蔡澤華，陳健松，詹慶華，李東松

（潮州市人民醫(yī)院1.胃腸外科2.肝膽外科，廣東 潮州 521011）

右半結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，包括回盲部癌、升結(jié)腸癌及結(jié)腸肝曲癌。對于早、中期腫瘤及部分有并發(fā)癥的晚期腫瘤，手術(shù)是最為重要的治療手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)也逐漸由既往的開腹手術(shù)向腹腔鏡輔助手術(shù)發(fā)展，部分醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)開展完全腹腔鏡下手術(shù)。除了腫瘤的切除、淋巴結(jié)的清掃以外，消化道重建也是右半結(jié)腸癌根治術(shù)的重點(diǎn)，其關(guān)系到患者術(shù)后的并發(fā)癥及療效。三角吻合是消化道重建方式之一，起初應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中，后來部分學(xué)者將其應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，并取得了一定的效果[1-2]。本研究將重疊式三角吻合應(yīng)用于完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，并與經(jīng)典腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)對結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年6 月在潮州市人民醫(yī)院住院并行右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的右半結(jié)腸惡性腫瘤患者共94 例，收集每例患者的臨床、病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腸鏡及病理檢查證實(shí)為回盲部癌、升結(jié)腸癌及結(jié)腸肝曲癌；（2）術(shù)前未發(fā)現(xiàn)肝、肺、腦等器官的轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前無腸梗阻、腫瘤大出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝、肺、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）有新輔助化療或放療史；（3）行傳統(tǒng)開放性手術(shù)或腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；（4）合并腸梗阻、腫瘤大出血；（5）腫瘤有多發(fā)病灶。最終納入病例70 例，按其采用的手術(shù)方式分為兩組，觀察組35 例，采用重疊式三角吻合完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)；對照組35 例，采用常規(guī)體外吻合的腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。觀察組：男性20 例，女性15 例；平均年齡（59.50±6.54）歲；合并高血壓和/ 或糖尿病7 例；腫瘤TNM 分期Ⅰ期5 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期13 例；腫瘤位于回盲部9 例，升結(jié)腸16 例，結(jié)腸肝曲10 例；平均身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）（21.92±5.38）kg/m2。對照組：男性16 例，女性19 例；平均年齡（57.10±7.32）歲；合并高血壓和/ 或糖尿病5 例；腫瘤TNM 分期Ⅰ期6 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期14 例；腫瘤位于回盲部11 例，升結(jié)腸17 例，結(jié)腸肝曲7 例；平均BMI（22.13±5.47）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、腫瘤分期、腫瘤位置及BMI 等各項(xiàng)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2 手術(shù)及圍手術(shù)期處理方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前均予完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心臟彩超、ECG、胸腹部CT 增強(qiáng)掃描、CEA 及Ca19-9 等腫瘤標(biāo)志物檢測），改善營養(yǎng)狀況。術(shù)前一天口服瀉藥，手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸、留置尿管（不剃毛，不留置胃管），手術(shù)前30 分鐘預(yù)防性使用抗生素。

2.2 手術(shù)情況

2.2.1 麻醉、體位及Trocar 位置 兩組患者均進(jìn)行氣管內(nèi)插管麻醉，取平臥位，兩腿分開。臍下緣置入10 mm Trocar 作為觀察孔；臍上5 cm 左腋前線處置入12 mm Trocar 作為主操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm Trocar 作為副操作孔。在上述兩孔的右側(cè)對稱位置分別置入5 mm Trocar 作為輔助操作孔。

2.2.2 腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃 兩組均采用中間入路，先在腸系膜上靜脈表面打開后腹膜，進(jìn)入Toldts 間隙，解剖出回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支，并將血管結(jié)扎、切斷。清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)。完整游離末端回腸系膜、升結(jié)腸系膜及右側(cè)橫結(jié)腸系膜。從回盲部開始分離右側(cè)側(cè)腹膜，向上達(dá)結(jié)腸肝曲，然后再向內(nèi)側(cè)分離，與內(nèi)側(cè)分離好的區(qū)域會(huì)合。分離胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶，由頭側(cè)向尾側(cè)游離橫結(jié)腸、升結(jié)腸系膜，直到完全游離好預(yù)切除的腸管。觀察組在距回盲部約15 cm 處以腹腔鏡直線切割閉合器離斷回腸，再閉合切斷橫結(jié)腸。完整切除回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部分。對照組將上述組織取至體外切除。

