諶欣欣 李玉梅 楊英姿 胡亞晨 樊嘉欣

肺癌仍是目前全球發(fā)病率和死亡率最高的癌種之一[1],根據(jù)病理類型可將肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。其中,非小細(xì)胞肺癌患病率約占80%[2],外科手術(shù)是其治療的主要手段[3],但受到多種因素的影響,肺癌術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量不容樂觀[4-5],明顯影響其生活質(zhì)量[6],也對患者康復(fù)轉(zhuǎn)歸(包括術(shù)后恢復(fù)延遲、認(rèn)知障礙,以及疼痛敏感性和心血管事件的增加等)造成明顯影響[7]。據(jù)文獻(xiàn)報道,影響肺癌患者睡眠障礙的因素可能有疼痛、咳嗽、環(huán)境因素、心理因素、照顧者因素和年齡因素等,但多數(shù)研究主要集中在肺癌患者的放化療階段[8-9],而對其術(shù)后1個月內(nèi)睡眠質(zhì)量的相關(guān)研究還較少。因此,本研究重點(diǎn)關(guān)注非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后1個月內(nèi)的睡眠狀況及其影響因素,以為后續(xù)干預(yù)提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

參考匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表[10]納入18個自變量,依據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量應(yīng)為自變量個數(shù)的5～10倍[11],計算樣本量為90例?？紤]到無效問卷,將樣本量擴(kuò)大10%[12],計算所需樣本量至少為99例。采用便利抽樣法,從2022年1—2月上海市肺科醫(yī)院胸外科行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)后復(fù)查的2676例患者中根據(jù)患者意愿納入了163例非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行研究。本研究獲得上海市肺科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(Q22-355Y)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行胸腔鏡手術(shù)后1個月;(2)術(shù)后組織病理學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌;(3)術(shù)前未采取放化療,且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)術(shù)前無助睡藥物使用史;(5)自愿參加本研究且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病情不穩(wěn)定;(2)伴有認(rèn)知障礙;(3)有精神疾病;(4)有視力或聽力障礙。

問卷剔除標(biāo)準(zhǔn):問卷填寫不真實(shí),病歷資料與實(shí)際不符或無法查證。

二、研究方法

成立課題組,由胸外科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士2名及在讀研究生2名等6名成員組成。分工明確,由研究生參考相關(guān)問卷及工具[8,13],并結(jié)合臨床觀察設(shè)計調(diào)查問卷和研究工具;責(zé)任護(hù)士協(xié)助收集臨床資料信息;護(hù)士長和主治醫(yī)師協(xié)助提供患者基本信息和門診隨訪信息。采用橫斷面調(diào)查法,由研究生負(fù)責(zé)對研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查;問卷由患者自行作答,當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場收回;所有問卷均在現(xiàn)場核查,如有遺漏項目則當(dāng)場追蹤補(bǔ)充,以確保問卷的有效性。

1.患者一般資料問卷:包括社會人口學(xué)信息[性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、家族史、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、油煙接觸史、二手煙接觸史等]和疾病信息(疾病診斷、手術(shù)方式、疼痛、咳嗽、留置胸管時間和合并慢性病史等)。

2.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[10]:該量表是評估癌癥患者睡眠狀況的常用工具,由18個自評條目組成,包括7個維度(主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的應(yīng)用和日間功能障礙),每個維度采用Likert 4級(0～3分)評分,≥1分為陽性(即存在睡眠障礙;1分為一般差、2分為較差、3分為很差;每個維度的具體評價見文獻(xiàn)[10]),總分為0～21分,總分越大提示睡眠狀況越差,以7分為有無睡眠障礙總的分界值[14],其Cronbach’sα系數(shù)為0.734,效度為0.842[15]。本研究使用該量表評估患者術(shù)后1個月內(nèi)的睡眠質(zhì)量狀況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者一般資料

實(shí)際發(fā)放問卷163份,回收163份,回收率為100.0%;查閱患者病歷資料后,剔除不符合要求的問卷8份,問卷有效率為95.1%。最終納入155例患者,其中,男性63例(40.6%),女性92例(59.4%);年齡范圍為19～77歲,平均年齡為(54.56±12.35)歲;大專及以上文化程度居多(34.2%);未婚4例(2.6%),已婚144例(92.9%),離婚4例(2.6%),喪偶3例(1.9%);家庭年收入以5～10萬居多(40.0%);肺癌家族史35例(22.6%),吸煙史48例(31.0%),油煙接觸史中二手煙69例(44.5%)、環(huán)境油煙史53例(34.2%);合并糖尿病15例(9.7%)、高血壓47例(30.3%)、慢性阻塞性肺疾病12例(7.7%);腺癌143例(92.3%),鱗癌12例(7.7%);行肺葉切除術(shù)96例(61.9%),肺段切除術(shù)27例(17.4%),其他方式32例(20.7%);留置胸管時間范圍為2～24 d,中位時間為4(3,5)d。

