王琦 李琳 于震 劉許娥 許維澄 宋文豪 盧舜 趙之孟 李慶虎 周東生

骨盆骨折大出血通常由高能量的創(chuàng)傷引起，是病人24小時內死亡的首位原因［1］，病人死亡率可達50%～60%［2］。骨盆骨折大出血可分為骨盆知名血管（“死亡冠”血管、臀上臀下血管、陰部內動脈和股血管）損傷出血和不知名血管損傷出血（骨折斷端出血、小血管出血）。骨盆知名血管的損傷出血是骨盆骨折大出血的主要原因之一，骨盆骨折導致的死亡，都直接或間接因骨盆骨折所引起的血管損傷所致［3］。骨盆不知名血管損傷出血相對較為緩慢，易于控制，而知名血管的損傷出血量大，止血治療難度大，死亡率高。

因此，加強對骨盆知名血管損傷的認識，早期采取更加積極的治療，術中能快速且準確的應對原發(fā)性和醫(yī)源性的骨盆知名血管損傷，掌握止血搶救的策略和措施非常有必要。

本研究回顧性分析2005 年1 月至2021 年10 月期間山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的4000 余例骨盆髖臼骨折病人的臨床資料，其中合并骨盆知名血管損傷大出血的病人共58例，旨在探討骨盆骨折知名血管損傷時的緊急處理策略。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①本院直接收治和外院轉入的原發(fā)性骨盆知名血管損傷大出血病人；②骨盆及髖臼術中醫(yī)源性骨盆知名血管損傷病人。

排除標準：①出血來源為骨盆靜脈叢或骨折斷端出血的病人；②未能明確出血來源的骨盆骨折大出血病人；③合并其他嚴重心血管等基礎疾病不能耐受手術者。

二、一般資料

根據納入及排除標準，共58 例病人納入本研究。其中男36 例，女22 例，年齡為（47.9±14.8）歲（24～75歲）。致傷原因：交通傷24例，墜落傷17例，壓砸傷9 例，其他8 例。其中“死亡冠”血管損傷15例，其中醫(yī)源性損傷8例；臀上動靜脈損傷17例，其中醫(yī)源性損傷7例；臀下動靜脈損傷6例，其中醫(yī)源性損傷1例；陰部內動脈損傷13例；髂外動靜脈（股動靜脈）損傷7例，其中醫(yī)源性損傷3例。

三、術前準備及手術方法

根據各知名血管損傷機制選擇不同的術前準備及術中處理方式，醫(yī)源性損傷及原發(fā)性損傷的處理及止血方法分別選擇直接血管結扎、紗布填塞、血管造影栓塞或聯合腹主動脈阻斷等方法。術中根據病人骨折類型和血管損傷選擇不同的體位及手術入路?？偟奶幚聿呗允牵鶕鲅课粚ふ抑寡獙Σ?。①非術中出血且無生命危險的可造影確定出血部位，同時進行血管栓塞。②術中出血或醫(yī)源性損傷能立即止血的可直接止血。③不能手術直接止血的可通過多種方法聯合止血或通過源頭阻斷方法行終結性治療。

對于“死亡冠”血管損傷病人，不管是原發(fā)性損傷還是醫(yī)源性損傷，均立即紗布填塞壓迫止血，然后找到死亡冠血管進行結扎。對于非手術的臀部血管損傷病人，通過動脈造影栓塞時可一并確診治療，對于術中醫(yī)源性損傷的病人也可輔以腹主動脈球囊阻斷技術止血，行手術探查結扎。對于陰部內動脈損傷病人，行血管造影栓塞止血，對于血腫巨大的病人及時切開陰囊減壓，并術中探查結扎或紗布填塞止血。對于股血管損傷病人，原發(fā)性損傷病人應立即清除血腫，切除血栓段，行大血管修補或人造血管置換；醫(yī)源性損傷病人先壓迫止血，在血管破損處上下各3 cm分離并阻斷血管，縫合損傷部位。如若動脈出血止血困難，可先經對側股動脈插管行腹主動脈阻斷術后再行股動脈修復。止血完成后根據骨折情況進行復位固定，留置引流并關閉切口。

