李春雷，胡 雁，王 喆，楊馬裔

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032； 2. 復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032）

留置血管內(nèi)導(dǎo)管是為患者實施診療時常用的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染（vessel catheter associated infection，VCAI）的風(fēng)險[1]。中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是發(fā)生VCAI 的導(dǎo)管類型之一，也是ICU 內(nèi)重癥患者進行靜脈給藥和血流動力學(xué)監(jiān)測的重要手段。研究表明[2]，VCAI 是ICU 內(nèi)菌血癥和敗血癥發(fā)生的主要原因，包括腔內(nèi)、腔外和血源性3 種方式引起感染。VCAI 會對ICU內(nèi)危重癥患者的生命構(gòu)成威脅，導(dǎo)致患者死亡率增加、ICU住院時間延長和醫(yī)療費用增加等不良后果。在中國，VCAI的例次感染率為2.75%～6.3%，千日導(dǎo)管感染率為4.0‰～9.8‰[3]。而在美國，每年使用CVC 的患者超500 萬例次，發(fā)生VCAI 的患者超過25 萬，這些患者中有將近8 萬例來自ICU，ICU 內(nèi)VCAI 患者死亡率更是高達30%，單個感染者所需的花費高達5.6 萬美元，每年相關(guān)費用支出超20 億美元[4]。早年，歐洲1 項多中心研究發(fā)現(xiàn)，VCAI 的千日導(dǎo)管感染率為1.23‰～4.2‰[5]，而在發(fā)展中國家的這一數(shù)據(jù)為6.9‰～15.2‰[6]。在中國，VCAI 已成為我國護理專科質(zhì)量監(jiān)測的重要指標(biāo)之一，同時也是2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量和安全改進的十大目標(biāo)之一[7]。多年來，隨著ICU內(nèi)的安全文化和感染防控工作越來越受到重視，針對VCAI的護理實踐將進一步發(fā)揮重要作用。本文將圍繞VCAI的相關(guān)概念、發(fā)生機制、危險因素和預(yù)防護理實踐對VCAI 進行綜述，以期為ICU 醫(yī)護人員開展預(yù)防VCAI的臨床護理實踐和相關(guān)研究提供參考。

1 VCAI的概述

1.1 VCAI 的概念VCAI 是指留置血管導(dǎo)管期間或拔除血管導(dǎo)管48 h 內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位存在的感染無關(guān)的感染[8]。VCAI主要臨床表現(xiàn)分為局部感染和血流感染2 類。局部感染表現(xiàn)為出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等局部炎癥反應(yīng)。血流感染是指除局部感染的臨床癥狀外，還可伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。且血流感染實驗室微生物檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌/真菌呈陽性，或從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[9]。此外，除了突發(fā)寒顫、高熱外，VCAI也可伴發(fā)消化道癥狀（如惡心、嘔吐等）、心動過速、中心靜脈的化膿性血栓靜脈炎、血源性肺部感染、心內(nèi)膜炎、持續(xù)性細(xì)菌血癥或真菌血癥，甚至出現(xiàn)敗血癥、休克等致命并發(fā)癥[10]。一旦發(fā)生VCAI，患者死亡率將增加約25%，平均住院時間延長7 d[4]。因此，積極預(yù)防VCAI對改善患者健康結(jié)局至關(guān)重要。

1.2 VCAI 診斷標(biāo)準(zhǔn)VCAI 的診斷[11]包括疑似診斷及實驗室診斷。①疑似診斷：留置血管導(dǎo)管期間或拔除血管導(dǎo)管48 h內(nèi)，患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓或少尿等表現(xiàn)，且除了血管導(dǎo)管感染外無其他明確感染源的感染。②實驗室診斷：≥1 處血培養(yǎng)檢測出病原菌，且與其他感染無關(guān)。

