楊 文，許 可，周志強(qiáng)，陳文峻，黃光儀

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院1.醫(yī)學(xué)影像科2.胸外科，廣西 桂林 541002）

肺癌是目前臨床上發(fā)病率最高、致死率最高的腫瘤，其患者5 年的總體生存率為29.7%[1]，Ⅰ、Ⅱ期的年生存率約80%[2]。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療此病是提高患者生存率的關(guān)鍵[3]。外科手術(shù)根治性切除是早期肺癌的優(yōu)選局部治療方式[4]。近些年來(lái)，電視輔助胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)被普遍接受并廣泛應(yīng)用于臨床，而術(shù)前準(zhǔn)確定位，已成為手術(shù)成功的關(guān)鍵影響因素[5]。目前各種術(shù)前定位方法中，帶鉤金屬絲(Hookwire)定位是最常用的方法。我院近些年來(lái)進(jìn)行了一些相關(guān)的臨床實(shí)踐，結(jié)果顯示有一定的定位失敗率，現(xiàn)就這些病例進(jìn)行總結(jié)，旨在分析定位失敗的原因，從而降低定位失敗率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2022 年12 月在我院接受肺小結(jié)節(jié)電視胸腔鏡手術(shù)的患者194 例，其中男69 人，女125 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)節(jié)具備手術(shù)切除指征；無(wú)手術(shù)禁忌；術(shù)前1 周內(nèi)做過(guò)常規(guī)胸部CT 檢查，評(píng)估發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行術(shù)前定位；術(shù)前1 ～4 小時(shí)在CT 引導(dǎo)下行Hookwire 定位，定位結(jié)束后首先送回病房進(jìn)行簡(jiǎn)單交接，然后送入手術(shù)室。排除標(biāo)準(zhǔn)：有穿刺禁忌證者。術(shù)前Hookwire 定位的開(kāi)展經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。定位術(shù)前與患者進(jìn)行了充分溝通，且患者簽署了知情同意書(shū)。

1.2 設(shè)備材料與方法

1.2.1 設(shè)備材料 采用德國(guó)SIEMENS Somatom Definition AS 128 層（64 排）CT 機(jī)和德國(guó)索美特醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用Q 型定位導(dǎo)絲進(jìn)行術(shù)前定位。

1.2.2 定位方法 結(jié)合患者的胸部CT 圖像及手術(shù)方案確定穿刺部位及體位，于體表放置定位柵格后進(jìn)行局部CT 掃描，確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、進(jìn)針深度及角度。穿刺點(diǎn)予碘伏消毒、鋪洞巾，行2%利多卡因局麻，按設(shè)定進(jìn)針路徑用分步法刺入套管針。首次進(jìn)針不穿破胸膜，再次進(jìn)行CT 掃描，確定方向及深度后穿破胸膜，刺入至目標(biāo)位置。經(jīng)CT 掃描確認(rèn)后釋放錨定鉤，退出套管，再次行CT 掃描，記錄錨定鉤與靶結(jié)節(jié)距離（簡(jiǎn)稱(chēng)鉤靶距）、錨定鉤與胸膜距離（簡(jiǎn)稱(chēng)鉤膜距）、氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。用紗布、醫(yī)用膠布固定好外露定位導(dǎo)絲，以平車(chē)推送回病房。在病房進(jìn)行交接后，直接送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。記錄好定位結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間。

2 結(jié)果

不同情況患者的定位結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同情況患者的定位結(jié)果

2.1 錨定鉤與靶結(jié)節(jié)的距離

為避免手術(shù)時(shí)切除的范圍未包括靶結(jié)節(jié)，我們盡量要求最后錨定鉤與靶結(jié)節(jié)的距離小于1.0 cm，實(shí)際上除特殊部位或病人配合原因外，絕大多數(shù)情況下我們都能把錨定鉤定位于1.0 cm 內(nèi)。本研究中定位后鉤靶距≤1.0 cm 者共189 例，占97.42%，鉤靶距＞1.0 cm 者共5 例，占2.58%。鉤靶距＞1.0 cm的5 例患者中有1 例患者是因配合不佳而出現(xiàn)鉤靶距過(guò)大的情況（鉤靶距約1.7 cm），術(shù)后復(fù)查顯示其結(jié)節(jié)未被切除。

