級12 例。對照組男27 例，女23 例；年齡42～69 歲，平均年齡（53.21±5.02）歲；病程2～11 年，平均病程（7.36±1.47）年；心功能分級：Ⅱ級15 例，Ⅲ級24 例，Ⅵ級11 例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準

（1）納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］中的診斷標準，并且射血分數(shù)低于40%；無肝、腎功能異常；符合藥物保守治療指征；一般資料完整；患者簽署知情同意書；年齡40歲以上。（2）排除標準：對本方案藥物過敏或有禁忌證；有其他嚴重心腦血管疾??；合并呼吸衰竭；合并心源性休克；近期有手術史；免疫學異常者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以沙庫巴曲纈沙坦（Novartis Pharma Schweiz AG，批準文號H20170362），25 mg/次，2次/d，可根據(jù)患者耐受度增加最高不超過200 mg/次。治療3個月。

1.3.2 研究組 在對照組基礎上應用口服曲美他嗪（南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20073969），飯后服用，25 mg/次，3次/d。治療3個月。

1.4 療效評估標準

顯效：經(jīng)過3 個月治療，患者的LVEF＞60%，無眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，心功能得到明顯的改善；緩解：患者治療后各項指標有所改善，有輕微用藥后反應，LVEF＞50%；無效：經(jīng)過治療后，LVEF≤50%，心功能無改善，有嚴重用藥反應。顯效+緩解=總有效。

1.5 觀察指標

（1）療效。（2）心功能。記錄兩組患者左心室短軸縮短率（LVFS）、LVEF 治療前后變化。采用邁瑞Min dray DC-N3S 彩色多普勒超聲心動圖檢測LVFS、LVEF 變化。（3）炎性因子。記錄兩組患者超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）治療前后水平變化。取5 mL晨間空腹肘靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取上清，放置-20 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測hs-CRP、IL-6、TNF-α水平。（4）6 min 步行距離（6 MWD）和生活質量。采用6 MWD 測量兩組患者治療前后步行距離，采用明尼蘇達生活質量評分表（MLH?FQ）評估兩組患者治療前后生活質量，總分105 分，分值越高，生活質量越差。（5）不良反應發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效情況

研究組總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效情況 例（%）

2.2 兩組患者治療前后心功能指標情況

治療前，兩組患者LVFS、LVEF 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組LVFS、LVEF 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標情況（±s）%

表2 兩組患者治療前后心功能指標情況（±s）%

組別研究組（n=50）對照組（n=50）t值P值LVFS治療前20.92±4.21 20.96±5.25 0.042 0.967治療后33.29±5.35 26.12±4.29 7.393＜0.05 LVEF治療前39.23±6.89 38.15±5.23 0.883 0.380治療后62.25±8.19 54.68±7.56 4.168 0.001

2.3 兩組患者治療前后炎性因子情況

治療前，兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子情況（±s）

表3 兩組患者治療前后炎性因子情況（±s）

組別研究組（n=50）對照組（n=50）t值P值hs-CRP（mg/L）治療前57.46±2.37 57.32±2.09 0.313 0.755治療后9.13±0.56 27.89±1.23 98.154 0.001 IL-6（μg/L）治療前65.16±2.49 64.25±2.82 1.710 0.090治療后45.69±1.58 53.15±1.86 21.615 0.001 TNF-α（ng/L)治療前195.72±16.23 194.89±15.13 0.265 0.792治療后115.61±12.39 151.54±13.86 13.666 0.001

2.4 兩組患者治療前后6 MWD、MLHFQ情況

治療前，兩組患者6 MWD、MLHFQ 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組6 MWD 較對照組長，MLHFQ 較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后6 MWD、MLHFQ情況（±s）

表4 兩組患者治療前后6 MWD、MLHFQ情況（±s）

組別研究組（n=50）對照組（n=50）t值P值6 MWD（m）MLHFQ（分）治療前228.67±30.82 230.56±31.63 0.303 0.763治療后351.22±32.65 301.15±30.57 7.916＜0.05治療前25.61±7.23 25.13±7.01 0.337 0.737治療后15.58±3.88 19.33±5.86 3.773＜0.05

