王金環(huán)　霜霜　趙偉

摘要：紫癜性腎炎可因初期感受溫邪，致邪熱毒聚或濕熱瘀結，血分熱盛，脈絡損傷，血溢脈外則發(fā)為紫癜，精血下泄則出現血尿、蛋白尿，后期邪毒傷陰，腎精虧耗，腎氣不固，加重血尿、蛋白尿，與三焦理論病機相符，故可從“溫病三焦”辨治本病。臨證治療注重上焦邪犯肺衛(wèi)治以辛涼疏風、利咽透熱，中焦熱盛血溢治以清熱解毒、涼血散瘀，下焦瘀熱耗精治以逐瘀瀉熱、補腎益精，總以祛除邪熱、活血化瘀、扶正固陰為本病主要治則，以期為中醫(yī)臨床辨治本病提供更多思路。

關鍵詞：溫??；三焦辨證；紫癜性腎炎

中圖分類號：R692.3文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0130-04

過敏性紫癜性腎炎（henoch-schnlein purpura nephritis，HSPN）是一種累及腎臟的全身性血管炎，其發(fā)病機制［1］與免疫復合物沉積于血管壁及腎小球系膜上，激活補體引起相關炎癥因子釋放有關。因本病具有皮膚紫斑、尿血、尿蛋白等癥候特點，中醫(yī)將其歸屬于“紫癜風”“血證”“溺血”“尿濁”等范疇。有研究表明［2］本病50%以上患者會進展為慢性腎損傷，甚至腎功能衰竭，嚴重危及生命。西醫(yī)治療手段有限且副作用較多，而中醫(yī)藥治療本病具有減少免疫復合物沉積、降低炎癥水平、防治腎損傷［3-4］等優(yōu)勢，根據多年臨證經驗，結合中醫(yī)經典論著，我們認為可從“溫病三焦”理論辨治本病。

1從溫病辨治HSPN理論依據

1.1外感溫邪、特征相符《靈樞》云：“尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也”，《溫病條辨》亦云：“溫熱陽邪也，陽盛傷人之陰也”等表明了溫病是以熱象偏重、易化燥傷陰為主要特征的外感熱病，這與HSPN前期多為風熱邪毒、血熱妄行、濕熱搏結等有形熱邪、實邪，而后期熱毒傷精耗氣，致氣陰虧虛的病機特點不謀而合。溫病邪氣往往多從口鼻、皮毛而入，這與HSPN初發(fā)時多有上呼吸道病毒或細菌感染的癥狀相符，也與現代醫(yī)學認為［5］HSPN與接觸或吸入外界有害物質、嗜食魚蝦海鮮等動風之物等引起機體免疫炎癥反應的特點相符。溫病可分為新感與伏邪兩類，而HSPN初起不伴里熱證候則發(fā)病，責之于新感風熱邪毒或濕熱之邪，初起即伴有里熱證候而發(fā)病，則歸因于內有伏毒病機理論［6］，或嗜食滋膩辛辣之物而內生濕熱體質理論［7］，復感外邪引動內邪故初起即有里熱癥狀。

1.2六淫致病、病因相合溫病病因乃責之四時六淫，而溫病六淫之風熱、濕熱、溫熱病邪也是HSPN發(fā)病的主要病因。風熱病邪具有首犯上焦肺衛(wèi)的特點，葉天士《三時伏氣外感篇》云：“肺位最高，邪必先傷”，故風熱邪氣先犯上焦，不僅可從腠理而入侵犯肌絡，致絡傷血溢，還可從口鼻而入致發(fā)熱、咽部腫痛［8］，入里達肺絡后循血絡侵及機體各部位，致邪氣阻滯全身絡脈，精血瘀滯脈內，無處流行，不循常道，精血溢出脈外，故成紫癜、血尿、蛋白尿。濕熱病邪責之風熱邪氣夾濕侵襲，或外感濕邪入里化熱，不僅可以阻滯氣機，蘊結多種邪毒損傷脈絡，致出血證候［9］，后期濕熱邪毒還可煎熬陰精，致腎精虧損，加重血尿、蛋白尿，且有研究［10-11］發(fā)現HSPN患者與溫病所致濕熱證都存在相關TLR炎癥通路、Th17/Treg細胞失衡、TNF-α、IL-17等炎性因子釋放的發(fā)病機制，表明HSPN發(fā)病與濕溫發(fā)病密切相關。溫熱病邪則因冬季感寒邪而未發(fā)病，邪氣伏藏人體，至春季病發(fā)，具有“邪熱潛藏”的特點，這與HSPN伏熱毒邪理論如出一轍［6］：平素陰虛內熱或濕熱體質，熱毒潛藏，待春季風盛之時，復感風熱邪氣，加之體內陽氣升發(fā)，引出伏熱毒邪，損傷血絡，熱迫血行，發(fā)為紫癜、便血、尿血。

