賴(lài)艷芳 林曉婷 曹慧娟 劉珊珊 程森

硬膜外麻醉雖對(duì)下肢手術(shù)麻醉效果確切，但因其禁忌證和特殊體位要求在下肢創(chuàng)傷病人中受到限制。超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（supra-inguinal fascia iliaca compartment block，S-FICB）和外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯均能在平臥位狀態(tài)下實(shí)施，一方面可減少麻醉時(shí)下肢創(chuàng)傷病人體位改變帶來(lái)的疼痛，另一方面可減輕對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)影響和術(shù)后并發(fā)癥［1-2］。研究表明，S-FICB可有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)［3-4］，滿(mǎn)足下肢髖關(guān)節(jié)手術(shù)及鎮(zhèn)痛要求。多項(xiàng)研究表明同時(shí)阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)可有效滿(mǎn)足膝關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛［5-6］。超聲引導(dǎo)下S-FICB 聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯鮮見(jiàn)報(bào)道，本研究擬比較超聲引導(dǎo)下S-FICB聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯與硬膜外麻醉對(duì)下肢創(chuàng)傷病人圍術(shù)期康復(fù)效果的影響，為臨床提供可選擇的麻醉方案。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2020 年2 月至2022 年5 月在我院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)、小腿、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷手術(shù)病人；②自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)大于Ⅲ級(jí)；②身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞35 kg/m2；③局麻藥過(guò)敏；④凝血功能異常；⑤神經(jīng)阻滯部位或穿刺部位感染；⑥精神障礙無(wú)法配合麻醉操作者；⑦手術(shù)時(shí)間＞3 h的病人。

二、一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的100例擬行下肢創(chuàng)傷手術(shù)病人分為兩組，觀察組50 例，采用超聲引導(dǎo)下S-FICB 聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯組；對(duì)照組50例，采用硬膜外麻醉。本研究經(jīng)我院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、麻醉方法

所有病人術(shù)前禁食、禁飲，入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。

觀察組采用S-FICB 聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯，S-FICB 參考Bullock［7］的方法：超聲探頭（6～13 MHz）一端置于髂前上棘，另一端朝向臍部，調(diào)整探頭位置，由外向內(nèi)可見(jiàn)髂前上棘、髂肌、髂筋膜、腹部淺層腹內(nèi)斜肌及深部腹橫肌，平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺針，針尖達(dá)髂肌與髂筋膜之間，回抽無(wú)血后，給予0.25%羅哌卡因20 mL。外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯參考王美容等［8］的方法：病人取仰臥位，用低頻凸陣探頭（2～5 MHz）縱軸在轉(zhuǎn)子下股骨干中上段掃查坐骨神經(jīng)，聯(lián)合神經(jīng)刺激針于平面外穿刺，起始電刺激電流為1.5 mA，電流刺激接近坐骨神經(jīng)，腓腸肌收縮，引發(fā)足趾跖屈或背屈時(shí)，降低刺激電流至0.5 mA，如果仍有收縮，回抽無(wú)血后注射0.25%羅哌卡因藥液20 mL。

對(duì)照組于L3/4間隙行硬膜外麻醉，頭側(cè)置管3.5 cm。試驗(yàn)劑量為2%利多卡因3 mL，無(wú)特殊反應(yīng)后予以1%羅哌卡因5～10 mL。

當(dāng)心率（HR）小于60次/分時(shí)，予以阿托品0.5 mg，當(dāng)血壓下降超過(guò)30%基礎(chǔ)值時(shí)，予以麻黃堿糾正。術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼150 mg加入150 mL 生理鹽水，無(wú)背景劑量，單次按壓量2 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。

四、觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、60 min（T3）時(shí)兩組的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和HR及麻黃堿使用情況。

病人術(shù)前舒適滿(mǎn)意度：差為0分，一般為1分，滿(mǎn)意為2分，非常滿(mǎn)意為3分。

麻醉效果：無(wú)痛、無(wú)須加用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物者評(píng)定為優(yōu)，得3 分；輕度不適，需少量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者評(píng)定為良，得2分；需大量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或更改麻醉方式者評(píng)定為差，得1分。

觀察術(shù)后48 h惡心嘔吐、及尿潴留發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行分析，連續(xù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類(lèi)變量用百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻率小于5 時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

觀察組50 例，其中男27 例，女23 例；年齡為（63.2±10.5）歲，BMI為（23.7±1.3）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（68.4±15.6）min，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)38 例，Ⅲ級(jí)12 例。對(duì)照組50 例，其中男24 例，女26 例；年齡為（65.9±6.2）歲，BMI 為（24.6±2.8）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（70.2±14.8）min，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)36 例，Ⅲ級(jí)14 例。兩組病人基礎(chǔ)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