四、術后處理

術后引流24～48 h，常規(guī)應用抗生素及低分子肝素。所有病人術后即指導病人行股四頭肌、腓腸肌的等長收縮及踝關節(jié)、足趾的屈伸運動，進行內固定復位可靠的病人術后第二天就可進行被動髖關節(jié)功能鍛煉。

結 果

58例骨盆知名血管損傷病人，其中55例得到成功的處理，術后成功存活。其中2 例因“死亡冠”血管損傷所致的大出血死亡，1 例因臀上動脈損傷所致的大出血死亡。存活病人均未出現血管損傷相關的并發(fā)癥。在納入的兩例“死亡冠”損傷導致死亡的病例中，1例為骨盆恥骨支骨折伴休克病人，一開始忽視冠狀血管損傷，行剖腹探查后未能找到出血源，最后才發(fā)現冠狀血管損傷出血，因出血休克時間過長導致病人死亡。另1例病人在行Stoppa入路治療骨盆骨折時未提前暴露結扎“死亡冠”血管，術后出血未能及時再次手術止血，最終導致病人死亡。在1 例死亡的醫(yī)源性臀上動脈損傷病人中，病人體型肥胖，術中髖臼骨折復位導致臀上血管損傷，面對持續(xù)的出血想從后路結扎血管，反復多次輸血維持病人血壓，嘗試后路多次結扎后，因斷端回縮和出血掩蓋仍舊不能成功止血，最終造成病人死亡。

討 論

骨盆骨折多為高能量損傷，且骨盆血管豐富、解剖復雜。骨盆知名血管的出血往往有以下特點：①血管直徑較粗；②出血兇猛；③致命。因此一旦骨盆知名血管損傷，出血量大，止血困難，易導致嚴重后果。骨盆血管損傷不僅與骨盆的損傷嚴重程度相關，而且與骨折位置、位移及損傷機制相關［4］。原發(fā)性的骨盆骨折血管損傷機制可分為直接暴力損傷（骨折塊直接擠壓刺傷）和間接暴力損傷（骨盆移位后牽拉及撕裂所致）。按照Young-Burgess 分型，骨盆骨折最常見的易出血類型是前后擠壓型損傷（APC）Ⅱ、Ⅲ型，出血量依次為Ⅲ型＞Ⅱ型＞Ⅰ型［5］，最易損傷的血管是臀上動脈、陰部內動脈。雖然骨盆骨折中靜脈出血與骨折斷端出血占到出血來源的85%，而主要動脈出血僅占10%～15%，但主要動脈的出血更為兇猛，更易導致病人休克［6-7］。其中最常見的骨盆動脈損傷是髂腰動脈、骶外側動脈、髂內動脈的壁支（臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈）及髂外動脈（股動脈），因為它們更接近骨盆壁、骶髂關節(jié)和盆底韌帶等，骨盆骨折移位極易造成相關結構的損傷［8］。如恥骨支骨折常累及死亡冠、陰部內動脈或閉孔動脈，髖臼雙柱骨折較易導致臀上動脈損傷，骨盆后環(huán)嚴重骨折時可以損傷髂總動脈或髂外動脈。這也給我們一定的啟示，可根據骨盆骨折X 線片表現來初步預測血管損傷類型。

原發(fā)性的骨盆知名血管損傷多見于不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷，但是部分穩(wěn)定型也可出現嚴重的血管損傷，一項國外基于骨盆出血的回顧性研究發(fā)現，嚴重的骨盆損傷有時僅伴有較輕的血管損傷，而輕度的骨盆損傷有時卻伴有致死性的動脈損傷［9］。骨折與血管損傷不成比例，醫(yī)生容易忽視。因此，在出現下肢血管缺血或潛在血腫時，應仔細分析骨盆骨折和血管損傷的關系，要及時尋找原因，避免造成不可彌補的損傷。