二、患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀

155例患者中發(fā)生睡眠障礙者88例,發(fā)生率為56.8%。睡眠質(zhì)量總得分為8.00(5.00,12.00)分,7個維度中有6個維度得分≥1分,以“睡眠障礙”和“入睡時間”維度的得分最高(表1)。在本研究實(shí)際統(tǒng)計得到的影響因素中,以“咳嗽”最為多見,其中夜間咳嗽頻率≥3次/周者有69例(44.5%),存在早醒或夜間易醒障礙者有62例(40.0%)。

表1 155例非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后PSQI各維度得分情況

三、患者睡眠質(zhì)量的單因素分析

以PSQI得分為因變量,以患者一般資料為自變量,對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示:睡眠障礙組在性別、年齡、文化程度、油煙接觸史、手術(shù)方式、留置胸管時間咳嗽和疼痛等方面的分布或發(fā)生率與非睡眠障礙組均有明顯差異(表2)。

表2 155例非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后PSQI總分的單因素分析

四、患者睡眠質(zhì)量的多因素分析

以PSQI得分為因變量,以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量,對患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行l(wèi)ogistic線性回歸分析,賦值見表3。logistic回歸分析結(jié)果顯示:肺段切除術(shù)為睡眠障礙的保護(hù)因素(OR<1),女性、留置胸管時間>7 d和疼痛均為發(fā)生睡眠障礙的危險因素(OR值均>1)(表4)。

表3 二元logistic回歸分析變量賦值表

表4 非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

本研究結(jié)果顯示,56.8%的非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙,總體睡眠質(zhì)量較差,PSQI得分[8.00(5.00,12.00)分]高于國外研究[16-17],這可能與本研究中納入患者的年齡偏大、存在較多合并癥,如原發(fā)性高血壓病、糖尿病等有關(guān)。因此,非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量不容忽視,分析其睡眠障礙影響因素可為后續(xù)制定個性化干預(yù)措施提供依據(jù)。

一、睡眠問卷各維度分析

在睡眠質(zhì)量各維度中,睡眠障礙得分最高,存在睡眠障礙的非小細(xì)胞肺癌患者高達(dá)97.4%,說明非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后睡眠障礙問題十分突出,這可能與手術(shù)后短期內(nèi)傷口的疼痛、心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重、夜間咳嗽頻發(fā)等導(dǎo)致睡眠障礙有關(guān),也可能與術(shù)后患者呼吸道黏膜易產(chǎn)生炎性反應(yīng),刺激迷走神經(jīng)并作用于延髓咳嗽中樞,使夜間迷走神經(jīng)興奮性增加,導(dǎo)致其夜間咳嗽癥狀加重[18]有關(guān)。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者創(chuàng)造適宜的睡眠環(huán)境對保證其睡眠質(zhì)量的重要性,教會其緩解咳嗽的方法,必要時提供心理護(hù)理。其次,催眠藥物維度得分最低,僅12.3%的非小細(xì)胞肺癌患者曾使用過鎮(zhèn)靜催眠藥,說明我國非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者使用鎮(zhèn)靜催眠藥物助眠并不普遍,明顯低于日本對肺癌患者服用助眠藥物占比的研究(約為30%),可能與日本的研究對象與本研究化療患者及臨床情景均不同有關(guān),也可能與我國在《中國失眠癥診斷和治療指南》[19]中建議應(yīng)優(yōu)先處理誘發(fā)因素,必要時才輔助催眠藥物治療,并建議選擇中醫(yī)方法進(jìn)行調(diào)理有關(guān)。此外,本研究顯示,“睡眠質(zhì)量”較差和很差的患者占比為36.8%,認(rèn)為“睡眠時間”較短和很短的患者占比為40.6%,而“睡眠效率”低下的非小細(xì)胞肺癌患者高達(dá)49.0%,說明與睡眠質(zhì)量降低、睡眠時間減少相比,非小細(xì)胞肺癌患者睡眠效率低下的問題更為突出,與既往研究結(jié)果[20]相似。這可能與術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵使淺睡眠期時間延長、快速眼球運(yùn)動睡眠和慢波睡眠時間縮短,致睡眠效率下降[21]有關(guān)。非小細(xì)胞肺癌患者也容易出現(xiàn)夜間易醒或早醒(40.0%)及夜尿頻發(fā)(28.4%),可能是手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激事件誘發(fā)大腦皮層過度覺醒,增加睡眠過程中覺醒次數(shù)的原因[22];同時,大腦皮層的過度覺醒也會刺激神經(jīng)活動,使大腦中的尿意通道早期形成,提高大腦對于夜尿警覺點(diǎn)的興奮程度,進(jìn)而出現(xiàn)夜尿頻發(fā),影響睡眠質(zhì)量[23];還可能與手術(shù)應(yīng)激刺激腎上腺素皮質(zhì)過度釋放致大腦皮層過度覺醒相關(guān)[24-25]。最后,有24.5%的患者入睡嚴(yán)重困難,入睡時間超過60 min,可能與術(shù)后臥床時間過長,日間活動量明顯不足有關(guān)。因此,建議術(shù)后患者應(yīng)早期下床活動,減少日間臥床時間。另有18.1%的患者在術(shù)后1周內(nèi)至少有3 d難以保持日常活動清醒狀態(tài),存在明顯的日間功能障礙問題。這提示護(hù)理人員應(yīng)對患者進(jìn)行睡眠障礙評估,篩查存在日間功能障礙的重點(diǎn)人群,做好日常活動的安全教育,并進(jìn)行有針對性的睡眠護(hù)理。

