覃星霖

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 梧州 543000）

聲門(mén)型喉癌可直接累及聲帶，影響聲帶閉合和黏膜振動(dòng)，其早期癥狀為聲音改變。早期聲門(mén)型喉癌治療以手術(shù)及放療為主，可以徹底清除病灶，并保留喉功能。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)切除可以在一定程度上保留殘喉，療效確切，但對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)之后所需的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者嗓音功能的影響較大[1-3]。支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)（RFA）的優(yōu)點(diǎn)在于視野清晰、止血效果顯著，可避免喉裂開(kāi)，有利于保護(hù)喉腔黏膜，因此逐漸應(yīng)用于喉癌的治療中。本研究旨在探討RFA 治療早期聲門(mén)型喉癌的可行性及對(duì)患者嗓音功能、免疫功能的影響，現(xiàn)對(duì)研究結(jié)果與討論進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2021 年2 月本院收治的50例早期聲門(mén)型喉癌患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)手術(shù)組（25 例）、RFA 治療組（25 例）。傳統(tǒng)手術(shù)組：男性、女性的例數(shù)分別為12 例、13 例；年齡41 ～68 歲，平均（54.16±3.12）歲；病程3 ～9個(gè)月，平均（6.31±0.34）個(gè)月。RFA 治療組：男性、女性的例數(shù)分別為14 例、11 例；年齡40 ～68歲，平均（54.21±3.22）歲；病程3 ～9 個(gè)月，平均（6.11±0.42）個(gè)月。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早期聲門(mén)型喉癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]者；術(shù)前CT、磁共振及電子喉鏡檢查明確分型為早期聲門(mén)型喉癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：新陳代謝紊亂者；臨床資料不完整者；喉癌復(fù)發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

傳統(tǒng)手術(shù)組給予喉部分切除術(shù)治療，方法是：患者取仰臥位，常規(guī)麻醉之后連接呼吸機(jī)，于頸部正中位置做縱行切口，分離皮下組織，暴露氣管后切開(kāi)氣管第3、4 環(huán)，建立通氣。確定患者頸部正中位置，在此做一條垂直切口，分離帶狀肌，剝離甲狀軟骨外膜，用電刀切開(kāi)環(huán)甲膜，進(jìn)入喉腔，對(duì)喉室內(nèi)情況進(jìn)行觀察，找到腫瘤并切除，將邊緣區(qū)組織進(jìn)行活檢，以保證無(wú)殘留癌組織，然后對(duì)患者喉腔實(shí)施清理、修補(bǔ)，縫合切口并包扎。RFA 治療組給予RFA 治療，方法是：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉之后，支撐喉鏡暴露聲門(mén)，使用內(nèi)鏡系統(tǒng)對(duì)病變部位進(jìn)行探查，將病變聲帶牽拉提起后，暴露整個(gè)病變組織區(qū)域。治療儀器為成都美創(chuàng)低溫等離子射頻消融系統(tǒng)，將切割消融功率及止血功率設(shè)置好之后，使用顯微喉鉗對(duì)腫瘤進(jìn)行固定，避免腫瘤活動(dòng)。使用一次性低溫等離子手術(shù)電極（成都美創(chuàng)公司，MC403）由腫瘤邊緣外5 mm 處向腫瘤實(shí)施消融切除，切除聲帶、聲韌帶、聲帶肌層，視腫瘤基底情況可將切除范圍擴(kuò)大至喉室、室?guī)?、甲狀軟骨表面、氣管上緣。術(shù)后可取前、后、上、下、外側(cè)切緣送快速病理切片，以保證癌組織無(wú)殘留。對(duì)患者出血情況進(jìn)行分析，徹底止血，最后清理喉腔。操作過(guò)程中應(yīng)定位準(zhǔn)確，避免誤傷正常黏膜組織。兩組術(shù)后均觀察1 周，隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。依據(jù)相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]將療效分為以下等級(jí)：吞咽困難、咳嗽、聲音嘶啞等臨床癥狀均消失，嗓音恢復(fù)正常，黏膜恢復(fù)光滑為顯效；臨床癥狀均有所改善，嗓音和黏膜恢復(fù)正常為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。（2）圍術(shù)期指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者的各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)。（3）嗓音功能評(píng)分。分別于術(shù)前及術(shù)后1 年使用中文嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）[6]評(píng)估患者的嗓音功能情況。該量表分為功能、生理、情感3 個(gè)部分，每部分總分均為40 分，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)發(fā)聲部位的影響越大，嗓音功能障礙越嚴(yán)重。（4）免疫功能。分別于術(shù)前及術(shù)后1 周采集患者的清晨空腹靜脈血3 mL，檢測(cè)患者血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）的水平。（5）生活質(zhì)量。術(shù)后一年使用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）[7]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括總體健康、生理職能等，每項(xiàng)總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。（6）術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。觀察兩組患者術(shù)后1 周的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咳血、呼吸困難、聲帶粘連、聲音嘶啞等，并發(fā)癥發(fā)生率= 發(fā)生例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。術(shù)后1 年內(nèi)觀察患者復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者再次出現(xiàn)喉部異物感、咽部不適、咽喉腫痛、進(jìn)食嗆咳、發(fā)聲改變等癥狀；電子喉鏡或CT、磁共振等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)喉部占位，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料：包括各項(xiàng)臨床指標(biāo)、嗓音功能評(píng)分、免疫球蛋白水平、生活質(zhì)量評(píng)分，以（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料：包括臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，以[例(%)] 表示，兩組間比較用χ2 檢驗(yàn)。本次研究使用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 22.0，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