不管是骨盆知名血管的原發(fā)性損傷還是醫(yī)源性損傷，其緊急處理原則不同于一般靜脈性出血。以下我們將主要圍繞“死亡冠”血管、臀上臀下動脈、陰部內動脈、髂外血管（股血管）等骨盆知名血管展開討論。

一、“死亡冠”血管損傷

“死亡冠”血管是閉孔血管與髂外或腹壁下動靜脈之間的吻合，由于其兩端連接髂內、髂外高容量大血管系統(tǒng)，所以一旦損傷即可造成災難性大出血，并且該血管斷端容易回縮至盆腔或閉孔內，導致難以止血［10］。骨盆血管損傷中，“死亡冠”的損傷常常被忽視，導致不可逆轉的后果。國內一項關于“死亡冠”的臨床研究提示通過Stoppa入路手術治療國人骨盆、髖臼骨折時，“死亡冠”血管發(fā)現率高達88.5%［11］。有國外回顧性分析報道恥骨支骨折導致死亡冠損傷引起大出血的22例病人中5例因大出血死亡［10］。因此在骨盆髖臼手術中，“死亡冠”血管的損傷尤其要重視。

（一）原發(fā)性“死亡冠”血管損傷的處理

在創(chuàng)傷骨科中，“死亡冠”的原發(fā)性損傷主要是閉孔上部、恥骨上支或恥骨髖臼結合處骨折時導致的“死亡冠”血管撕脫損傷。有研究表明低能量損傷導致的單一恥骨支骨折也可損傷“死亡冠”［12］。因此，對無明顯移位的恥骨支骨折，醫(yī)生早期也應仔細檢查是否有出血的征象，如骨盆會陰部淤青或觸及到盆腔腹部腫塊，并應定期復查，避免后期出血導致休克。當骨盆創(chuàng)傷造成原發(fā)性“死亡冠”血管損傷時，即外院轉入或術中切開探查發(fā)現“死亡冠”血管損傷時，理論上在術中應完全暴露“死亡冠”并結扎。雖然手術結扎“死亡冠”是一種可行的治療方案，但在手術過程中，因其特殊的解剖結構和位置，血管斷端可能回縮或出血嚴重導致大量血液掩蓋，仍然不能進行有效的止血。當切口不易暴露“死亡冠”血管時，在出血時一定要紗布填塞壓迫。也可采用診斷性血管造影和栓塞治療，尤其對于動脈型“死亡冠”血管損傷的診治，該方法可簡單快速的定位出血部位并進行栓塞處理，及時控制出血，較手術治療具有一定優(yōu)勢［13］?！八劳龉凇钡膿p傷也可能是隱匿不易察覺到的。在我們納入的“死亡冠”血管損傷病人中，有1 例壓砸傷所致的全身多發(fā)傷中年男性病人（圖1），傷后3 天出現少量血尿，于傷后1 周行骨盆骨折切開復位內固定術，但是術后3天仍出現血尿，量少，咳嗽或大便時增多，牽拉尿管后消失。術后12 天咳嗽后再次出現尿管流血不止，約1 500 mL，病人出現休克表現，立即給予輸血、補液治療。急行腹主動脈CTA 未見明顯異常但右恥骨支周圍有橫截面達5.2×11.8 cm2的血腫。立即進行剖腹探查清除血腫，尋找“死亡冠”血管，發(fā)現出血點為部分破裂的右側“死亡冠”血管，術中予以結扎。同時術中美藍試驗顯示膀胱破裂，探查見后尿道斷裂，與膀胱出口分離，行尿道會師+膀胱造瘺術，術后病人安全度過危險期。分析其損傷機制是在骨盆骨折時血管已經損傷，但未完全破裂，手術時再次損傷，病人手術時血壓低，損傷血管出血不多，當病人回病房血壓回升后，損傷的血管壓力增大后出血。此病例給我們一定的經驗與教訓，對于斷續(xù)出血的前環(huán)損傷病人，雖然表面出血不兇猛，但術中一定不能忽視對“死亡冠”血管的探查，一定要重視，對于看得見的“死亡冠”血管要及時結扎，看不見的也應紗布填塞止血，一定不能忽視，以免造成嚴重后果。在本組納入的一例死亡男性病人，車禍傷致恥骨骨折伴腹部損傷，到達醫(yī)院后存在失血性休克，因單一恥骨骨折未引起足夠重視，立即行剖腹探查，未發(fā)現臟器破裂出血，最后發(fā)現“死亡冠”血管破裂出血，但為時已晚。

