曹晶雯，龔文艷

（中國福利會國際和平婦幼保健院，上海 200030）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）指靜脈血管管腔內(nèi)的血液異常凝結(jié)而形成血栓，從而使血管部分或完全阻塞，造成血液循環(huán)障礙[1]。VTE是深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的總稱，在臨床上可能無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為患側(cè)肢體疼痛、腫脹等，如不能有效控制，可致殘、致死。目前VTE 已成為患者非預(yù)期死亡的重要原因之一，是臨床醫(yī)護人員面臨的嚴峻問題和重大挑戰(zhàn)，已引起全球范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注[2-3]。妊娠期及產(chǎn)褥期婦女由于體內(nèi)血流動力學(xué)、凝血-纖溶系統(tǒng)的生理性改變，發(fā)生VTE 的風(fēng)險為非妊娠期婦女的4～5 倍[4]。更有研究表明，婦女在產(chǎn)后發(fā)生VTE 的風(fēng)險明顯高于妊娠期，尤其是產(chǎn)后第1 周[5]。因此，針對性地研究產(chǎn)后婦女這一特殊群體發(fā)生VTE 的高危因素十分必要。本研究回顧了52 例產(chǎn)后并發(fā)VTE 產(chǎn)婦的臨床資料，并通過病例對照設(shè)計探討產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)VTE的高風(fēng)險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用回顧性病例對照研究設(shè)計，選擇2020年1－12 月在中國福利會國際和平婦幼保健院某產(chǎn)科病區(qū)產(chǎn)后并發(fā)VTE 的52 例產(chǎn)婦為觀察組，按照1∶4 的比例[6]，采用方便抽樣法選擇與觀察組分娩時間相鄰3 d的產(chǎn)后未發(fā)生VTE 的208例產(chǎn)婦作為對照組。對照組納入標準：①孕期未使用抗凝藥物；②分娩前后均行雙下肢深靜脈彩色多普勒B 超檢查。排除標準：①多胎妊娠分娩的產(chǎn)婦；②分娩前已診斷為VTE 的產(chǎn)婦；③非中國籍產(chǎn)婦。經(jīng)雙下肢深靜脈彩色多普勒B超檢查確診為DVT，肺動脈CT檢查確診為PE。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法通過查閱孕婦健康檔案及住院醫(yī)師工作站系統(tǒng)，回顧性收集研究對象產(chǎn)前檢查及住院期間的相關(guān)信息，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、受孕方式、分娩方式、既往史（輸血史、流產(chǎn)史）、孕前BMI、分娩前BMI、分娩孕周、孕中晚期體質(zhì)量增長速度、有無發(fā)生產(chǎn)后出血、疾病史（血栓史、肝腎疾?。⑽鼰熓?、飲酒史、分娩前血液指標[D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間、纖維蛋白原濃度、血小板]。根據(jù)孕中期75 g口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果診斷妊娠期糖尿病，根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第9 版）》中妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)診斷妊娠期高血壓[7]。孕中晚期體質(zhì)量增長速度計算公式：孕中晚期體質(zhì)量增長速度（kg/周）=孕中晚期增重（kg）/孕周數(shù)。根據(jù)2009 年美國醫(yī)學(xué)研究院發(fā)布的基于妊娠前BMI推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長標準中孕期增重速度計算公式，將孕期增重速度分為偏慢、正常和過快3 類。孕前BMI＜18.5（低體質(zhì)量）、孕前BMI 18.5～24.9（正常體質(zhì)量）、孕前BMI 25.0～29.9（超重）、孕前BMI≥30.0（肥胖）這4類孕婦所對應(yīng)的孕中晚期增重速度上下限分別為0.44～0.58 kg/周、0.35～0.50 kg/周、0.23～0.33 kg/周、0.17～0.27 kg/周，增重速度低于下限者為偏慢組、高于上限者為過快組、其余為正常組[7]。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。計量資料均滿足正態(tài)分析，以均數(shù)±標準差描述，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗進行組間比較；采用logistic 回歸進行VTE 影響因素分析，為防止遺漏重要高風(fēng)險因素，單因素篩選P＜0.1 的變量納入回歸分析[8]。所有檢驗以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料本研究納入的260例產(chǎn)婦年齡23～47 歲，平均年齡（31.70±4.23）歲；其中初產(chǎn)婦183例（70.4%）、經(jīng)產(chǎn)婦77例（29.6%）；未足月分娩（＜37周）16例（6.15%），足月分娩（≥37周）244例（93.85%）。

2.2 產(chǎn)后并發(fā)VTE 的單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡、分娩方式、有無妊娠期糖尿病及血液APTT 和血小板水平不同的產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)VTE 的概率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 產(chǎn)后并發(fā)VTE的單因素分析［n（%）］

