孟潔，蘇立貞，晉婕

1.西安高新醫(yī)院輸血科，陜西 西安 710075；

2.西安高新醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710075；

3.西安金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司，陜西 西安 710018

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上常見(jiàn)的一類嚴(yán)重心血管疾病，主要是由于患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)形成血栓而引起的嚴(yán)重冠脈狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或者猝死[1]。由于ACS 起病急驟、進(jìn)展迅速，具有較高的發(fā)病率和病死率，若未能及時(shí)治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命[2]。故早期進(jìn)行診斷及治療對(duì)于改善ACS 患者預(yù)后具有重要意義。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是ACS 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其創(chuàng)傷性較大，患者依從性較低。血清學(xué)檢測(cè)由于快速、無(wú)創(chuàng)而被廣泛應(yīng)用于臨床。高遷移率蛋白1(high-mobility group box-1，HMGB1)是一種內(nèi)源性的促炎效應(yīng)因子，對(duì)ACS患者病變程度及出現(xiàn)不良心血管事件具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[3]；脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，LP-PLA2)參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，可以為ACS患者冠脈動(dòng)脈狹窄程度提供參考依據(jù)[4]；缺血修飾蛋白(ischemia modified albumin，ⅠMA)隨ACS 患者病情程度加劇而顯著異常[5]。本研究主要檢測(cè)HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA在ACS患者中的表達(dá)水平，分析其與患者預(yù)后的關(guān)系，以期在疾病的診斷和預(yù)后方面提供一定依據(jù)從而輔助臨床診療工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1～12月期間西安高新醫(yī)院收治的116 例ACS 患者作為觀察組，患者年齡40～70歲，平均(58.3±7.1)歲；男性66例，女性50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次確診且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能、腎功能嚴(yán)重障礙；(2)存在其他心臟類疾??；(3)合并血液系統(tǒng)疾??；(4)存在自身免疫系統(tǒng)疾病；(5)重大外傷史、手術(shù)史。對(duì)所有ACS 患者進(jìn)行為期1 年的隨訪跟蹤，記錄不良心血管事件，主要包括再次發(fā)生心肌梗死、心血管循環(huán)再通手術(shù)、充血性心力衰竭、心源性猝死等。依據(jù)是否發(fā)生不良心血管事件將其分為預(yù)后良好組82 例和預(yù)后不良組34 例。選取同一時(shí)期健康體檢者100 例作為對(duì)照組，年齡40～70 歲，平均(57.9±6.9)歲；男性56 例，女性44例。兩組受檢者的平均年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 兩組受檢者均空腹抽取靜脈血5 mL 注入干燥試管，放置30 min 后顛倒混勻，再以3 000 r/min 的離心速度離心10 min，吸取樣本的上清液置于-80℃冰箱中保存。HMGB1 和ⅠMA 采用酶聯(lián)免疫(ELⅠSA)的方法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由伊萊瑞特公司提供，酶標(biāo)儀采用科華ST-360。LP-PLA2檢測(cè)儀器為佳能TBA-FX8全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由北京安圖生物工程有限公司生產(chǎn)。心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌 酸 激 酶 同 工酶-MB (creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)采用安圖全自動(dòng)免疫分析儀及其配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。所有操作均由同一檢驗(yàn)師在同一臺(tái)儀器上完成，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用受試者工作曲線(ROC)分析各指標(biāo)的診斷效能，采用Hanley-McNeil方法及Z檢驗(yàn)比較ROC 曲線下面積(AUC)，采用Pearson 相關(guān)性分析各指標(biāo)間的關(guān)系，采用Logistic 回歸方程分析預(yù)后影響因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA水平比較 觀察組患者的血清HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA、cTnT、CK-MB水平明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組受檢者的HMGB1、LP-PLA2、IMA水平比較(±s)Table 1 Comparison of HMGB1,LP-PLA2,and IMA levels between the two groups(±s)

表1 兩組受檢者的HMGB1、LP-PLA2、IMA水平比較(±s)Table 1 Comparison of HMGB1,LP-PLA2,and IMA levels between the two groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)116 100 HMGB1(ng/mL)9.21±1.77 3.25±0.48 18.566 0.001 LP-PLA(ng/mL)330.58±65.73 131.47±32.29 19.229 0.001ⅠMA(U/mL)85.47±17.22 52.37±9.79 16.554 0.001 cTnT(μg/L)3.23±0.78 0.05±0.01 20.283 0.001 CK-MB(U/L)23.48±5.39 2.14±0.55 20.022 0.001

2.2 HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA對(duì)ACS患者的診斷效能 經(jīng)ROC 分析結(jié)果顯示，HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA 三者聯(lián)合檢測(cè)診斷ACS 患者的曲線下面積(AUC)為0.863，靈敏度和特異度分別為88.1%、90.0%。三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯高于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)的AUC (Z1=1.858，P1=0.021；Z2=1.654，P2=0.016；Z3=1.457，P3=0.012)，見(jiàn)表2和圖1。

圖1 HMGB1、LP-PLA2、IMA診斷ACS患者的ROCFigure 1 ROC of HMGB1, LP-PLA2, and IMA in the diagnosis of ACS

表2 HMGB1、LP-PLA2、IMA對(duì)ACS患者的診斷效能Table 2 Diagnostic efficacy analysis of HMGB1,LP-PLA2,and IMA in patients with ACS

2.3 HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA與cTnT、CK-MB的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA與cTnT、CK-MB呈正相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 不同預(yù)后患者的HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA水平比較 預(yù)后不良組患者HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA水平明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后患者的HMGB1、LP-PLA2、IMA表達(dá)水平比較(±s)Table 4 Expression of HMGB1, LP-PLA2, and IMA in patients with different prognosis(±s)