（二）醫(yī)源性“死亡冠”損傷的預防與處理

臨床上要警惕“死亡冠”的醫(yī)源性損傷，在骨盆或髖臼手術中均有可能損傷“死亡冠”，尤其是采用髂腹股溝入路時，因其入路角度和視野有限，故最容易損傷“死亡冠”血管。骨盆髖臼術中醫(yī)源性“死亡冠”血管的損傷常常因為術者疏忽造成，因此“死亡冠”損傷的早期預防至關重要。骨盆及髖臼手術前，對懷疑有冠狀血管損傷或前環(huán)損傷嚴重（累及恥骨支和坐骨切跡）的病人，應保持足夠警惕，我們可以先進行CTA評估檢查，以免術中造成損傷出血。在手術過程中，也要時刻預防“死亡冠”的損傷，采用髂腹股溝入路和Stoppa 入路時要仔細再仔細，注意顯露“死亡冠”，并游離血管至足夠長度后予以結扎，是防止復位過程中造成血管損傷出血的重要手段。對“死亡冠”血管損傷導致的出血爭取做到早期預見，早期處理，一旦出血，一定要及時采取恰當的處理措施。一旦出現“死亡冠”的醫(yī)源性損傷，應立即結扎損傷血管。

二、臀上、下動脈損傷

臀部血供比較豐富，主要由臀上動脈和臀下動脈供應，臀上動脈為髂內動脈后干的終支，繞坐骨大切跡向后上至臀部分為深、淺兩支；臀下動脈發(fā)自髂內動脈，出梨狀肌下孔后主要供應外旋肌群。臀部血管之間有廣泛的交通吻合，臀上、下動脈與旋股內、外側動脈及股深動脈的第一穿動脈之間的交通又稱“臀部十字吻合”，因此當臀部血管損傷時，出血量往往很大。過去一般認為臀部損傷后不會造成嚴重的生命危險，但近幾年國內外臀部血管損傷致死的病例頻頻報道，應當對臀部血管損傷提高重視程度。

（一）原發(fā)性損傷的處理

臀部動脈的原發(fā)性損傷常出現在髖臼骨折和骨盆后環(huán)骨折中，尤其是骶髂關節(jié)分離時，臀上動脈損傷率最高［14］；而髖臼雙柱骨折時，后柱向內上移位也極易引起臀上動脈損傷，髖臼的低位后柱骨折向后移位也與臀下血管的損傷密切相關。當骨盆創(chuàng)傷造成原發(fā)性臀部血管損傷時，通常直觀的表現為臀部的開放性出血或閉合性血腫，面對臀部動脈損傷，一旦診斷清楚，一定要迅速制定處理計劃，盡快處理。動脈造影對確認是否存在臀部動脈損傷有著積極的意義。動脈造影可以準確顯示臀部損傷血管的部位和程度，其典型的影像學表現是造影劑噴霧狀外滲（圖2）。因此臀部動脈損傷時可以選擇血管造影栓塞，如果臀部血腫大，一定要清除血腫，避免壓迫坐骨神經，如果沒有造影條件，可選擇手術探查結扎臀上血管，但是禁忌從后路結扎臀上血管，因為臀部血管斷裂后會迅速回縮入盆腔，大量出血會掩蓋斷端導致難以結扎，也可能出現隱匿性的持續(xù)出血或反復的出血，因此一定要引起重視，不要靠僥幸通過后路結扎臀上血管，后路在沒有阻斷栓塞的情況下難以結扎，往往術者想通過后路結扎臀上血管時會反復失敗，造成出血過多導致結局無法挽回。當出血兇猛難以探查到血管時，可先采用腹主動脈球囊阻斷技術暫時阻斷腹主動脈，確保手術安全。一般認為動脈造影栓塞僅適用于狀態(tài)穩(wěn)定的病人，而對于病情較重的病人，先行血管造影栓塞處理，對于栓塞效果不好、血腫較多和部位較淺的臀上、臀下動脈分支血管的損傷，應積極手術探查，清理血腫并結扎出血動脈。