2.2 錨定鉤與胸膜的距離

鉤膜距大于1.5 cm 者有191 例，占98.45%（無(wú)定位失敗的患者）；鉤膜距≤1.5 cm 者有3 例，1 例成功完整切除結(jié)節(jié)，2 例術(shù)中提起鋼絲時(shí)，發(fā)現(xiàn)已脫鉤，無(wú)法通過(guò)鉤子進(jìn)行結(jié)節(jié)定位，定位失敗。

2.3 氣胸

術(shù)后復(fù)查CT 顯示，194 例患者中出現(xiàn)氣胸者有28 例，占14.43%，其中1 例手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)脫鉤，且無(wú)法通過(guò)超聲、觸摸等手段進(jìn)行補(bǔ)充定位，最后轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。無(wú)氣胸者166 例，占85.57%，全部定位成功。

2.4 肺出血

194 例病例術(shù)前定位和術(shù)后CT 提示肺出血者有139 例，占71.65%，其中1 例出現(xiàn)明顯咳嗽、血痰，送回病房前稍用力提起外露鋼絲，確定阻力大、鋼絲無(wú)移動(dòng)后送回病房準(zhǔn)備手術(shù)，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉤子已脫離肺組織外，定位失敗。

2.5 定位結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間

定位結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間≤1.5 小時(shí)者190 例，占97.94%，全部定位成功；定位結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間＞1.5 小時(shí)者4 例，占2.06%，其中1 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉤子已脫落，無(wú)法通過(guò)鉤子定位、切除結(jié)節(jié)，其余3 例仍可以通過(guò)鉤子定位完整切除結(jié)節(jié)。