表4 不同預(yù)后患者的HMGB1、LP-PLA2、IMA表達(dá)水平比較(±s)Table 4 Expression of HMGB1, LP-PLA2, and IMA in patients with different prognosis(±s)

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組t值P值例數(shù)34 82 HMGB1(ng/mL)10.56±2.01 8.64±1.59 20.334 0.001 LP-PLA2(ng/mL)378.44±72.69 310.73±61.88 23.211 0.001ⅠMA(U/mL)96.33±20.02 80.96±15.52 24.779 0.001

2.5 影響ACS 患者預(yù)后的因素 經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA均是ACS 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 影響ACS患者預(yù)后因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Factors affecting prognosis of patients with ACS

3 討論

ACS是臨床上一類常見(jiàn)的心血管疾病，其病理基礎(chǔ)主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，若其形成斑塊不穩(wěn)定則容易發(fā)生破裂、出血，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成[7]。隨著ACS 的發(fā)病年齡逐漸年輕化，且發(fā)病率逐年上升，已成為威脅人類健康的主要疾病之一[8]。盡管冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)取得了巨大進(jìn)展，但部分患者仍然會(huì)發(fā)生不良心血管事件，影響患者預(yù)后。因此，積極尋求能夠早期診斷及判斷預(yù)后的血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)提高患者治愈率、改善預(yù)后具有重要作用。

HMGB1 是一種染色體結(jié)合蛋白，主要參與DNA的重組、轉(zhuǎn)錄等過(guò)程，當(dāng)細(xì)胞壞死或受到刺激時(shí)，就會(huì)釋放到細(xì)胞外，成為一種損傷分子，引起組織或器官功能障礙[9]。HMGB1作為一種促炎介質(zhì)，是通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體的炎性反應(yīng)進(jìn)而參與斑塊的形成過(guò)程，因此檢測(cè)其在血清中的水平可反映斑塊易損性，預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生[10]。江文科等[11]研究顯示，HMGB1 是診斷ACS 的重要指標(biāo)，可在一定程度上反映疾病嚴(yán)重程度，在ACS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色。LP-PLA2是一種特異性血管炎癥因子，可與低密度脂蛋白結(jié)合后生成溶血卵磷脂以及氧化型游離脂肪酸，通過(guò)刺激炎癥因子及黏附分子活性參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過(guò)程，從而誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致心功能出現(xiàn)障礙[12]。祁景蕊等[13]指出，LP-PLA2水平越高，冠狀動(dòng)脈血管病變程度就越嚴(yán)重，其存在不穩(wěn)定斑塊的可能性就越大。ⅠMA是由肝臟合成的血清白蛋白，它主要是缺血組織在降解與修飾、缺血-再灌注的過(guò)程中與過(guò)渡金屬結(jié)合而產(chǎn)生，是一種特異性的心肌缺血性標(biāo)志物，當(dāng)心肌細(xì)胞受損導(dǎo)致功能異常時(shí)，其水平迅速上升[14]。章麗珠等[15]的研究顯示，ⅠMA可以早期檢測(cè)出心肌缺血，在ACS早期診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA 在ACS 患者中明顯升高，與上述研究結(jié)論相符，進(jìn)一步提示這些指標(biāo)與ACS的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。有研究顯示，cTnT、CKMB診斷ACS的靈敏度僅為68.57%、64.7%[16-17]。盡管此次實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)顯示傳統(tǒng)心肌損害類標(biāo)志物cTnT、CK-MB 針對(duì)ACS 的預(yù)測(cè)靈敏度不高，但利用了Pearson相關(guān)性進(jìn)行分析后，筆者發(fā)現(xiàn)HMGB1、LPPLA2、ⅠMA與實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目cTnT、CK-MB呈正相關(guān)；同時(shí)利用ROC 曲線分析HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA對(duì)ACS的診斷效能，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度可達(dá)到88.1%、90.0%，達(dá)到理想水平。

根據(jù)預(yù)后情況將ACS患者進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者的HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA 水平明顯高于預(yù)后良好組患者，說(shuō)明以上指標(biāo)與疾病的預(yù)后密切相關(guān)。有研究指出，HMGB1的水平與PCⅠ術(shù)后的ACS患者預(yù)后顯著相關(guān)，HMGB1水平升高是ACS患者PCⅠ術(shù)后心肌損傷的危險(xiǎn)因素[18]；李長(zhǎng)龍等[19]根據(jù)ROC曲線預(yù)測(cè)預(yù)后，發(fā)現(xiàn)血清HMGB1 預(yù)測(cè)預(yù)后的曲線下面積為0.897。LP-PLA2作為心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是ACS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[20]；張恒亮等[21]指出Lp-PLA2作為預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生不良心血管事件的曲線下面積為0.657。ⅠMA參與了人體心肌細(xì)胞的缺血、缺氧、酸中毒等過(guò)程，是ACS的危險(xiǎn)因素，可用于ACS預(yù)后監(jiān)測(cè)[22]。周秀等[23]發(fā)現(xiàn)，ⅠMA預(yù)測(cè)ACS患者心肌損傷的曲線下面積為0.821。以上研究均表明，HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA可作為ACS患者預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究利用Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA是ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，正好印證了上述觀點(diǎn)，與上述研究結(jié)論也相符合。

綜上所述，血清HMGB1、LP-PLA2、ⅠMA 在急性冠脈綜合征患者中明顯升高，是其預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測(cè)有助于患者早期診斷和預(yù)后評(píng)估。但本研究也存在一些不足之處，首先，沒(méi)有進(jìn)行前瞻性的設(shè)計(jì)，可能存在一定選擇偏倚，其次，為單中心研究，樣本來(lái)源受限，仍有待今后經(jīng)多中心研究來(lái)驗(yàn)證此次結(jié)論的正確性。