1.3溫邪性熱、三期相契溫邪致病，熱象偏重，而HSPN初起即可見發(fā)熱證候，中期皮膚紫癜伴身熱、脈數等實熱證候，后期見低熱伴口干、盜汗等虛火之象，且西醫(yī)常使用激素治療本病，而使用激素治療后的患者多見陰津虧虛，虛熱血熱之象。溫病變化過程一般可分為初中后三期，HSPN臨證也可見明顯的三期階段性疾病變化情況，初期常有上呼吸道感染，致發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、咽癢咽痛等外感熱病癥狀［12］，而中期隨著疾病發(fā)展，血分熱盛或濕熱毒盛，皮膚會出現對稱性瘀點、瘀斑，小便出現尿濁、尿血，實驗室檢查可見尿隱血、尿蛋白陽性，伴身熱、汗出等熱盛之象，后期邪熱傷腎，腎精虧耗，正氣不足，致紫癜久滯不消或反復出現，血尿、蛋白尿進一步加重，伴乏力、口干、盜汗、腰膝空痛等氣虛陰虛、腎陰虧虛之象［7］，與溫病三期變化特征相契合。

2從“溫病三焦”分析HSPN病因病機

2.1邪犯上焦、肺衛(wèi)生變三焦辨證理論為清代溫病學家吳鞠通所倡導，其《溫病條辨》云：“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰”“溫為陽邪……陽盛必傷陰，故首郁遏太陰經中之陰氣，而為咳嗽、自汗、口渴、頭痛、身熱、尺熱等證”，故疾病初起，溫邪首犯上焦肺衛(wèi)，與肺衛(wèi)之氣相搏，肺經氣機被阻，所以臨床上HSPN患者在發(fā)病前1—3周普遍有發(fā)熱、頭痛、咽痛、咳嗽、脈浮數等邪犯肺衛(wèi)證候［12］；若邪氣由表入里，邪熱侵及肺絡，熱壅肺內，肺氣郁閉，則可見身熱、咳喘、咳痰等證候；若感濕熱邪氣犯阻肺經或內生濕熱之邪循經犯肺，則肺氣失宣，濕阻熱蘊，氣機壅滯，則可見惡寒、咳嗽、頭重、身熱等證候。

2.2邪在中焦、熱盛血溢邪熱在上焦未解，可入陽明中焦，邪正交爭，無形邪熱充斥內外，吳鞠通認為“若其人熱甚血燥，不能蒸汗，溫邪郁于肌表血分，故必發(fā)斑疹也”，故在外則熱迫肌絡、血溢絡外，皮膚出現瘀斑、紫癜，在內則邪熱亢盛、傷津耗液，常伴口干咽燥、身熱汗出等證候［13］；若邪熱阻滯腸腑，腸道津液耗傷，臨證可見潮熱、大便秘結、脈實有力等證候，甚者邪熱損傷胃絡、腸絡，血脈受損，血出絡外，可出現嘔血、腹痛、便血等，正如《溫病條辨》云：“血從上溢，溫邪逼迫血液上走清道，循清竅而出”“下血者，熱邪深入不得外出，必逼迫陰絡之血下注”。而邪熱愈盛、精血愈傷，血液濃稠，血行不暢，停滯脈道，發(fā)為瘀血，可致病理產物成為致病因素［14］，熱毒瘀結，脈絡損傷更甚，將加重出血癥狀。而濕熱邪氣也常阻于中焦，加之濕性黏滯重濁，血熱不行，或阻于肌膚脈道，損傷肌絡，發(fā)為紫癜，或困于胃絡腸腑，損傷血絡，致嘔血、便血，濕熱愈久煎熬陰血，熱毒濕瘀互結，則出血更甚。