3 討論

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery,VATS) 具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)成為胸科的主要手術(shù)方式[6-7]。此手術(shù)成功的關(guān)鍵因素在于術(shù)中能準(zhǔn)確定位結(jié)節(jié)。帶鉤金屬絲( Hookwire) 定位法具有對(duì)患者配合要求度低、操作簡(jiǎn)單、用時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上開(kāi)展最廣泛的定位方法[8-9]。但與其他經(jīng)皮肺穿刺定位術(shù)一樣，它也會(huì)有一定概率引起氣胸、肺出血、脫鉤等并發(fā)癥，其中氣胸、出血通常呈自限性，不影響手術(shù)，也不需要特別處理。脫鉤則是Hookwire 定位法最嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]，相當(dāng)于定位失敗，少部分醫(yī)師可憑經(jīng)驗(yàn)避免開(kāi)胸，但代價(jià)是手術(shù)時(shí)長(zhǎng)翻倍、麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大等。故術(shù)前定位成功與否，幾乎直接決定了VATS 的成敗。本研究中有部分患者發(fā)生了定位失敗。通過(guò)總結(jié)分析及查閱文獻(xiàn)，我們認(rèn)為本組病例的定位失敗可能與以下因素有關(guān)：（1）錨定鉤與靶結(jié)節(jié)的距離：根據(jù)腫瘤學(xué)（no-touch) 原則可知，如果病灶為惡性腫瘤，錨定鉤穿過(guò)易造成腫瘤細(xì)胞的播散[11]；同時(shí)Hookwire 錨定鉤直接穿透病灶會(huì)明顯影響手術(shù)醫(yī)師術(shù)中對(duì)病灶的手指觸摸；若Hookwire 引起針道出血，直接穿過(guò)病灶會(huì)加大在切除的標(biāo)本中找出病灶的困難度。所以Hookwire 定位針一般應(yīng)避開(kāi)病灶，且距病灶2 cm 以?xún)?nèi)[12]。為保證在切除的組織內(nèi)完全包括靶結(jié)節(jié)，實(shí)際工作中我們盡可能把鉤子釋放并錨定在與靶結(jié)節(jié)的距離小于1.0 cm 的區(qū)域，除特殊部位（進(jìn)針線(xiàn)路特殊，采用被動(dòng)進(jìn)針線(xiàn)路等）或病人配合原因外，絕大多數(shù)情況下我們都能把鉤子錨定于距靶結(jié)節(jié)1.0 cm 區(qū)域內(nèi)。本組定位后鉤子全部沒(méi)有經(jīng)過(guò)結(jié)節(jié)，鉤靶距≤1.0 cm 者共189 例，占97.42%，其結(jié)節(jié)全部被完整切除；鉤靶距在1.0 cm 以上者共5 例，占2.58%，其中有1 例定位后掃描鉤靶距約1.1 cm，但患者痛覺(jué)敏感，配合不佳，定位后身體不自主挪動(dòng)數(shù)次，擔(dān)心錨定鉤脫落，重復(fù)掃描了一次CT，發(fā)現(xiàn)鉤靶距約1.7 cm，告知手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師回復(fù)會(huì)抓緊時(shí)間手術(shù)后，送回病房。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，原位置存在一大小形態(tài)及密度幾乎完全一樣的結(jié)節(jié)，提示結(jié)節(jié)未被切除?；仡櫡治鲈摬±?，推斷結(jié)節(jié)未被切除的原因可能是脫鉤，手術(shù)時(shí)錨定鉤已經(jīng)移位至靶結(jié)節(jié)2 cm 外區(qū)域，醫(yī)師切除下來(lái)的組織未包含靶結(jié)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)查仍可看到存留的結(jié)節(jié)。（2）錨定鉤與胸膜的距離：錨定鉤的穩(wěn)定取決于定位鉤絲與肺組織之間的摩擦力，距離太短，可能會(huì)因摩擦力不夠而導(dǎo)致錨定鉤移位，甚至可能完全脫離肺組織。張旭剛等[5]對(duì)88 例Hookwire 定位病例并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行研究的結(jié)果表明，進(jìn)針越深，引起氣胸及肺內(nèi)出血的可能性就越大，但相對(duì)而言，固定于肺組織內(nèi)時(shí)越牢靠，錨定鉤就越不容易脫落。賈春祎等[13]的研究表明，若病灶距離胸膜太近，錨定鉤固定不牢，有一定的脫鉤率。本組194 例病例中有191 例鉤膜距大于1.5 cm，全部成功通過(guò)鉤子定位、切除結(jié)節(jié)；鉤膜距≤1.5 cm者有3 例，其中1 例成功完整切除結(jié)節(jié)，2 例術(shù)中提起鋼絲時(shí)，發(fā)現(xiàn)已脫鉤，無(wú)法通過(guò)錨定鉤進(jìn)行結(jié)節(jié)定位，定位失敗。究其原因可能為鉤膜距太小，缺乏足夠的摩擦阻力去阻止錨定鉤的移位、脫落，最終導(dǎo)致定位失敗。（3）氣胸：氣胸是經(jīng)皮肺穿刺術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.4% ～60.0%（平均為20%），但大部分是少量氣胸，不需要特別處理，通常不會(huì)影響定位效果，僅5% ～18% 的氣胸患者需要行胸腔置管引流[14]。