當沒有明顯的骨折征象時，也會存在臀部動脈的損傷可能。對于有臀部血管損傷的病人，一定盡早檢查處理。在我們診治的病人中，有一例67歲男性病人（圖3），摔傷致右側臀部腫痛活動受限2 天，于外院切開引流后轉入我院，查體見右側自髂窩周圍致全下肢均有不同程度青紫、腫脹，以右側臀部腫脹明顯。其X 線檢查未見骨折脫位表現，因此未作相應處理。第二天病房換藥時，病人右臀部壓力大，突發(fā)出血不止，進行緊急加壓包扎，立即決定急行手術止血處理。術前備血做好充足的術前準備和手術規(guī)劃，術中首先仰臥位在左側預置腹主動脈球囊，防止探查術中出現大出血，阻斷腹主動脈后血腫停止出血，然后漂浮體位，探查損傷血管，術中發(fā)現臀上動脈有破裂并進行結扎，術中清理出血腫約1000 mL。術后病人安全度過危險期。還有一例66 歲男性病人（圖4），摔傷致左臀部腫脹疼痛20天余，當地醫(yī)院行切開血腫清除術后對癥支持治療后血腫未見明顯消退，再行左臀部血腫切開引流，術中見出血較多，給予紗布填塞，仍未能控制出血，急轉入我院。入院時左臀部可見大面積皮膚淤青，可見長約4 cm皮膚裂口，少量滲血滲液。根據該病人病情相對平穩(wěn)，我們討論后選擇用栓塞解決問題，先行血管造影，術中造影發(fā)現臀下血管出現典型的噴霧狀出血影像學表現，立即行栓塞處理，然后清理血腫，結扎臀下血管，術后出血得到控制。這也提醒我們有時骨盆骨折的嚴重程度與血管損傷不成正比，小的暴力也可能導致嚴重的骨盆知名血管損傷。即便沒有骨盆骨折的病人，也不應忽視其潛在的血腫表現，必要時CTA檢查可避免漏診。當發(fā)生臀部血腫時，也不應盲目切開引流，盲目的切開引流非但不能止血，反而可能會導致更加嚴重的出血。應在結合動脈造影栓塞或腹主動脈暫時阻斷的情況下切開清理血腫，并視情況結扎。

圖3 病人，男，67歲 a：摔傷右側自髂窩周圍致全下肢均有不同程度青紫、腫脹，以右側臀部腫脹明顯；b：CT示右臀部血腫（箭頭示）；c：查房時突發(fā)出血不止，病房緊急加壓包扎；d：術中先左側預置腹主動脈球囊，防止探查術中大出血；e：術中結扎臀上動脈（箭頭示）；f：術中清理血腫約1 000 mL

圖4 病人，男，66 歲 a：當地醫(yī)院切開后左臀部可見大面積皮膚瘀青，可見長約4 cm 皮膚裂口，少量滲血滲液；b、c：術前造影示臀下血管噴霧狀出血影像學表現，栓塞術后改善；d：X線片示彈簧圈栓塞位置；e：術中清理血腫

（二）醫(yī)源性損傷的處理與預防

臀上血管的醫(yī)源性損傷常出現在K-L入路治療髖臼骨折中，K-L 入路導致的臀上動脈損傷發(fā)生率雖然較低，但是所導致的問題可能是致命性的。KL 入路鈍性分離臀大肌時應注意有無搏動性出血點。如果發(fā)現，首先考慮臀上動脈淺支損傷。臀部血管醫(yī)源性損傷導致死亡率高的原因常常是手術醫(yī)生不了解臀上血管的解剖，血管損傷后沒有預案而出現慌亂。當臀上血管出現醫(yī)源性損傷時，手術醫(yī)生應沉著冷靜，先壓迫止血，明確從后路是無法解決止血問題的，可迅速置管堵塞腹主動脈，同時前路準確結扎臀上動脈或造影栓塞后再行結扎。暫時性阻斷腹主動脈的操作簡單，手術時間短，效果確切，可以有效減少出血量，降低手術的盲目性。