2.2.3 消化道重建 觀察組：修剪好腸系膜，以碘伏紗布消毒腸管斷端，然后將回腸斷端與橫結(jié)腸斷端靠攏。以3-0 薇喬線縫合固定距回腸斷端約8 cm 處腸管與橫結(jié)腸斷端，然后評估吻合口張力狀況。如果存在吻合口張力較大的情況，則繼續(xù)修剪腸系膜，使兩斷端腸管處于盡可能松弛的狀態(tài)，以保證吻合口無張力。修剪腸系膜時(shí)注意保護(hù)好供血血管，確保吻合口血運(yùn)良好。于回腸斷端對系膜緣閉合處和相對應(yīng)位置的橫結(jié)腸對系膜側(cè)做8 mm 切口，再次以碘伏紗布消毒切開的腸腔。將一次性使用腔鏡下直線型切割閉合器釘倉打開，兩側(cè)分別從切口處置入回腸及橫結(jié)腸，調(diào)整好長度及角度，然后夾閉。打開保險(xiǎn)，激發(fā)切割閉合器按鈕，完成兩處對系膜側(cè)腸管的切割及吻合。將吻合處的腸壁及黏膜提出并充分顯露，檢查其有無出血，有出血?jiǎng)t以電凝鉤燒灼止血，必要時(shí)以3-0 薇喬線縫合止血。將回腸與橫結(jié)腸共同開口作3 針間斷縫合，提起縫線，作相應(yīng)的調(diào)整，然后以直線切割閉合器關(guān)閉兩段腸管共同開口，回腸與橫結(jié)腸吻合至此完成。再于恥骨聯(lián)合上2 ～3 cm 處做橫切口，逐層切開腹壁并取出標(biāo)本，然后縫合切口，重新建立氣腹。對照組：經(jīng)右中腹部腹直肌切口進(jìn)入腹腔，將游離好的腸管拉至切口外，切除回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部分。修剪好腸系膜，于回腸斷端置入管型消化道吻合器底座并予荷包縫合固定。經(jīng)橫結(jié)腸斷端置入吻合器主桿，在距斷端約5 cm 處對系膜側(cè)穿出，與底座套緊后激發(fā)完成吻合。以3-0 薇喬線間斷縫合吻合口漿肌層，再以3-0 薇喬線全層連續(xù)縫合橫結(jié)腸斷端，并行漿肌層間斷縫合。以3-0 絲線縫合腸系膜裂孔，然后將腸管放回腹腔內(nèi)?？p合切口，重新建立氣腹。

2.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)10 個(gè)小時(shí)。在術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)，患者均給予預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后第1 天拔除尿管，注意按摩雙下肢，預(yù)防深靜脈血栓形成。行肢體功能鍛煉，先活動(dòng)四肢，再進(jìn)行坐位訓(xùn)練，逐步擴(kuò)展至床邊站立及攙扶下行走?；颊呶改c功能恢復(fù)后，逐步恢復(fù)進(jìn)食，從少量流質(zhì)飲食至半流質(zhì)飲食。注意觀察切口及引流管情況，并依引流情況決定拔除引流管時(shí)間。

2.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、切口長度、切口疼痛程度、術(shù)后吻合口漏、吻合口出血、腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。切口疼痛的評價(jià)采用VAS 評分。

2.4 隨訪

采用電話與門診相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，電話隨訪主要了解患者的飲食、大便及有無腹脹、腹痛等消化道不適癥狀等情況。門診隨訪則以體格檢查及查胸片、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等為主。每半年行腹部CT掃描一次，術(shù)后第一年行腸鏡檢查。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)及其校正公式或Fisher 確切概率法。等級資料組間比較使用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間分別為（183.23±10.50）min、（63.43±7.12）h，對照組的手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間分別為（184.54±8.73）min、（65.29±7.52）h，兩 組 相比較無顯著差異（P＞0.05）。觀察組的切口長度為（4.47±0.44）cm，短于對照組的切口長度〔（5.66±0.58）cm〕，P＜0.05。觀察組術(shù)后第1、3、5 天的VAS 評分為（3.31±0.68）分、（2.34±0.64）分、（0.77±0.60）分，對照組術(shù)后第1、3、5 天的VAS評分為（4.40±0.88）分、（3.03±0.75）分、（0.83±0.66）分；觀察組術(shù)后第1、3 天的VAS 評分均低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況的比較（± s）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況的比較（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 肛門恢復(fù)排氣時(shí)間(h) 切口長度(cm) 術(shù)后VAS 評分(分)第1 天 第3 天 第5 天觀察組 35 183.23±10.50 63.43±7.12 4.47±0.44 3.31±0.68 2.34±0.64 0.77±0.60對照組 35 184.54±8.73 65.29±7.52 5.66±0.58 4.40±0.88 3.03±0.75 0.83±0.66 t 值 0.57 1.06 9.68 5.78 4.13 0.38 P 值 0.57 0.29 0.00 0.00 0.00 0.71

3.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組中術(shù)后出現(xiàn)1 例吻合口漏、2 例腹腔內(nèi)感染，無吻合口出血病例。對照組中術(shù)后出現(xiàn)1 例吻合口漏、3 例腹腔內(nèi)感染，無吻合口出血病例。吻合口漏及腹腔內(nèi)感染均較輕微，患者經(jīng)過積極保守治療，包括保持引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，使用抗生素后，均完全治愈。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組相比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