傳統(tǒng)手術(shù)組與RFA 治療組患者的總有效率相比，P＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[例(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

與傳統(tǒng)手術(shù)組相比較，RFA 治療組患者的黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均更短，出血量更少，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 黏膜恢復(fù)時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)手術(shù)組 25 72.16±7.22 168.27±25.39 8.24±0.81 16.28±4.12 RFA 治療組 25 50.31±8.14 65.24±16.34 5.17±0.79 11.31±3.88 t 值 10.041 17.062 13.567 4.390 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 嗓音功能評(píng)分

與術(shù)前相比較，術(shù)后1 年兩組患者的嗓音功能評(píng)分均表現(xiàn)為下降趨勢(shì)，且RFA 治療組低于傳統(tǒng)手術(shù)組，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者嗓音功能評(píng)分的比較（分，± s）

表3 兩組患者嗓音功能評(píng)分的比較（分，± s）

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05。

組別 例數(shù) 功能 生理 情感術(shù)前 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 年傳統(tǒng)手術(shù)組 25 26.31±5.45 10.04±2.31* 29.31±2.16 11.31±2.14* 26.31±2.17 10.36±1.32*RFA 治療組 25 26.49±5.34 5.38±1.02* 30.05±2.25 5.14±1.10* 25.99±2.36 5.37±1.05*t 值 0.118 9.227 1.186 12.821 0.499 14.792 P 值 0.907 0.000 0.241 0.000 0.620 0.000

2.4 免疫球蛋白水平

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周的血清IgG、IgM、IgA水平相比，P＞0.05，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者免疫球蛋白水平的比較（mg/L，± s）

表4 兩組患者免疫球蛋白水平的比較（mg/L，± s）

組別 例數(shù) IgG IgM IgA術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周傳統(tǒng)手術(shù)組 25 236.36±19.64 239.38±19.37 162.58±22.19 167.29±23.51 173.29±27.36 170.19±26.34 RFA 治療組 25 239.16±20.39 240.31±20.41 164.08±21.52 168.01±23.41 173.64±27.64 170.64±28.16 t 值 0.495 0.165 0.243 0.862 0.045 0.058 P 值 0.623 0.870 0.809 0.393 0.964 0.954

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分

治療后，傳統(tǒng)手術(shù)組的生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康評(píng)分分別為（53.18±7.34）分、（56.97±7.42）分、（53.64±7.62）分、（56.28±9.63）分，RFA 治療組的生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康評(píng)分分別為（73.46±7.44）分、（64.28±8.16）分、（70.43±8.41）分、（72.15±7.33）分；與傳統(tǒng)手術(shù)組相比較，RFA 治療組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均更高，P＜0.05。見(jiàn)表5。

表5 治療后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，± s）

表5 治療后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，± s）

組別 例數(shù) 生理功能 軀體疼痛 生理職能 總體健康傳統(tǒng)手術(shù)組 25 53.18±7.34 56.97±7.42 53.64±7.62 56.28±9.63 RFA 治療組 25 73.46±7.44 64.28±8.16 70.43±8.41 72.15±7.33 t 值 9.702 3.314 7.397 6.557 P 值 0.000 0.002 0.000 0.000

2.6 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

術(shù)后一周內(nèi)，RFA 治療組中出現(xiàn)1 例咳血，傳統(tǒng)手術(shù)組中出現(xiàn)1 例咳血，2 例呼吸困難，1 例聲帶粘連，2 例聲音嘶??；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.658，P=0.103）。術(shù)后1年內(nèi)，RFA 治療組復(fù)發(fā)1 例（4.00%），傳統(tǒng)手術(shù)組復(fù)發(fā)1 例（4.00%）；兩組的復(fù)發(fā)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.521，P=0.470）。