但氣胸量若較大，氣體所產(chǎn)生的壓力會(huì)推擠肺組織，導(dǎo)致肺組織體積縮小，縮短鉤子與胸膜的距離，增加鉤子脫落的風(fēng)險(xiǎn)。Thaete 等[15]在對(duì)98 例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后無(wú)氣胸時(shí)定位針脫落率為10%(5/50)，合并氣胸時(shí)脫針率則升至27%(13/48)，但對(duì)結(jié)節(jié)定位效果沒(méi)有影響。本組194 例患者中，出現(xiàn)氣胸者28 例，占14.43%，全部為少量氣胸且無(wú)不適，量最大者肺組織被壓縮約20%，確認(rèn)全部無(wú)特別不適后送回病房。但其中1 例（約3.6%）手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)脫鉤，且無(wú)法通過(guò)超聲、觸摸等手段進(jìn)行補(bǔ)充定位，最后轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。推斷脫鉤可能是因?yàn)樵摶颊叱掷m(xù)存在氣胸，手術(shù)前氣胸量比較大，產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致錨定鉤脫離了肺組織。（4）肺出血：肺出血也是經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)肺出血的發(fā)生率為5.0% ～16.9%，咯血的發(fā)生率為1.25% ～7%，但絕大部分為少量出血，并不會(huì)對(duì)定位產(chǎn)生影響。極少數(shù)患者的出血量大，甚至形成血胸等，可危及生命[16]。張旭剛等[5]對(duì)88 例Hookwire 定位病例并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行研究的結(jié)果表明，進(jìn)針深度是氣胸、出血等穿刺并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，穿刺深度越深，路徑越長(zhǎng)，損傷的肺組織越多，引起氣胸及肺內(nèi)出血的可能性也就越大。本組194 例病例術(shù)前定位和術(shù)后CT提示肺出血者有139 例，最深的錨定鉤與胸膜距離約6.4 cm，但絕大部分患者僅為術(shù)后幾分鐘內(nèi)咳嗽、咳痰、痰中帶血，之后不再繼續(xù)咳嗽，也無(wú)其他特殊不適，但其中1 例出現(xiàn)明顯咳嗽、血痰，且咳了幾口量較大的血液，告知病房派人過(guò)來(lái)接送，送回病房前稍用力提起外露鋼絲，確定阻力大、鋼絲無(wú)移動(dòng)后由醫(yī)護(hù)人員接送回病房準(zhǔn)備手術(shù)，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉤子已脫離肺組織外，定位失敗。究其原因，可能由于激烈的咳嗽導(dǎo)致胸腔壓力不一，使錨定鉤出現(xiàn)移位，并最終脫落。（5）定位結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間：Dendo 等[17]建議定位后1 ～2 小時(shí)進(jìn)行手術(shù)，因錨定鉤作為異物在肺內(nèi)會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而反復(fù)磨損、切割周?chē)谓M織，故時(shí)間越長(zhǎng)，相應(yīng)肺組織損傷就越嚴(yán)重，出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生概率就會(huì)相應(yīng)增加，最終可能會(huì)引起錨定鉤移位，甚至脫落。本組194 例術(shù)前定位患者，定位后絕大部分送回病房，簡(jiǎn)單交接后就進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。此部分病人共190 名，都于定位后1.5 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)，占97.94%，最后在錨定鉤的引導(dǎo)下全部順利完整切除結(jié)節(jié)，僅4 例由于上一臺(tái)手術(shù)尚未完成或其他方面原因，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。這4 例中，定位后至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間由長(zhǎng)至短依次為3 小時(shí)5 分鐘、2 小時(shí)51 分鐘、2 小時(shí)43 分鐘、2 小時(shí)19 分鐘，其中2 小時(shí)43 分鐘這一例術(shù)中發(fā)現(xiàn)錨定鉤已脫落，無(wú)法通過(guò)鉤子定位、切除結(jié)節(jié)，其余3 例可以通過(guò)錨定鉤引導(dǎo)完整切除結(jié)節(jié)。

總而言之，肺小結(jié)節(jié)VATS 術(shù)前Hookwire 定位法操作簡(jiǎn)單，定位成功率很高，可有效地解決手術(shù)醫(yī)師要求準(zhǔn)確找到結(jié)節(jié)并完整切除的問(wèn)題，但仍存在一定的脫鉤率，在平時(shí)工作中注意錨定鉤與靶結(jié)節(jié)的距離、錨定鉤與胸膜的距離、盡量避免氣胸出血等并發(fā)癥的發(fā)生以及定位后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)均可能會(huì)減少或避免脫鉤的發(fā)生，從而使患者獲益。