李晗 吳馮勝 徐執(zhí)揚 吳飛華 蘇新杰 梁喜斌

脛骨平臺骨折（tibial plateau fracture，TPF）是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］，外側(cè)平臺受累最為多見。膝關(guān)節(jié)屈膝、外展、外旋位受傷時，容易造成膝內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷［2］。脛骨外側(cè)平臺骨折可通過X 線或者CT影像學檢查明確診斷，而MCL 的損傷需在MRI 下診斷［3］，較容易漏診。膝內(nèi)側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，損傷需要修復［4］。隨著經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術(shù)的發(fā)展［5-6］，經(jīng)小切口置入脛骨近端“L”型排釘鎖定鋼板治療脛骨外側(cè)平臺骨折；同時，錨釘技術(shù)不斷完善，用于修復韌帶損傷［7］。本研究采用經(jīng)小切口置入鎖定鋼板結(jié)合錨釘治療SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，臨床療效滿意。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①SchatzkerⅡ型新鮮骨折；②MRI 提示內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷；③符合骨折手術(shù)指征；④術(shù)后隨訪1年。

排除標準：①既往膝骨關(guān)節(jié)病者；②合并膝內(nèi)翻者；③合并膝內(nèi)側(cè)髁骨折者；④合并有交叉韌帶、半月板損傷；⑤無法配合治療者。

二、一般資料

選取2016年6月至2020年1月，北京市垂楊柳醫(yī)院骨科手術(shù)治療的SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷的病人12 例（圖1）。男7 例，女5 例；年齡為（50.0±5.1）歲（35～69歲）；左側(cè)5例，右側(cè)7例；內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂部位位于股骨髁起點9 例，脛骨髁止點3 例；損傷原因為車禍傷5例，運動損傷3例，高處摔傷4例。

圖1 術(shù)前X 線、CT、MRI 檢查 a：術(shù)前正位X線片，SchatzkerⅡ型脛骨外側(cè)平臺骨折，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬至11.24 mm；b：術(shù)前冠狀位CT，可見脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷，股骨內(nèi)髁撕脫骨塊（箭頭示）；c：術(shù)前MRI冠狀位抑脂序列示MCL明顯腫脹，韌帶內(nèi)及韌帶周圍出現(xiàn)彌漫性的信號增高（箭頭示）

內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷時，MRI 可見其連續(xù)性中斷，韌帶可發(fā)生扭曲、移位，周圍軟組織大面積水腫；在T2WI 上呈彌漫性高信號，關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見大量積液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，可出現(xiàn)皮下瘀血。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，活動時加重。局部壓痛明顯，叩擊痛陽性，膝外翻試驗陽性。病人膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但可進行簡單屈伸活動。

三、手術(shù)方法

病人取平臥位，屈膝30°～40°，大腿根部捆扎止血帶，手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進行。采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切口約3～5 cm長，顯露脛骨平臺外側(cè)，將前外側(cè)骨折骨塊向外側(cè)牽拉，顯露關(guān)節(jié)面塌陷情況，使用骨撬復位關(guān)節(jié)面，根據(jù)骨折缺失情況植入適量人工骨或者髂骨自體骨。髂骨取骨采取患肢同側(cè)髂前上棘處取骨，根據(jù)骨折復位后關(guān)節(jié)面塌陷、骨缺損的大小切取骨塊。取骨形成一個三皮質(zhì)的骨塊，三皮質(zhì)骨強度比較大，有比較好的支撐作用。關(guān)節(jié)面復位后，將外側(cè)骨塊貼敷回脛骨外側(cè)，使用克氏針臨時固定。利用MIPPO技術(shù)，小切口經(jīng)皮插入脛骨近端“L”型排釘鎖定鋼板，使鋼板體部位于脛骨與脛前肌間隙，且位于脛骨前緣下方，并使鋼板近端平行于外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面。使用1 枚拉力螺釘固定鋼板位置，然后經(jīng)套筒及導向器置入遠近端鎖定螺釘。

完成骨折內(nèi)固定術(shù)后，屈髖、屈膝并外展髖關(guān)節(jié)，暴露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。根據(jù)術(shù)前MRI定位內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂部位，采取小切口暴露韌帶斷裂部位，并探查關(guān)節(jié)囊損傷情況，并予以修補。于股骨端或脛骨端韌帶附著點置入直徑為3.5～5 mm的錨釘1～2 枚，剛好將錨釘尾沒入骨皮質(zhì)內(nèi)，錨釘平行于脛骨關(guān)節(jié)面（圖2）。將尾線用Kessler方法縫合斷裂韌帶，并加強深、淺層韌帶編織縫合。然后伸膝關(guān)節(jié)并行外翻應力試驗檢查，判斷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后逐層縫合，關(guān)閉切口。