在我們納入的病例中，有一例體重110 kg 髖臼雙柱骨折的病人，術中漂浮體位消毒完畢，采用前后聯合入路治療骨盆骨折，在后路切口已經暴露完畢翻身準備做前路時，突然出現病人血壓急劇下降，當即考慮為骨折片直接切斷臀上血管，緊急紗布填塞后行腹主動脈球囊阻斷，探查臀上血管出血并結扎，病人最終安全脫險。因此，在骨盆髖臼骨折粉碎嚴重時，應高度懷疑潛在的臀上血管損傷，術前CTA檢查意義重大，術中操作也要注意避免粗暴。臀部血管的醫(yī)源性損傷也是可以預防的。根據骨折類型，評估是否有臀部血管損傷的可能，術前采取CTA檢查評估是否有血管卡壓十分必要，對有卡壓的病人在行內固定前先預置腹主動脈阻斷導管或結扎髂內動脈，對術中可能的出血提前預防。術前仔細閱片，明確骨折的類型，對明顯后移的后柱骨折特別是骨折線累及坐骨大切跡的高位后柱骨折，應該時刻警惕術中損傷臀部血管的可能，同時正確的認識和使用K-L入路，在術中暴露髖臼后緣前，應反復觸摸清楚梨狀肌上孔的動脈搏動，可以有效地避免臀上動脈出孔處的術中損傷［15］。

總的來說，對臀上臀下血管損傷的病人，應遵循四點原則：①臀部血管損傷要盡早盡快處理；②能通過栓塞止血的盡量先栓塞，再清理血腫；③不能通過栓塞的，可先通過腹主動脈阻斷后再探查結扎；④必須要清除大血腫。

三、陰部內動脈，股血管損傷

（一）陰部內動脈損傷的處理

陰部內動脈起源于髂內動脈的前部，并沿向下和向外的軌跡，通過臀上動脈下側、臀下動脈的前側、梨狀肌的下孔和坐骨大孔的下方離開骨盆。然后繞過坐骨棘，再通過坐骨小孔回到骨盆［16］。因此骨盆前環(huán)的骨折可能會累及陰部內動脈的損傷。當骨盆尤其是陰部外傷時，通常是陰部的小靜脈斷裂出血，陰部內動脈位置較深，通常不會直接損傷，但持續(xù)的靜脈性出血引發(fā)的血腫會持續(xù)壓迫陰部內動靜脈，導致血液流通不暢，繼而引起陰部內動脈損傷。

陰部內動脈的損傷容易繼發(fā)巨大血腫，最直觀的表現為男性的陰囊腫大和女性的陰唇腫大。對于經過支持治療仍持續(xù)不消退的陰部血腫，術前CTA檢查就變得相當必要，可以有效的幫助判斷出血部位。病情相對緩慢的病人可選擇造影栓塞，對于血腫巨大的病人，在造影栓塞的條件下，應及時術中探查陰囊及尿道，清理瘀血，尋找出血點結扎，必要時切開陰囊減壓。對于難以發(fā)現的細微出血點，應選擇紗布填塞盆腔止血，也可起到良好的止血效果。如果止血困難，也可造影栓塞止血。典型病例見圖5。

圖5 病人，男，51歲 a：摔傷3天入院時陰囊血腫明顯；b：X 線片示右恥骨下支骨折；c：CT 示盆底血腫；d：CTA 示陰部內動脈有滲出顯影區(qū)；e、f：術中探查陰囊尿道并清除血腫