2.3 產(chǎn)后并發(fā)VTE 的多因素分析以是否發(fā)生VTE為因變量，單因素分析中符合納入標準（P＜0.1）的因素為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。自變量賦值如下：年齡＜35歲=1，≥35 歲=2；分娩前BMI≤24.9=1，25.0～29.9=2，≥30.0=3；孕次＜3=1，≥3=2；產(chǎn)次1=0，≥2=1；分娩方式為經(jīng)陰道分娩=1，計劃性剖宮產(chǎn)=2，緊急剖宮產(chǎn)=3；妊娠期糖尿病有=1，無=0；APTT、纖維蛋白原濃度、血小板以原始值錄入。結(jié)果顯示，年齡≥35 歲、計劃性剖宮產(chǎn)或緊急剖宮產(chǎn)、分娩前BMI 為25.0～29.9、APTT 縮短是影響產(chǎn)后婦女并發(fā)VTE 的危險因素（P＜0.05），而妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的VTE 發(fā)生風(fēng)險低于非妊娠期糖尿病產(chǎn)婦（OR=0.186，P=0.015），見表2。

3 討論

3.1 產(chǎn)后并發(fā)VTE的高風(fēng)險因素分析

3.1.1 高齡本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥35 歲的產(chǎn)婦發(fā)生VTE 的風(fēng)險是35 歲以下產(chǎn)婦的3.155 倍。危玲等[9]研究表明，高齡孕婦日漸增多，高齡已成為孕期VTE 的風(fēng)險因素之一；Jacobsen 等[10]報道顯示，年齡35歲以上孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE 的風(fēng)險約為35 歲以下孕產(chǎn)婦的3倍[15]。2019 年Lok 等[11]對香港859 例剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦進行了VTE 風(fēng)險評估，指出高齡是常見的危險因素之一，與本研究結(jié)果基本一致。分析原因可能與高齡孕產(chǎn)婦身體機能減退有關(guān)。隨著年齡的增長，肌肉收縮力下降，血管內(nèi)皮細胞逐漸凋亡、內(nèi)皮功能下降[12]，造成VTE 發(fā)生率增高。高齡產(chǎn)婦易發(fā)生血栓還可能與懷孕后日常活動減少，血流速度減慢，血黏度增高有關(guān)；或者與產(chǎn)婦因害怕分娩疼痛或體力不支而選擇剖宮產(chǎn)等有關(guān)[13]。綜上所述，高齡產(chǎn)婦由于體力、精力、身體機能逐漸退化等各種原因，發(fā)生VTE 的風(fēng)險較年輕產(chǎn)婦更大。因此，對高齡產(chǎn)婦應(yīng)需格外加以重視，并做好相應(yīng)預(yù)防。

3.1.2 計劃性或緊急剖宮產(chǎn)本研究顯示，剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生VTE 的危險因素之一，計劃性剖宮產(chǎn)分娩和緊急剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦發(fā)生VTE 的風(fēng)險分別是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的6.073 和30.029 倍。Blondon 等[14]的研究也證實了剖宮產(chǎn)是并發(fā)VTE 的獨立危險因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 的發(fā)生率約為3/1 000，是陰道分娩產(chǎn)婦的4倍。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生下肢DVT的原因與血流速度緩慢、高凝狀態(tài)和血管壁損傷這三大因素密切相關(guān)。①血流速度緩慢：麻醉過程中，肌肉處于松弛狀態(tài)，“泵”血功能喪失，血流速度減慢；術(shù)后患者由于疼痛、虛弱等原因需臥床休息，活動減少，下肢靜脈血回流速度也會相應(yīng)減慢。②高凝狀態(tài)：術(shù)前腸道準備、術(shù)前后的禁食禁飲、術(shù)中失液失血等原因?qū)е禄颊咝g(shù)后呈脫水狀態(tài)，血容量減少，血黏度增高；妊娠期女性體內(nèi)雌激素水平提高，促進肝臟產(chǎn)生多種凝血因子，并且纖維蛋白原大量增加，以上兩方面原因使產(chǎn)科術(shù)后患者的血液易處于高凝狀態(tài)。③血管壁的損傷：手術(shù)過程出現(xiàn)的血管損傷會引起繼發(fā)性凝血功能增強，導(dǎo)致凝血因子釋放，部分凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均有增加[7]，并激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓性疾病。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，我國的剖宮產(chǎn)率也逐年升高，2010 年WHO 公布的一項2007－2008 年亞洲國家抽樣調(diào)查報告中指出，中國剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率為46.2%，顯著高于亞洲國家的平均水平（27.3%）[15]。因此，對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦更應(yīng)加強評估，以預(yù)防VTE的發(fā)生。