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況

研究組不良反應發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況 例（%）

3 討論

心力衰竭是指組織細胞缺血缺氧的一系列臨床綜合征，是由心臟結構或功能異常使心排血量減少導致組織器官血流灌注不足引起的［5］。全世界大約2 600 萬成年人受到心力衰竭的影響，其群體中總患病率約為2%，歐洲國家年發(fā)病率為0.2%［6］。據(jù)相關調查，中國35 歲及以上成年人心力衰竭發(fā)病率為1.3%，60%的患者為老年群體［7］。射血分數(shù)降低的心力衰竭患者LVEF 小于40%，且心臟過于無力，心室的收縮泵血功能減退，無法正常收縮，患者會出現(xiàn)乏力、呼吸困難等癥狀，若未及時控制，會影響患者生命健康及生活質量。在以往的臨床研究中，多使用鹽皮質激素受體拮抗劑、β 受體阻滯劑以及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑等藥物進行治療，雖然臨床癥狀有所改善，但是病死率依舊較高。因此，研究新的藥物方案、尋求更有效治療方案對改善病情尤為重要。

沙庫巴曲纈沙坦可以對利鈉肽、緩激肽等血管活性肽的降解起到抑制作用，改善心肌能力代謝，使心力衰竭住院的風險降低［8-10］。曲美他嗪不僅可以疏通血管阻力，提升患者冠狀動脈血流量從而提升心肌能量，還可以降低患者心肌前后的負荷，從而減少心細胞能量消耗，同時能夠通過緩解患者心肌缺血缺氧來降低心肌所受的損傷。本研究采用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合曲美他嗪對射血分數(shù)降低的心力衰竭患者進行治療，結果顯示，研究組總有效率較對照組高，提示該方案可提高治療效果。本研究治療后研究組LVFS、LVEF 均高于對照組，提示二者聯(lián)合可改善心功能。沙庫巴曲纈沙坦中含有腦啡肽酶，可以提高利鈉肽的水平，促進鈉尿的排泄，對患者機體的血管舒張有促進作用。曲美他嗪屬于新型哌嗪類藥物，可提高心肌細胞穩(wěn)定性，從而降低心肌細胞內(nèi)膜損傷程度，減少鈉、鈣質的聚集、內(nèi)皮素排放和阻止氧自由基形成，降低心臟負荷的同時修復心肌功能。二者聯(lián)合相輔相成，進一步加強了心肌細胞的能量代謝，改善心功能［11-13］。

TNF-α 是一種促炎因子，心力衰竭會使其水平增高，引起血管內(nèi)皮損傷、促進心室重構；IL-6是可以預測心力衰竭患者的心功能惡化情況，且可以促進機體的炎癥反應；CRP 是一種炎性反應標志物，會對血管內(nèi)皮細胞造成損傷，減少心肌細胞供血，加重心肌損傷和心功能惡化［14-15］。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后，研究組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平較對照組低，提示采取該方案治療可降低炎性因子水平。沙庫巴曲纈沙坦可抑制血管緊張素Ⅱ依賴性醛固酮釋放，降低炎性反應；曲美他嗪可以起到降低血管阻力的作用，加快心肌代謝速度，改善心肌氧供需平衡，抑制炎癥發(fā)展［16-18］。本研究結果還顯示，治療后，研究組6 MWD 較對照組長，MLHFQ 較對照組高，研究組不良反應發(fā)生率與對照組無顯著性差異，表明聯(lián)合用藥增加步行距離，改善心臟功能，提高生活質量且具有安全性。分析其原因在于，沙庫巴曲纈沙坦可避免血管緊張素受體拮抗劑引起的腎毒性，安全性好。曲美他嗪可改善周圍血流量循環(huán)，產(chǎn)生心肌能量，同時使心肌耗氧量消耗減少，平衡心肌氧供應，進而改善心功能，增加步行距離，生活質量得到提高。二者聯(lián)合可協(xié)同作用，可增加步行距離，提高生活質量，安全性良好。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦與曲美他嗪聯(lián)合治療射血分數(shù)降低的心力衰竭患者可提高療效，降低機體炎性反應，改善患者心功能，提高其生活質量，且具有安全性。