（二）髂外血管（股血管）損傷的處理

髂外血管在腹股溝韌帶中點處移行為股血管。髂外血管的損傷主要原因有兩方面，一方面是術中操作不當造成，另一方面是血管本身已經造成相當程度的損傷但未破裂，稍不注意保護就可能引起斷裂［17］。骨盆前環(huán)的骨折較易引起原發(fā)性或骨折移位導致的繼發(fā)性股血管損傷，但股血管的斷裂較為少見。髂外血管或股血管的原發(fā)性損傷出血通常較為兇猛，錯過最佳的治療時機往往會導致截肢甚至死亡。對于截肢指征明顯的病人應果斷選擇截肢。面對髂腹股溝血腫的病人，應高度懷疑髂外血管的損傷，積極進行CTA檢查。對發(fā)現的原發(fā)性髂血管損傷，應立即清除血腫，切除血栓段，行大血管修補或人造血管置換。相較于原發(fā)性的損傷，股血管的醫(yī)源性損傷也較為常見。在恥骨上支骨折的固定中，螺釘外露過長且沒有良好的軟組織覆蓋時，可能會造成螺釘與髂外血管的摩擦，導致血管的遲發(fā)性破裂。大部分的股血管醫(yī)源性損傷常出現在游離顯露股血管時。股靜脈因為其血管壁較薄更易出現在醫(yī)源性損傷中。當損傷出現后，應先壓迫止血，謹記千萬不要用血管鉗鉗夾止血，因為血管壁很薄，且可能存在水腫問題，脆性大，更易撕裂，強行鉗夾止血可能造成更大的損傷。在血管破損處上下各3 cm 分離出股靜脈或髂外靜脈，用阻斷帶阻斷，在損傷處將破損血管分離清晰后縫合損傷部位。如若動脈出血止血困難，可先經對側股動脈插管行腹主動脈阻斷術后再行股動脈修復。

綜上所述，臨床醫(yī)生在面對骨盆及臀部損傷時要充分了解并掌握骨盆知名血管損傷的預防和處理，同時不能忽視骨盆知名血管的潛在損傷，常見的“死亡冠”血管損傷常發(fā)生于骨盆前環(huán)尤其是閉孔上部、恥骨上支或恥骨髖臼結合處的骨盆骨折，單一的恥骨骨折及骨盆會陰部淤青或觸及到盆腔腹部腫塊時，也應考慮到存在“死亡冠”血管損傷的可能性。臀部動脈的損傷常出現在髖臼骨折和骨盆后環(huán)骨折中，骶髂關節(jié)分離、髖臼雙柱骨折后柱向內上移位與臀上血管損傷密切相關，髖臼低位后柱骨折向后移位與臀下血管的損傷密切相關。陰部內動脈的損傷常發(fā)生于骨盆前環(huán)骨折或血腫形成后繼發(fā)壓迫動脈引起損傷。髂外血管的損傷一般見于骨盆前環(huán)骨折的繼發(fā)性損傷。血管的醫(yī)源性損傷則常常因為認識不足、警惕性不高、術前準備及術中暴露不充分、暴力復位導致。術前CTA 可作為輔助檢查的重要手段之一。局部大血腫的形成也常常提示存在骨盆知名血管的損傷。當面對骨盆知名血管損傷時，無論是原發(fā)性還是醫(yī)源性損傷，都應術前有所預案，術中沉著冷靜，對于“死亡冠”血管，可行預防性結扎避免損傷，一旦損傷在無法結扎的情況下應紗布填塞壓迫止血結合介入栓塞；對于臀上和臀下血管，造影栓塞可作為第一選擇，必要時可聯合腹主動脈球囊阻斷；對于陰部內動脈，紗布填塞及造影栓塞均有較好的效果；對于髂外血管的損傷，可在腹主動脈球囊阻斷下行血管修補或置換。骨盆知名血管損傷情況復雜多變，應根據具體情況，術前有預案，術中有對策，靈活運用多種控制出血的方法，盡快制定止血搶救的策略措施，能簡便不復雜，能微創(chuàng)不切開，根據自已醫(yī)院條件和自身的經驗選擇合適的方法，提高病人的預后和生存率。