3.1.3 APTT 縮短本研究VTE 組和對照組產(chǎn)婦凝血酶原時間、凝血酶時間、D-二聚體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示這些血液指標對預(yù)測VTE 的發(fā)生可能意義不大。龔燕等[16]也認為孕期及產(chǎn)褥期婦女血漿中D-二聚體水平穩(wěn)定性不高，不宜作為血栓栓塞性疾病的篩查指標。但本研究結(jié)果顯示，APTT縮短的產(chǎn)婦發(fā)生VTE 的概率高于正常產(chǎn)婦（P＜0.05），表明APTT的縮短會導(dǎo)致產(chǎn)婦血液凝結(jié)異常，增加其產(chǎn)后并發(fā)VTE 的風(fēng)險。妊娠期間，VTE 的部分癥狀與正常產(chǎn)婦的部分常見癥狀相似，如呼吸急促、下肢腫脹等，導(dǎo)致VTE 疑似病在產(chǎn)婦中的確診率不到10%，而VTE 疑似病在非產(chǎn)婦中的確診率可以達到30%。因此，通過凝血功能檢查等手段有效診斷、預(yù)防VTE 對于保障產(chǎn)婦的安全至關(guān)重要[17]。

3.1.4 肥胖BMI 是衡量肥胖程度的體質(zhì)量指標，正常人處于18.0～24.9，低于18.0 為消瘦、高于24.9 則為超重或肥胖。劉芮汐等[18]認為，肥胖是發(fā)生VTE 的高風(fēng)險因素之一。這是因為人體脂肪組織和血液中的膽固醇通過多種機制參與體內(nèi)高凝狀態(tài)的形成。肥胖者由于血液中膽固醇濃度升高，血管壁通透性增強，脂質(zhì)沉積在血管壁，導(dǎo)致血管硬化、血小板聚集，可直接影響血流速度，使血液黏稠度增加，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生VTE，尤其是BMI 高于正常時，患靜脈血栓的風(fēng)險明顯增加[19-20]。有學(xué)者對妊娠期下肢DVT 患者進行分析，同樣發(fā)現(xiàn)BMI 越高的患者血栓形成風(fēng)險越高[21-22]。而本研究顯示，分娩前BMI在25.0～29.9的產(chǎn)婦更易發(fā)生VTE，是正常產(chǎn)婦的2.802 倍；但當分娩前BMI≥30.0 時，發(fā)生VTE 的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能和此次研究樣本量較少有關(guān)?？偠灾?，分娩前BMI較高者產(chǎn)后更易發(fā)生VTE，要加強對此類產(chǎn)婦的評估和篩查，及早預(yù)防，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)VTE 應(yīng)及早治療。

3.2 其他因素分析本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生VTE 的風(fēng)險低于非妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，與同類研究結(jié)論差異較大。如頓曉熠等[23]認為糖尿病患者機體存在明顯的血糖血脂代謝紊亂、血液黏稠度升高及血管內(nèi)皮細胞損害等，導(dǎo)致血瘀和高凝傾向更加嚴重，形成血栓的風(fēng)險也更高。同時研究[24]指出，妊娠期合并癥孕婦多采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，進一步增加了孕產(chǎn)婦發(fā)生下肢DVT 的風(fēng)險。但是陳姜妙等[25]的研究表明，VTE 組合并妊娠期糖尿病的比例與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，妊娠期糖尿病的婦女產(chǎn)后發(fā)生VTE 的風(fēng)險反而低于正常產(chǎn)婦，一方面可能與住院期間妊娠期糖尿病孕婦重視飲食和運動治療有關(guān)；另一方面，因研究樣本量有限且未考慮妊娠期糖尿病患者藥物使用等情況，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚。這提示今后須進一步識別并控制混雜因素以減少對研究結(jié)果的干擾，從而找到妊娠期糖尿病與VTE之間真正的因果聯(lián)系。

4 小結(jié)

VTE 是一種可防可控的疾病，且在防控方面較其他疾病有更好的成效。因此，在產(chǎn)后3 d內(nèi)準確識別高風(fēng)險產(chǎn)婦，對臨床上產(chǎn)婦下肢DVT 發(fā)生做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療并提供有效的干預(yù)措施具有重要意義。孕產(chǎn)婦作為一個特殊的群體，其產(chǎn)后發(fā)生VTE 的高風(fēng)險因素除與內(nèi)外科患者有交集之外，還存在特有的風(fēng)險因素，產(chǎn)科護理人員應(yīng)注重鑒別。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后發(fā)生VTE 是多種危險因素共同作用的結(jié)果，而高齡、剖宮產(chǎn)術(shù)、APTT 縮短、分娩前BMI 在25.0～29.9 是產(chǎn)后發(fā)生VTE 的主要高風(fēng)險因素，妊娠期糖尿病與產(chǎn)后VTE 的發(fā)生關(guān)系尚不明確，有待進一步研究。在臨床工作中應(yīng)注意鑒別這些因素，做到早期識別、早期預(yù)防，以降低產(chǎn)后VTE 的發(fā)生率，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后健康水平。由于本次研究樣本量不足、研究人群地域受限，所得出的結(jié)論存在一定的局限性，今后將進一步補充完善相關(guān)資料，為建立產(chǎn)后VTE 快速評估模型提供可靠依據(jù)。