徐翠玲 劉小玉 徐芳

結(jié)核性傷口常有竇道,其內(nèi)壁為炎性肉芽組織或上皮細(xì)胞,周圍為纖維組織,深部多為結(jié)核性膿腫,膿腫與竇道相通而導(dǎo)致長期不愈,經(jīng)在局麻或全麻下,行結(jié)核病病灶清除術(shù)后皮下形成較大空腔,深部存在病變組織[1]。其中,胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變[2]。胸壁結(jié)核占全身結(jié)核病的1%～2%[3],常表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道[4]。早期得不到有效救治則形成胸壁結(jié)核性創(chuàng)面,常表現(xiàn)為慢性潰瘍或竇道,竇道傷口長期不愈,如處理不當(dāng)容易導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)[5]。傳統(tǒng)治療方式主要為多次換藥,必要時再次行手術(shù)治療,可能發(fā)生治療失敗、復(fù)發(fā)、多次手術(shù)[6]。筆者對武漢市肺科醫(yī)院外科收治的1例胸骨結(jié)核術(shù)后難愈性傷口患者采取新型濕性敷料并輔以全身綜合治療方法,獲得了良好愈合結(jié)果。

臨床資料

患者,女,45歲,于2019年3月在我院確診為“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”,于 2019年5月5日行“腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)”,2021年12月20日行“胸壁結(jié)核病灶清除+膿胸病灶清除術(shù)”。因術(shù)后傷口難愈,于2022年1月19日在我院就診。入院體檢:總蛋白偏低(53.5 g/L,參考值:60.00～83.00 g/L),血紅細(xì)胞沉降率升高(51.00 mm/1 h,參考值:0.00～20.00 mm/1 h)。

觀察指標(biāo):(1)疼痛:采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)評價患者疼痛程度,該評分分值范圍為0～10 分,評分越高表示疼痛越嚴(yán)重[7]。(2)焦慮:采用焦慮自評量表(self-rating anxietyscale, SAS)評價患者干預(yù)前及干預(yù)14 d的焦慮程度。該量表共包括20項,得分范圍為20～80分,得分越高表示焦慮越嚴(yán)重[8](3)營養(yǎng)風(fēng)險:采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening,NRS 2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,總分為 0～7 分,NRS 2002評分≥3 分為具有營養(yǎng)風(fēng)險[9]。(4)傷口評估:包括傷口大小、傷口基底顏色、有無滲液、有無氣味等。

2022年1月19日,患者右胸壁傷口1.5 cm×5 cm×3.8 cm,傷口基底75%紅色,25%黃色,大量滲液,無氣味,傷口周圍皮膚完好(圖1～3)。NRS 2002 評分2分;NRS評分3分;SAS評分65分(中度焦慮)。予清洗:生理鹽水消毒傷口基底,1%活力碘消毒傷口周圍皮膚;清創(chuàng):機械清創(chuàng);敷料:內(nèi)層為藻酸鹽敷料和油紗包裹(傷口深靠近胸腔,考慮藻酸鹽溶解不易整塊取出,用油紗包裹),外層為紗布夾棉墊;換藥頻率:必要時換外層棉墊。

圖1～6 患者,女,45歲。2021年12月20日行“胸壁結(jié)核病灶清除+膿胸病灶清除術(shù)”。圖1～2為2022年1月19日傷口。圖1示右胸壁傷口:1.5 cm×5 cm×3.8 cm,傷口周圍皮膚完好;圖2為傷口予消毒敷料;圖3為2022年1月21日病灶傷口表皮剪開(箭示);圖4為2022年3月2日傷口,大小為1.0 cm×2.5 cm×2.3 cm;圖5為2022年4月6日傷口,大小為0.5 cm×1.3 cm×1.5 cm;圖6為2022年4月30日傷口,已愈合

2022年1月21日,傷口大小:1.3 cm×4.8 cm×3.4 cm,傷口基底75%紅色、25%黃色,大量滲液,無氣味,傷口周圍皮膚完好;NRS評分2分;NRS2002評分2分。給予生理鹽水消毒傷口基底,1%活力碘消毒傷口周圍皮膚;機械清創(chuàng);內(nèi)層以藻酸鹽敷料和油紗包裹,外層敷料為紗布夾棉墊;換藥頻率隔日1次(必要時換外層棉墊);特殊處理:使用無菌手術(shù)剪將傷口表皮剪開(圖3)。

2022年1月26日,傷口大小:1.2 cm×4.8 cm×3.0 cm,傷口基底100%紅色,大量滲液,無氣味,傷口周圍皮膚完好;NRS評分2分;NRS2002評分2分。給予生理鹽水消毒傷口基底,1%活力碘消毒傷口周圍皮膚;機械清創(chuàng);內(nèi)層敷料為藻酸鹽銀離子敷料(具有抗感染,吸收滲液,并且可以整塊取出的特點),外層敷料為紗布夾棉墊;換藥頻率:隔日1次(必要時換外層棉墊);多學(xué)科合作,因傷口處肋骨外露,外科不建議傷口縫合,給予患者建議:(1)繼續(xù)傷口門診換藥,直至愈合;(2)再次手術(shù),行“帶蒂肌瓣移植術(shù)”,幫助創(chuàng)面重建成形。優(yōu)點在于傷口愈合美觀?；颊邠?dān)憂術(shù)后效果,目前換藥方法效果明顯,拒絕再次手術(shù)。