1.3 VCAI診斷血培養(yǎng)的采集原則及方法對于保留導(dǎo)管的患者，為確保結(jié)果精準(zhǔn)可靠，操作者至少采集一套靜脈外周血培養(yǎng)，另采集一套等量的導(dǎo)管血培養(yǎng)；對于拔除導(dǎo)管的患者，需至少采集一套靜脈外周血培養(yǎng)，按照無菌操作原則拔除導(dǎo)管后即刻剪取至少5 cm 的導(dǎo)管尖端，并采用Maki半定量培養(yǎng)法進行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢測[12]。采集時機一般為患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期，且需在抗菌藥物使用前采集；采集量一般為成人每瓶8～10 mL。血培養(yǎng)留取方法[12]：操作者嚴(yán)格遵循無菌操作原則，進行靜脈穿刺前皮膚規(guī)范消毒并充分待干，穿刺后不更換集血針頭（如行第2 次穿刺則需更換針頭），直接注入血培養(yǎng)瓶，輕倒血培養(yǎng)瓶以防止血液凝固（避免劇烈振蕩）；采集完血樣標(biāo)本的培養(yǎng)瓶應(yīng)在2 h之內(nèi)送達實驗室檢測，不能及時送檢者需置于室溫下保存。

2 CVC致VCAI的發(fā)生機制及危險因素

2.1 CVC 致VCAI 感染的途徑及首要致病菌導(dǎo)管接頭部位及穿刺點周圍皮膚細(xì)菌定植是VCAI 病原菌的主要來源。VCAI 的感染途徑主要有2 種。①原發(fā)性VCAI。在穿刺過程中及穿刺后，皮膚表面細(xì)菌致導(dǎo)管內(nèi)短到導(dǎo)管尖端定植從而引發(fā)局部或全身感染；病原菌污染導(dǎo)管接頭部位和導(dǎo)管內(nèi)腔從而致使管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引發(fā)血流感染。②繼發(fā)性VCAI。機體其他感染灶的病原菌血性傳播致導(dǎo)管除，吸附定植在導(dǎo)管壁形成不斷釋放病原菌進入血液的繼發(fā)性感染灶，從而引起VCAI[10]。歐美國家VCAI最常見的致病菌為凝固性葡萄球菌[13]，在我國ICU 中，VCAI 最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌[14]。