2.3邪入下焦、瘀熱耗精邪熱更甚、未及時祛除則易深入下焦，致腎病變。一則邪熱更甚，血分熱盛，灼傷肌絡，“陽絡傷則血外溢”，皮膚紫癜加重；二則邪熱深入腎絡，灼傷腎臟血脈，吳鞠通認為：“邪氣深入下焦血分，逼血從小便出，故溲血”，故陰絡傷而精血下溢出現血尿、蛋白尿，或邪熱煎熬腎中精血，精血黏滯，瘀阻腎絡，腎脈損傷，血溢腎絡，發(fā)為血尿；三則邪熱耗傷腎精，精損及氣，腎氣不固，腎精下泄，發(fā)為蛋白尿，臨證常伴低熱、乏力、消瘦、手足心熱、腰膝酸軟、脈虛等腎精虧耗證候。下焦證為邪氣侵入機體最深部，“邪氣久羈，肌膚甲錯，或因下后邪欲潰，或因存陰得液蒸汗，正氣已虛”，故瘀熱毒邪，久滯不去，后期極易損傷肝腎陰血，致精血虧耗，腎功衰退，陰損及陽致脾腎陽虛，脾虛不攝、腎精不固，將進一步加重血尿、蛋白尿的發(fā)生，導致正氣衰弱難復，病情遷延難愈。

3從“溫病三焦”辨證治療HSPN

3.1辛涼透表、微苦利肺對于三焦治法，吳鞠通認為“治上焦如羽（非輕不舉）”，而“病溫者，精氣先虛”，應當“預護其虛，純然清肅上焦，不犯中下”，故邪熱首犯上焦者，但熱渴者，治以辛涼透表、清熱解毒，可用辛涼平劑銀翹散治療，其銀花輕清透熱，芥穗芳香辟穢，牛蒡子清熱利咽，皆手太陰藥也，而全方皆質輕宣透之品，有以輕去實之能，正治上焦如羽，非輕不舉。而熱傷肺絡咳甚者，治以辛涼透熱、宣肺止咳，可用辛涼輕劑桑菊飲治療，吳鞠通云其“辛涼微苦之方也，蓋肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平”，方中桑葉善平肝風，亦走肺絡，可宣肺氣、清肺熱，菊花芳香味甘，疏風清肺而不傷陰，兩者相須為用可宣透上焦邪熱，杏仁苦降、桔梗辛散，兩相配伍善調肺之宣降功能而止咳，加之余藥，共奏祛邪止咳之功。若見頭痛惡寒、午后身熱者，乃濕熱為病，或及中焦，可用三仁湯治療，“濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結而不可解之勢”，方中杏仁輕宣上焦肺氣，白蔻仁暢中焦氣機助祛濕邪、薏苡仁清熱利濕使邪氣從下焦而去，余藥或辟濁化濕，或清熱利濕，濕熱分消，氣暢濕化，則邪可除矣。