2022年2月2日,因患者于2022年1月23日出現(xiàn)舌苔發(fā)黑,且厚,溲黃便干,中醫(yī)會診為體內(nèi)熱邪。由于患者飲食較為單一,考慮部分營養(yǎng)攝取不足,遵醫(yī)囑停止服莫西沙星和利奈唑胺,繼續(xù)服用利福噴丁和異煙肼。傷口大小:1.0 cm×4.3 cm×3.0 cm,傷口基底100%紅色,大量滲液,氣味無,傷口周圍皮膚完好;NRS評分2分;NRS2002評分3分。給予生理鹽水消毒傷口基底,1%活力碘消毒傷口周圍皮膚;機械清創(chuàng);內(nèi)層敷料為藻酸鹽銀離子敷料加高滲鹽水敷料,外層敷料為紗布夾棉墊;換藥頻率:隔日1次(必要時換外層棉墊)。

2022年3月2日:傷口大小:1.0 cm×2.5 cm×2.3 cm,傷口基底100%紅色,大量滲液,氣味無,傷口周圍皮膚完好(圖4)。NRS評分2分;NRS2002評分2分。給予生理鹽水消毒傷口基底,1%活力碘消毒傷口周圍皮膚;內(nèi)層敷料為藻酸鹽銀離子敷料,外層敷料為紗布夾棉墊;換藥頻率:隔日1次(必要時換外層棉墊)2022年4月6日:傷口大小:0.5 cm×1.3 cm×1.5 cm,傷口基底100%紅色,中量滲液,氣味無,傷口周圍皮膚完好(圖5);NRS評分0分;NRS2002評分1分。給予生理鹽水消毒傷口基底,1%活力碘消毒傷口周圍皮膚;內(nèi)層敷料為藻酸鹽敷料和油紗,外層敷料為紗布夾棉墊;換藥頻率:隔日1次(必要時換外層棉墊);多學(xué)科合作,外科建議該患者傷口不適合縫合,考慮患者為胸骨結(jié)核,如胸骨結(jié)核病變處感染未完全控制,強行縫合后容易出現(xiàn)切口局部膿腫,建議繼續(xù)在門診換藥。

2022年4月25日,傷口大小:0.5 cm×0.5 cm×0.8 cm,傷口基底100%紅色,中量滲液,氣味無,傷口周圍皮膚完好;NRS評分0分;NRS 2002評分2分;SAS評分0分。給予生理鹽水消毒傷口基底,1%活力碘消毒傷口周圍皮膚;外層敷料為紗布;換藥頻率:隔日1次。

2022年4月30日,患者無法來院評估傷口,通過微信指導(dǎo)患者處理傷口,自訴紗布干燥,傷口已愈合(圖6)。

期間對患者進(jìn)行胸骨結(jié)核性傷口健康護(hù)理指導(dǎo),包括:(1)飲食護(hù)理:不宜過于油膩,應(yīng)補充高蛋白質(zhì)、高熱量的食物以補充胸壁結(jié)核造成的蛋白質(zhì)損失和能量消耗,規(guī)律飲食,注意營養(yǎng)均衡,補充機體的消耗,保持大便通暢;(2)衛(wèi)生習(xí)慣:注意個人衛(wèi)生,患者用過的衣物等物品需要經(jīng)常殺菌消毒,避免傳染,禁止吸煙飲酒,規(guī)律生活、避免勞累;(3)心理指導(dǎo):對比每次在換藥之后創(chuàng)面的恢復(fù)進(jìn)程,幫助其了解自己正處于傷口愈合的哪一階段,從而強化其創(chuàng)傷修復(fù)的自信心;(4)積極配合治療:6個月內(nèi)捆扎胸帶,避免重體力勞動或劇烈運動,防止傷口因張力過大而裂開,延遲愈合。

討 論

結(jié)核性膿胸是結(jié)核分枝桿菌感染引起的胸腔內(nèi)病變,屬于感染性疾病。胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核分枝桿菌感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織等部位的結(jié)核病變,其中胸骨結(jié)核是胸壁結(jié)核中一種較為嚴(yán)重的情況[10],傷口容易形成竇道不愈合。本例患者有結(jié)核病病史,結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病,服用抗結(jié)核藥物后,藥物對胃腸道刺激而導(dǎo)致營養(yǎng)攝取不足,以及基礎(chǔ)疾病治療不及時,導(dǎo)致患者傷口難以愈合。

本例處理難點為患者傷口基底有胸骨外露,服用抗結(jié)核藥物出現(xiàn)不良反應(yīng),通過規(guī)律全程抗結(jié)核用藥及營養(yǎng)支持是傷口愈合的基礎(chǔ)。本例選擇合適時機使用免縫膠布,減輕傷口張力,運用濕性愈合理念,敷料對滲液的吸收能力與換藥頻率保持同步,護(hù)理全程未發(fā)生創(chuàng)面干燥或周圍皮膚浸漬。患者整體治療周期為101 d,相比傳統(tǒng)外科換藥半年的時間有所減少?？傊?使用新型的敷料換藥能促進(jìn)結(jié)核傷口愈合,縮短換藥時間,降低感染機會,增進(jìn)患者舒適度,提高治療滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)徐翠玲:搜集病例資料,撰寫和修改文章;劉小玉和徐芳:審閱文章