2.2 CVC 致VCAI 的危險因素VCAI 的危險因素大致分為患者、操作者、材料或藥物、其他4 類。①患者。CVC 廣泛應(yīng)用于需要進行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的患者、需要輸入化療藥物、高滲性溶液（如靜脈營養(yǎng)液）、黏稠度高的液體（如血液）的患者，長期輸液治療的腫瘤患者，血液凈化患者或ICU 住院患者[3,15]。蔣翠婷等[16]撰寫的Meta 分析指出，年齡偏大、APACHEⅡ評分較高、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、免疫功能下降和血清白蛋白水平低下致危重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素，置管前可通過評估患者病情以及時發(fā)現(xiàn)高危人群。高齡狀態(tài)的患者，常伴發(fā)多種慢性基礎(chǔ)疾病，長期留置CVC導(dǎo)管，致使患者自身免疫功能下降，生理功能衰退或者代謝紊亂，且ICU 環(huán)境為多重耐藥菌傳播的主要場所，患者發(fā)生VCAI的風(fēng)險顯著增加[17-18]。APACHEⅡ評分較高的患者提示病情嚴(yán)重，與感染預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[18-19]。也有觀點認(rèn)為APACHEⅡ評分不僅可用于評估危重患者的健康狀況，也可用于預(yù)測VCAI的發(fā)生風(fēng)險[20]。血清白蛋白水平反應(yīng)患者營養(yǎng)狀況，低于35 g/L 時提示患者機體營養(yǎng)受損、組織器官生理及防御功能不足，則其VCAI 感染風(fēng)險將增加[21]。此外，凝血功能異常所致的血栓生成也增加了VCAI 的發(fā)生概率。②操作者。中心靜脈置管是一項侵入性有創(chuàng)操作，微生物及病原菌容易經(jīng)過受損的皮膚進入患者血液，常見原因有醫(yī)務(wù)人員無菌操作不規(guī)范或未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，例如皮膚消毒不徹底、導(dǎo)管維護或沖封管路時未行充分消毒的手頻繁接觸導(dǎo)管及導(dǎo)管處皮膚等[22]。研究表明，相關(guān)人員置管及維護時操作不當(dāng)將導(dǎo)致患者血液中纖維蛋白在血管導(dǎo)管內(nèi)表面形成纖維蛋白鞘等，為病原菌提供了有利的生長環(huán)境[23]。此外，操作人員經(jīng)驗不足，穿刺失敗或反復(fù)穿刺造成患者局部皮下組織及血管壁受損，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，比穿刺1次成功的感染風(fēng)險高1.2 倍[24]。③材料與藥物。CVC 的材料會影響生物膜形成、病原微生物的吸附能力及血管內(nèi)血栓的合成。一項Meta[25]分析結(jié)果表明，已形成血栓的CVC 比未形成血栓的CVC 發(fā)生血流感染的風(fēng)險高2.6倍，不同材料的導(dǎo)管感染風(fēng)險系數(shù)由低到高依次為硅膠、聚氨甲基酸乙酯、聚乙烯、聚氯乙烯。導(dǎo)管的材料會影響細(xì)菌的吸附和生物膜的形成，不同的導(dǎo)管材料也是導(dǎo)致VCAI 的潛在因素之一[26]。長時間使用紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位容易造成局部皮膚溫暖濕潤，有利于局部皮膚細(xì)菌定植及導(dǎo)管內(nèi)腔細(xì)菌被膜生長，進而引發(fā)VCAI[27]。由CVC輸注的脂肪乳劑、血漿和全腸外營養(yǎng)等溶液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，當(dāng)帶菌藥物經(jīng)過導(dǎo)管輸入，細(xì)菌等微生物便迅速進入管壁開始繁殖傳播，從而引發(fā)感染[18，28]。④其他：股靜脈部位置管、管腔數(shù)目＞1、ICU住院時間過長和CVC 置管時間過長等也會增加VCAI的發(fā)生[29-30]。

3 預(yù)防CVC致VCAI的護理實踐

今年來，全球在減少VCAI 方面取得了巨大進展，但VCAI 仍然是醫(yī)療保健相關(guān)感染（healthcare associated infection，HAI）的一個重要部分。研究發(fā)現(xiàn)[31-32]，以防控VCAI為宗旨的循證實踐通過合理的置管、維護及質(zhì)量改進等的綜合實施，能降低VCAI的發(fā)生率。

3.1 選擇合適的穿刺工具放置CVC 前，置管者應(yīng)根據(jù)置管的目的和預(yù)計管路使用時長，并結(jié)合自身經(jīng)驗充分考慮感染和非感染并發(fā)癥的可能性，選擇適合患者的導(dǎo)管型號和最小管腔數(shù)量的導(dǎo)管[4，33-34]。置管困難患者建議在超聲引導(dǎo)下進行靜脈導(dǎo)管穿刺，可有效降低機械性損傷的風(fēng)險[35-36]。此外，任何情況下都應(yīng)選擇密閉式輸液系統(tǒng)以保證壓力系統(tǒng)的通暢性。國外研究顯示[4，37]，選擇有抗菌成分的CVC（如浸漬氯己定/磺胺嘧啶銀、米諾環(huán)素/利福平等的導(dǎo)管）、無針輸液連接器和無縫線固定裝置等均可降低VCAI的發(fā)生風(fēng)險。陸運濤等[38]初步探究了抗菌CVC 的效果及安全性；彭慧等[39]、黃文紅等[40]將無縫線固定裝置應(yīng)用于CVC 固定的護理實踐中。目前，抗菌劑浸漬導(dǎo)管等新型材料尚未得到廣泛使用，可能與國內(nèi)缺乏相關(guān)規(guī)范、產(chǎn)品成本高、材料缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。推動相關(guān)材料的臨床應(yīng)用和實證研究，將有助于臨床護理人員深入了解其作用和預(yù)防VCAI的效果。