4 討論

腹腔鏡應(yīng)用于消化道惡性腫瘤根治性手術(shù)中，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，同時(shí)還兼具切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治性切除手術(shù)中。消化道重建是結(jié)腸癌根治術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，大多數(shù)臨床醫(yī)生仍采用體外重建的方式，伴隨著腹腔鏡器械的研發(fā)及更新、外科醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)一步提高，結(jié)腸癌根治術(shù)中行全腹腔鏡下消化道重建也逐漸應(yīng)用于臨床工作之中。而消化道重建方式的選擇與手術(shù)效果及并發(fā)癥的關(guān)系非常密切，合適的消化道重建方式可以明顯減少患者術(shù)后短期及長期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率及臨床療效。三角吻合最先由日本學(xué)者應(yīng)用于完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)畢Ⅰ式胃腸吻合中（取得了良好的效果）[3]。有學(xué)者[4-5]將三角吻合應(yīng)用于完全腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的消化道重建中，獲得了較好的短期臨床效果。但在空間較小的情況下，要進(jìn)行消化道三角吻合的操作比較困難[6-7]。周海濤團(tuán)隊(duì)[8-10]對傳統(tǒng)的三角吻合方式進(jìn)行了改良，并將其命名為重疊式三角吻合。將其應(yīng)用于完全腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中，取得了良好效果，證實(shí)該消化道重建方法安全、有效。本研究顯示重疊式三角吻合患者手術(shù)切口的長度較經(jīng)典腹腔鏡輔助手術(shù)患者短。部分患者的腸系膜血管較短、體型肥胖、術(shù)野顯露欠佳，在為其切除腸管及吻合腸管時(shí)，為了避免過度牽拉導(dǎo)致腸系膜損傷，故需延長腹部切口來方便進(jìn)行下一步的游離及相關(guān)操作。較長的切口會(huì)增加患者術(shù)后的疼痛程度。完全腹腔鏡下手術(shù)對腹部牽拉較少，恥骨上橫切口在呼吸活動(dòng)或腹內(nèi)壓升高時(shí)所受到的刺激比腹部縱切口小，這些因素可一定程度上減輕患者的術(shù)后疼痛及不適感。另外，在腹腔內(nèi)將腸管切斷，在將標(biāo)本完全游離的狀態(tài)下選擇取標(biāo)本切口的位置比較自由，可選擇有體毛覆蓋處等隱蔽的部位，這樣更有助于美觀。蘇昊等[11]認(rèn)為腹腔鏡輔助手術(shù)組腸管需拖至體外進(jìn)行吻合，這要求游離更多的腸管，加重了對患者的創(chuàng)傷，也增加了腸管缺血的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[12-14]研究認(rèn)為重疊式三角吻合能夠縮短手術(shù)時(shí)間及肛門恢復(fù)排氣時(shí)間。Jian-Cheng 等[15]認(rèn)為，行完全腹腔鏡下結(jié)腸腫瘤根治性切除手術(shù)時(shí)，腹部切口的作用應(yīng)該是用來取出標(biāo)本，而不是用于進(jìn)行手術(shù)相關(guān)游離、切斷、吻合等操作，這樣可以減少腹腔內(nèi)臟器直接暴露在空氣中的時(shí)間，使腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)更輕，從而有利于術(shù)后腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間及肛門恢復(fù)排氣時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果需要進(jìn)一步開展大樣本多中心隨機(jī)對照研究來證明。蘇昊等[16]通過研究認(rèn)為，相對于體外重建，完全腹腔鏡下消化道重建在保證切緣足夠的情況下，能夠減少切除腸管的長度，而且在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上無差異，兩種方法有相同的腫瘤根治效果。完全腹腔鏡下重疊式三角吻合需要在腹腔內(nèi)切開、離斷腸管，并使用腹腔鏡下專用的直線型切割閉合器進(jìn)行吻合，理論上增加了腹腔被腸內(nèi)容物污染，并繼發(fā)腹腔內(nèi)感染的可能性。但本研究中觀察組的腹腔內(nèi)感染發(fā)生率并未增加。筆者認(rèn)為手術(shù)中在切開腸管時(shí)周圍墊上紗布，及時(shí)將流出的腸內(nèi)容物吸出，將標(biāo)本及時(shí)裝進(jìn)標(biāo)本袋，并在術(shù)中做好嚴(yán)格的無菌操作，便可有效避免腹腔內(nèi)感染這一并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)中進(jìn)行游離等操作時(shí)應(yīng)減少器械對腫瘤的擠壓，做到無瘤操作，另外可以用紗布對腫瘤進(jìn)行包裹或覆蓋，這也有助于減少腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)中采用重疊式三角吻合法進(jìn)行消化道重建能夠減輕患者術(shù)后切口的疼痛感，切口長度也比較短，有利于美觀，同時(shí)該吻合方式并不增加圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，是一種安全、有效的消化道重建方式。