3 討論

喉癌的癥狀通常不是一成不變的，會(huì)因癌癥病灶的生長(zhǎng)部位而存在差異，通常會(huì)影響聲帶的閉合和發(fā)音情況[8]。其主要癥狀是聲音嘶啞，有時(shí)輕有時(shí)重，隨著腫塊的生長(zhǎng)，聲音嘶啞的癥狀也逐漸加重。常用的治療手段為手術(shù)切除，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，經(jīng)常會(huì)引起各種并發(fā)癥。RFA 是一種新型的射頻技術(shù)，在耳鼻喉疾病的手術(shù)過(guò)程中廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比較，其可以將多項(xiàng)操作集于一體，因此操作更加高效精準(zhǔn)，有利于在狹小空間的操作，且較低的工作溫度、較淺的消融深度均可以避免對(duì)周圍正常組織造成損傷[9-10]。RFA 的原理在于能夠應(yīng)用雙極低頻射頻產(chǎn)生的能量使病灶組織細(xì)胞直接解體。并且，在RFA手術(shù)操作過(guò)程中，射頻刀頭自黏膜切入，造成的損傷在黏膜下的結(jié)締組織中，不像其他手術(shù)過(guò)程中直接對(duì)黏膜層造成破壞[11]。吞咽功能與咽喉發(fā)音是喉癌手術(shù)治療過(guò)程中需重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)，可以通過(guò)患者的喉功能評(píng)價(jià)其術(shù)后生活質(zhì)量改善的情況[12]。VHI 量表可評(píng)估嗓音障礙對(duì)患者心理、生活的影響，評(píng)分與聲音障礙程度呈正相關(guān)，因此可以反映患者的嗓音功能[13]。RFA 是一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)喉部結(jié)構(gòu)的破壞及切除范圍均較小，因此更有助于術(shù)區(qū)聲帶上皮組織的再生和嗓音功能的恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比較，RFA 治療組患者的黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均更短，出血量更少，術(shù)后1 年的嗓音功能評(píng)分更低，P＜0.05。兩組的總有效率相比，P＞0.05。表明RFA 手術(shù)可以縮短早期喉癌患者的治療時(shí)間及住院時(shí)間，止血效果更好，對(duì)黏膜的損傷更小，治療后聲帶上皮組織再生能力更強(qiáng)，且術(shù)后患者嗓音功能的恢復(fù)情況較好。免疫球蛋白是存在于血清或血漿中的具有抗體活性和化學(xué)結(jié)構(gòu)的球蛋白，其本身具有抵抗疾病的作用，可以抵抗外界抗原及入侵機(jī)體的細(xì)菌，是人體的天然保護(hù)成分[15]。IgG 具有中和病毒、抗菌及調(diào)節(jié)免疫的功能，對(duì)機(jī)體具有防御和保護(hù)的作用。IgM 主要由脾臟和淋巴結(jié)中的漿細(xì)胞合成，具有凝集抗原、調(diào)節(jié)免疫的作用。IgA 的化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗體相似，是一種具有抗體活性的球蛋白，主要由漿細(xì)胞分泌，具有保護(hù)機(jī)體的作用[16]。手術(shù)均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響機(jī)體免疫功能。手術(shù)切緣的干凈程度與患者預(yù)后有著密切的關(guān)系，RFA 手術(shù)在40 ～70℃低溫下進(jìn)行切割，通過(guò)術(shù)中的冷凍病理學(xué)檢查能夠確定病灶邊緣為陰性，可以徹底切除腫瘤病灶，改善預(yù)后情況，進(jìn)而可減輕對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響[17]。研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周的血清IgG、IgM、IgA 水平、術(shù)后1 周的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1 年的復(fù)發(fā)率相比，P＞0.05。治療后，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比較，RFA 治療組患者的生活質(zhì)量評(píng)分更高，P＜0.05。表明RFA 手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能造成的影響更小，這可能是由于RFA 對(duì)喉部的創(chuàng)傷小，且隨著喉部結(jié)構(gòu)得以良好修整，機(jī)體的免疫功能也逐漸恢復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用RFA 治療早期聲門(mén)型喉癌的療效較好，可以縮短患者的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少出血量，其對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較小，且對(duì)黏膜的損傷較輕，嗓音功能恢復(fù)較快，安全性較高，值得臨床應(yīng)用推廣。