圖2 術(shù)中固定脛骨外側(cè)平臺、錨釘置入 a：術(shù)中脛骨外側(cè)平臺內(nèi)固定術(shù)后，行外翻試驗，膝內(nèi)側(cè)間隙增寬；b：術(shù)中切開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，暴露MCL，顯示為股骨止點處斷裂；c：術(shù)中使用錨釘修復MCL 后，再次行應力外翻試驗，膝內(nèi)側(cè)間隙較前減小

四、術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)抗生素預防感染，術(shù)后使用支具將膝關(guān)節(jié)固定于30°～45°屈曲位。術(shù)后1～2周后逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動度至0～90°，采用CPM 機被動屈伸膝關(guān)節(jié)。術(shù)后6～8 周去除支具，根據(jù)骨折愈合情況下肢可部分負重。

五、觀察指標

術(shù)前、術(shù)后12個月，測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙大小。病人平臥位，攝膝關(guān)節(jié)正位X線片，以關(guān)節(jié)間隙為中心，正位像上腓骨小頭橫徑的1/3～2/3與脛骨重疊。測量股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)與脛骨內(nèi)側(cè)平臺之間間隙最寬處的距離。

術(shù)前、術(shù)后12 個月，使用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分等級評價膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分由8 項問題組成，分值為0～100 分，是對膝關(guān)節(jié)可靠性、有效性和敏感性的評分。評分≥95分為優(yōu)，94～85分為良，84～65分為可，＜65分為差。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件（IBM 公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組12例病人，均為劈裂塌陷類型骨折，骨折塌陷超過5 mm 以上，劈裂骨塊較大波及負重面，8 例進行髂骨植骨，4例人工松質(zhì)骨植骨。手術(shù)時間為（147.50±17.65）min，術(shù)中出血量為（143.33±36.01）mL。本組病人術(shù)后均獲得隨訪，平均14.8個月（12～25個月）。所有病人切口均一期愈合，無切口感染情況。復查X 線片，脛骨外側(cè)平臺骨折均愈合，平均愈合時間3.1個月，螺釘、錨釘位置良好，無松動。

術(shù)后12 個月復查X 線片，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯小于術(shù)前，為（4.59±0.59）mm；與術(shù)前（9.08±1.48）mm 比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-9.762，P＜0.001）。術(shù)后12 個月Lysholm 評分為（90.25±7.66）分，與術(shù)前（50.42±8.44）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.105，P＜0.001）。優(yōu)7 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率91.67%。

典型病例影像學資料見圖3、4。

圖4 病人，男，59 歲，高處摔傷 a：術(shù)前正位X線片，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為7.11 mm；b：術(shù)后1 個月正位X 線片，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為4.62 mm；c：術(shù)后12個月X線片，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙維持在4.62 mm

討 論

脛骨平臺骨折的發(fā)病率占全身骨折的1%～2%，其中外側(cè)平臺骨折約占所有脛骨平臺骨折的55%～70%；外側(cè)脛骨平臺骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂損傷，約占脛骨平臺骨折的20%［8-9］。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療要求達到關(guān)節(jié)面解剖復位，同時恢復脛骨平臺高度，糾正膝內(nèi)外翻，恢復患肢力線。本組12例病人均為SchatzkerⅡ型，輕微暴力造成骨折，屬于低能量損傷所致。經(jīng)小切口置入脛骨近端“L”型排釘鎖定鋼板治療，體現(xiàn)MIPPO理念，微創(chuàng)操作，切口小，損傷較小，對膝外側(cè)軟組織剝離較少，恢復快。經(jīng)皮插入脛骨近端“L”型排釘鎖定鋼板，經(jīng)套筒系統(tǒng)置入鎖定螺釘，在多個方向上達到穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，能達到內(nèi)固定支架的效果［10］。如果脛骨平臺骨折膝外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷＜3 mm，成角畸形＜5°可以選擇支具或石膏固定保守治療。術(shù)后復查顯示，骨折固定無移位，無明顯并發(fā)癥，骨折在3.1個月（10～12周）均達到骨性愈合。