3.2清熱涼血、散瘀護陰邪入中焦，則胃與脾也，若在胃腑，陽明熱盛，血脈受熱，脈絡損傷則易見紫癜、便血等血證，吳鞠通認為“斑疹之邪在血絡，只喜輕宣涼解。若用柴胡、升麻辛溫之品，直升少陽，使熱血上循清道則衄”，故若見脈洪渴者，胃熱盛實，可用白虎湯治療，方中石膏、知母可清熱生津，善清氣分邪熱。若熱盛而不渴，邪在血分，可用清營湯治療，“清營湯急清營中之熱”，方中犀角、玄參、生地善入血分，可清熱涼血、解毒消斑，為治斑要藥，而質輕性涼之竹葉、銀花、連翹輕清透熱，可宣發(fā)氣機，使熱邪透出氣分而解。若見紫斑者，可用化斑湯治療，其《溫病條辨》云：“陽明斑者，化斑湯主之”“此熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘法也”，化斑湯即白虎湯加犀角、玄參而成，白虎湯清氣分邪熱，犀角、玄參善入血分清熱化斑，合用可清胃熱、涼血絡。邪在中焦，易化濕熱，傷及絡脈，可用黃芩滑石湯治療，黃芩、滑石可清濕中之熱，蔻仁、豬苓宣導濕邪，腹皮、通草行氣利水，共奏宣氣利小便之功，氣化則濕化，正如其言：“小便利則火腑通而熱自清矣”，臨證可酌加丹參、赤芍、玄參等涼血化瘀藥以防濕熱致瘀。

3.3逐瘀瀉熱、補腎益精邪在下焦，毒熱瘀阻，血熱更甚，肌絡溢血加重，腎絡損傷可致血尿、蛋白尿，還可兼胃絡、腸絡受損，致胃腸道血證?！稖夭l辨》言：“少腹堅滿……大便閉者，血分結也。故以桃仁承氣通血分之閉結也”，下焦證邪在血分、瘀熱結聚，應使邪熱從下焦而去，臨證可用桃仁承氣湯治以逐瘀瀉熱，方中桃仁活血破瘀，大黃下瘀泄熱，兩者合用瘀熱并治，芒硝助大黃祛瘀熱，桂枝行血活絡，甘草和胃緩急，諸藥合用可破血下瘀，行之有效。而“有瘀血也，犀角地黃湯主之”，可用生地、赤芍、丹皮、犀角、紫草、玄參等清熱涼血、化瘀止血，尿血者可加小薊、白茅根、茜草清腎絡血熱，便血者可加血余炭、地榆炭止胃腸血溢。后期邪熱久羈，真陰虧損，腎精虧耗，血證愈重，“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈”“少陰溫病，真陰欲竭……黃連阿膠湯主之”，故臨證可用加減復脈湯或黃連阿膠湯治療，黃芩、黃連可外泄實熱而內堅真陰，生地可清絡脈之熱，白芍、麥冬、麻仁、甘草可養(yǎng)陰生津潤燥，阿膠、雞子黃為血肉有情之品，可滋腎填精，用藥皆奏清熱祛邪、滋補腎陰之效，若陰傷及陽者，可酌加人參、白術、黨參、枸杞、山茱萸、山藥、菟絲子等補益脾腎陽氣。

4總結

由上述可知，溫病三焦辨證理論可作為本病辨證依據，其辨證方法對于分析病機變化、病變部位、病勢輕重、預后情況等皆有獨特優(yōu)勢，臨證可結合患者辨證特點運用。由于本病具有外感表證、發(fā)斑、尿血、便血、尿蛋白等特殊表現，所以臨床應注重防治邪犯上焦之外感邪氣，中焦熱盛迫血之皮膚發(fā)斑，以及邪毒傷及下焦致血尿、蛋白尿等證候，因本病病機多為機體毒熱瘀阻、損傷脈絡，因此祛除邪熱、涼血化瘀為本病首要任務，盡早祛除邪氣，可減少絡脈受損，減輕腎損傷等，而外邪久滯不去，與正氣不足密切相關，且邪熱易耗傷陰精，致邪氣更甚，故祛除邪氣的同時，應加以扶助正氣、固護陰精，總以祛除邪熱、活血化瘀、扶正固陰為本病主要治則，以銀翹散、清營湯、化斑湯、黃芩滑石湯、黃連阿膠湯等為主要方藥，臨證應靈活變通，隨證加減，不可拘泥。

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（收稿日期：2022-07-05）