與對(duì)照組病人相比，觀察組病人的術(shù)前舒適滿(mǎn)意度評(píng)分更高，麻黃堿使用量更少（P＜0.001）。但兩組麻醉效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前舒適滿(mǎn)意度、麻醉效果、麻黃堿用量、及術(shù)后48 h惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率的比較

二、血壓和心率

T1、T2 時(shí)觀察組的SBP 明顯高于對(duì)照組，T2 時(shí)觀察組的DBP 明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組T1、T2 時(shí)的SBP 和DBP 均顯著低于T0 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各時(shí)間點(diǎn)的HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組各時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率（*P＜0.05）

三、術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后48 h，對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐6 例（12.0%），觀察組未見(jiàn)相關(guān)病例；對(duì)照組發(fā)生尿潴留7 例（14.0%），觀察組1 例（2.0%）；對(duì)照組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和尿潴留發(fā)生率均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

隨著人口進(jìn)入老齡化階段，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等下肢創(chuàng)傷手術(shù)日益增加。以往常采用硬膜外麻醉，但病人多有合并癥、硬膜外麻醉后低血壓等風(fēng)險(xiǎn)增加；另外，硬膜外阻滯要求病人側(cè)臥位下髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，增加了骨折和創(chuàng)傷病人體位改變帶來(lái)的疼痛程度，具有一定局限性。目前通過(guò)可視化超聲技術(shù)進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，能清楚分辨神經(jīng)解剖位置，實(shí)時(shí)引導(dǎo)神經(jīng)穿刺針，明顯提高神經(jīng)阻滯的成功率及效果，而逐漸受到追捧。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯不僅可以維持一定的交感張力、減少心血管不良事件發(fā)生率，還可避免術(shù)后頭痛、尿潴留、硬膜外血腫等椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，以加快術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程［1-2］。

2011 年，Hebbard 等［3］首次提出了S-FICB，相對(duì)于傳統(tǒng)的髂筋膜阻滯，腹股溝韌帶上穿刺點(diǎn)更靠近腰叢分支，可同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，還可使閉孔神經(jīng)阻滯率從10%提高到90%［4］。研究表明在股骨和髖關(guān)節(jié)骨折病人中，S-FICB可減輕病人術(shù)后翻身疼痛，為病人提供完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［9-11］。超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯已廣泛用于下肢創(chuàng)傷手術(shù)，既往穿刺部位以臀下入路或骶旁入路為主，但須在側(cè)臥或者俯臥位下進(jìn)行，增加了下肢創(chuàng)傷病人的痛苦和損傷［12-13］。與后側(cè)入路相比，外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯可在平臥位實(shí)施，避免了特殊體位擺放帶來(lái)的疼痛及穿刺禁忌證［8，14］。王美容等［8］還發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，外側(cè)入路法可為病人提供理想鎮(zhèn)痛，且穿刺操作快，進(jìn)針深度淺，穿刺的成功率和病人滿(mǎn)意度均高于后側(cè)入路法。

本研究發(fā)現(xiàn)相比于觀察組，對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，麻醉后惡心、嘔吐發(fā)生率較高，麻黃堿使用量更多，這主要是因?yàn)橛材ね庾铚?huì)阻滯對(duì)應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)，引起阻力血管和容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降。而觀察組中局麻藥直接作用于外周神經(jīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。對(duì)照組的舒適滿(mǎn)意度較觀察組低，一方面可能是硬膜外麻醉特殊體位要求加劇了病人疼痛；另一方面可能是硬膜外麻醉引起血壓下降，病人可出現(xiàn)心慌、惡心、嘔吐等不適。這與對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較觀察組大、麻黃堿使用量較觀察組多相符合。兩組病人在手術(shù)中均未訴疼痛，表明S-FICB在下肢創(chuàng)傷中能提供與硬膜外阻滯相似的麻醉效果。兩組術(shù)后惡心嘔吐、頭痛等情況的發(fā)生無(wú)明顯差異；觀察組術(shù)后48 h尿潴留發(fā)生率明顯高于觀察組，這可能是因?yàn)榘螂讉魅牒蛡鞒錾窠?jīng)被阻滯所致［15］。對(duì)照組術(shù)后有8.0%腰痛發(fā)生率，但無(wú)下肢肌力及感覺(jué)異常，排除硬膜下血腫后，這可能與下肢創(chuàng)傷病人硬膜外麻醉體位擺放困難，增加了穿刺操作難度或多次重復(fù)穿刺等有關(guān)。

綜上所述，在下肢創(chuàng)傷手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果良好，與硬膜外麻醉相比，其血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)后并發(fā)癥少、病人舒適度高，對(duì)加速術(shù)后康復(fù)有益。