3.2 選擇合適的CVC 留置部位現(xiàn)有證據(jù)[41-42]表明，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈是CVC 常用的穿刺部位。頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置管都與感染性、血栓性和機械性并發(fā)癥有關(guān)，每種風(fēng)險因置管部位而異。一般情況下，鎖骨下靜脈是降低VCAI 的優(yōu)先選擇。然而，在確定導(dǎo)管留置部位時，應(yīng)綜合考慮其他實際因素。如患者有凝血功能障礙或解剖學(xué)異常（如淋巴結(jié)病扭曲了正常的靜脈解剖特征），則不適宜行鎖骨下靜脈置管。頸內(nèi)靜脈因其定位簡單、可靠且操作難度較小而在早期置管中被應(yīng)用較多。在患者病情允許的情況下，頸內(nèi)靜脈的留置時間應(yīng)盡量控制在7 d 以內(nèi)，7 d以上則應(yīng)更換成鎖骨下靜脈留置。而在需要快速獲得血管通路的緊急情況下，可選股靜脈置入導(dǎo)管，以避免鎖骨下或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入所致氣胸的風(fēng)險[37]。此外，對于終末期腎病或需要長期血透的患者，考慮其繼發(fā)鎖骨下靜脈狹窄和栓塞的風(fēng)險，應(yīng)避免鎖骨下置管，選用股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管。但肥胖患者禁用股靜脈置管，因與頸內(nèi)和鎖骨下靜脈相比，股靜脈置管的感染和血栓并發(fā)癥發(fā)生率更高[37]。近年來，關(guān)于選擇腋靜脈置管的研究和實例越來越多[43]，其與3大常用靜脈置管部位相比，是否具有高安全性、低感染發(fā)生率等特點，還需更多高質(zhì)量研究進行驗證。在實際工作中，操作者應(yīng)綜合考慮患者是否患有基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、肥胖程度及置管時長和目的等，選擇合適患者的最佳穿刺部位。

3.3 嚴(yán)格遵循無菌操作原則醫(yī)護人員在置管、敷料更換、導(dǎo)管維護階段都會觸及患者CVC 穿刺部位，規(guī)范化和科學(xué)化的操作能有效降低各層面的感染概率。置入CVC 或進行導(dǎo)絲交換時，采用最大無菌屏障能夠有效地保護患者免受感染的侵害，包括正確穿戴帽子、口罩、手術(shù)衣及手套，患者全身覆蓋無菌巾[11，33]。規(guī)范的手衛(wèi)生等不僅有助于保護VCAI易感人群，同時可節(jié)省因VCAI 導(dǎo)致的經(jīng)濟成本。當(dāng)進行穿刺或更換敷料時，應(yīng)保證皮膚消毒劑充分待干，適宜的消毒劑包括濃度＞0.5%的氯己定乙醇溶液、有效碘濃度＞0.5%的碘伏溶液、2%碘酊溶液和75%乙醇溶液。氯己定乙醇溶液的待干時間應(yīng)＞30 s，含碘溶液待干需要1.5～2.0 min，消毒面積應(yīng)超過敷料面積。導(dǎo)管使用期間，每次連接血管通路裝置前須徹底擦拭無菌輸液接頭，進行機械強力消毒并充分待干[4，33]。2014 年更新的預(yù)防VCAI的策略[4]中表示，在無菌敷料選用方面，相較于標(biāo)準(zhǔn)聚氨酯敷料，洗必泰敷料不僅能降低導(dǎo)管末端細(xì)菌定植風(fēng)險，預(yù)防短期CVC 置管患者VCAI 的發(fā)生率，也可減少長期CVC 置管患者穿刺點及導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率，尤其是對于年齡＞2 個月、有CVC 置管的患者，建議使用含有美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)證且符合標(biāo)準(zhǔn)的洗必泰敷料。近年來，也有研究[44]表明，含有抗菌成分的敷料（含銀離子+氯己定）在預(yù)防VCAI 方面與不含抗菌成分的敷料相比，并無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。對年齡＞2 個月的ICU 患者，相比于肥皂水和清水擦浴，用含2%氯己定溶液浸泡的濕巾或含2%氯己定溶液每日進行擦浴或沐浴有助于降低VCAI 的發(fā)生和耐甲氧西林葡萄球菌感染率[45]。此外，每天應(yīng)檢查CVC 穿刺部位敷料情況，透明敷料至少7 d 更換1 次，無菌紗布敷料則至少2 d 更換1 次，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)敷料松散、卷邊或潮濕應(yīng)立即更換[46]。沖封管的藥液常規(guī)選用不含抗菌成分的生理鹽水或稀肝素鹽水，以避免導(dǎo)管堵塞，使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)實施沖封管路（即推-停-推），采用一次性預(yù)充式?jīng)_封管液綜合效果更佳。