膝內(nèi)側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。當膝關(guān)節(jié)屈膝狀態(tài)時，受到外翻、外旋暴力，可引起內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。據(jù)統(tǒng)計，膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的46.2%［11］。膝內(nèi)側(cè)副韌帶呈扁平傘狀附著在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，分為深淺兩層。淺層由腓腸肌等筋膜構(gòu)成，深層與關(guān)節(jié)囊融合并附著于內(nèi)側(cè)半月板。膝內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的抗外翻結(jié)構(gòu)，當膝外翻或者膝外側(cè)方暴力使膝關(guān)節(jié)外翻，股骨外髁撞擊脛骨外側(cè)平臺，出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺劈裂塌陷骨折。當暴力持續(xù)加重，以脛骨髁間棘為新的支點，形成杠桿作用，使膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受到張力，膝內(nèi)側(cè)副韌帶出現(xiàn)牽拉損傷。當暴力進一步加重，內(nèi)側(cè)副韌帶失去對抗外翻張力的能力后，出現(xiàn)斷裂損傷，斷裂可發(fā)生在任何部位，最常見為股骨內(nèi)髁、脛骨止點處。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷分為三度：Ⅰ度是少量韌帶纖維斷裂，MRI 表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)高信號，病人體格檢查膝關(guān)節(jié)外翻良好，對膝關(guān)節(jié)功能影響較小；Ⅱ度是較多韌帶組織斷裂，MRI表現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)水腫高信號較多，連續(xù)性尚可，外翻可為陽性，X線膝內(nèi)側(cè)間隙增寬＜5 mm，對膝關(guān)節(jié)功能會產(chǎn)生影響；Ⅲ度是韌帶完全斷裂，MRI表現(xiàn)連續(xù)性中斷、信號明顯增高，可伴關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)半月板損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液，外翻可為陽性，X線膝內(nèi)側(cè)間隙增寬＞5 mm，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對膝關(guān)節(jié)功能會產(chǎn)生影響［12-13］。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂可能導致股部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。膝內(nèi)側(cè)副韌帶深層與內(nèi)側(cè)半月板連接，斷裂損傷的同時還會合并內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、后斜韌帶、交叉韌帶及半月板的損傷出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂往往還有關(guān)節(jié)滑膜出血、水腫，進而造成膝關(guān)節(jié)疼痛、屈曲痙攣畸形等。由于Ⅰ、Ⅱ度損傷時關(guān)節(jié)間隙可為正常，所以容易被漏診。對于單純Ⅰ度損失采取保守治療，對于Ⅱ度損傷是否手術(shù)治療仍存在著爭議［14］。而對于Ⅲ度膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多行手術(shù)修復［15］。

本組病例選取內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，損傷部以股骨或脛骨連接處斷裂多見，可伴有股骨、脛骨內(nèi)髁撕脫性骨折，均采取錨釘修復方法。Goble 在20 世紀90 年代首次在臨床中應用錨釘技術(shù)，目前帶線錨釘在肩袖撕裂中應用較多。錨釘采用的是雙重螺紋設(shè)計，并有自攻能力，能旋轉(zhuǎn)至松質(zhì)骨內(nèi)，有較好的把持能力及抗拔出力。操作時錨釘尾部盡量沒入骨皮質(zhì)。錨釘尾線為雙股多聚乳酸縫線，具有良好的組織相容性，同時雙股縫線可對深、淺兩層分別進行修補縫合。術(shù)中僅需要暴露斷裂部位即可，對周圍組織剝離少。錨釘為鈦合金材質(zhì)，組織相容性好，不影響MRI檢查，無需二期手術(shù)取出。

本組病例先行脛骨外側(cè)平臺固定，術(shù)中骨折整復、固定后檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)方應力試驗及應力位透視，可見內(nèi)側(cè)松弛、關(guān)節(jié)分離＞5 mm，關(guān)節(jié)側(cè)向不穩(wěn)定。然后行內(nèi)側(cè)副韌帶修復，修復后再次行側(cè)方應力位透視，觀察關(guān)節(jié)間隙變化是否＜5 mm，以證實內(nèi)側(cè)副韌帶修復情況。本組病例術(shù)中均得到滿意復位。術(shù)后早期固定膝關(guān)節(jié)屈曲位30°～50°，不可側(cè)方移位，并佩戴可調(diào)節(jié)支具。因為病人合并外側(cè)平臺骨折，故不急于增加膝關(guān)節(jié)活動角度及活動量。術(shù)后1～2 周后逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動度至0～90°，術(shù)后6～8周去除支具，根據(jù)骨折愈合情況下肢可部分負重［16］。

綜上所述，對于SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷者，術(shù)前需要三維CT檢查明確骨折情況，術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)MRI 檢查明確內(nèi)側(cè)副韌帶損傷情況及程度。經(jīng)小切口置入脛骨近端“L”型排釘鎖定鋼板，病人術(shù)后早期進行功能練習，療效較好，值得臨床推廣。但是本研究樣本量較小，隨訪時間短，未能對遠期預后情況進行評價。后續(xù)應進一步增加樣本量，以獲取更為準確的結(jié)論。