3.4 堅持持續(xù)質(zhì)量改進CVC 使用的時長被證明是VCAI 的直接影響因素，在不需要使用CVC 時應(yīng)盡早予以拔除，而在無感染征象時避免常規(guī)更換或拔除導(dǎo)管，故應(yīng)每日評估CVC 留置的必要性[4，33]。如出現(xiàn)靜脈炎、感染、導(dǎo)管功能異常等表現(xiàn)時應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管；行緊急條件下置管且無菌條件未達標(biāo)準(zhǔn)要求者，需在24～48 h 內(nèi)盡快移除或置入新的導(dǎo)管[11]。因此，培養(yǎng)醫(yī)護人員對VCAI征象的觀察、評估能力是有效預(yù)防導(dǎo)管感染的重要保證。實踐證明，持續(xù)質(zhì)量改進的干預(yù)措施有助于預(yù)防VCAI發(fā)生，實施集束化護理和應(yīng)用查檢表等能強化質(zhì)量改進措施的實施效果[11]。同時，ICU內(nèi)應(yīng)保證護士人數(shù)處于合理水平，護患比合理是降低VCAI的促進因素[4，33]。

3.5 加強人員教育培訓(xùn)對于參與置入和維護導(dǎo)管的人員應(yīng)制訂一個結(jié)構(gòu)化的資質(zhì)認(rèn)證流程；應(yīng)對醫(yī)護人員進行有關(guān)CVC 使用指征、規(guī)范置入和維護程序以及預(yù)防VCAI措施等的教育培訓(xùn)[33]。研究顯示[47]，針對醫(yī)師和護士進行系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，干預(yù)持續(xù)時間越長，對預(yù)防VCAI 發(fā)生的效果越佳，該研究培訓(xùn)時間從1 d到9 個月不等，內(nèi)容包括使用電子化學(xué)習(xí)模塊、品管圈、線上教學(xué)、審查、員工激勵及績效監(jiān)控等策略。應(yīng)用多維教育培訓(xùn)方案，如基于模擬無針技術(shù)的培訓(xùn)、多維場景模擬訓(xùn)練等能評估VCAI的安全文化，教育內(nèi)容應(yīng)涉及相關(guān)專業(yè)知識、操作者的批判性思維訓(xùn)練、行為和精神運動技能訓(xùn)練等多個維度；制訂一系列制度，如審查機制、設(shè)置反饋核查清單及團隊每月反饋感染數(shù)據(jù)機制也能降低VCAI[48]。另外，如增加醫(yī)護人員數(shù)量、實施強制報告等對持續(xù)降低VCAI發(fā)生率的作用也不可忽視[33]。

4 小結(jié)

目前關(guān)于預(yù)防VCAI的研究和證據(jù)越來越多，醫(yī)護人員應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，進行有效的證據(jù)應(yīng)用。同時，考慮醫(yī)療地域及ICU 患者個體差異性，結(jié)合應(yīng)用證據(jù)的場所及患者意愿，謹(jǐn)慎考慮每條證據(jù)的可行性、適宜性，以促進患者獲益最大化，從而提升ICU 護理服務(wù)質(zhì)量。