二、睡眠障礙影響因素分析

1.性別對睡眠障礙影響:我國肺癌男女比例與國外研究并不相同。有研究發(fā)現(xiàn),我國非吸煙人群中女性罹患肺癌遠(yuǎn)高于西方國家[26],可能與二手煙和烹飪油煙等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,女性非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生睡眠障礙的可能性是男性的2.786倍。這可能與女性皮質(zhì)醇激素的變化及確診肺癌后的心理壓力和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),使得下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)控失調(diào),加劇了睡眠障礙的發(fā)生情況有關(guān),與國內(nèi)外研究相符[27-28]。另外,腺癌最多見于中老年女性,這與本研究腺癌患者高達(dá)92.3%、45歲及以上者達(dá)76.1%、女性患者占59.4%相符。一項有意打亂睡眠-覺醒周期的研究顯示:女性患者會經(jīng)歷更多的覺醒障礙[29],這也與本研究中患者出現(xiàn)夜間易醒或早醒的結(jié)果一致。因此,應(yīng)關(guān)注中老年女性的特殊性,建議其養(yǎng)成良好的規(guī)律的睡眠作息以降低覺醒障礙的發(fā)生,也可以通過穴位按摩[30]或針灸療法[31]等方法幫助其緩解心理壓力,還可以監(jiān)測患者唾液中皮質(zhì)醇激素水平以了解其應(yīng)激狀態(tài)及干預(yù)效果[32]。

2.手術(shù)方式對睡眠障礙的影響:本研究中,行肺段切除術(shù)的患者發(fā)生睡眠障礙的可能性低于行肺葉切除術(shù)的患者,說明手術(shù)方式能直接影響患者睡眠質(zhì)量。有研究表明,相比于胸腔鏡肺段切除術(shù),肺葉切除術(shù)患者在術(shù)后第6天時發(fā)生睡眠障礙更為嚴(yán)重[33],可能是肺段切除術(shù)保留了患者更多的肺實(shí)質(zhì),使得患者術(shù)后癥狀更輕,恢復(fù)更快。這也進(jìn)一步證實(shí)了肺段切除術(shù)作為<2 cm外周型非小細(xì)胞肺癌的首選治療方式要優(yōu)于肺葉切除術(shù)[34]。因此,建議醫(yī)務(wù)人員在行手術(shù)治療時,應(yīng)盡可能降低手術(shù)方式對患者的傷害,最大限度地保留肺組織功能,并在術(shù)后關(guān)注行肺葉切除術(shù)患者的睡眠障礙問題。

3.留置胸管時間對睡眠障礙的影響:本研究中,留置胸管時間>7 d的患者發(fā)生睡眠障礙的可能性是留置胸管時間≤7 d患者的4.855倍,這可能與留置胸腔引流管給患者帶來的疼痛和體位不適感有關(guān),而且留置胸管時間越長越能反映患者身體狀況差,進(jìn)一步降低了患者睡眠質(zhì)量[35]。因此,當(dāng)患者引流管無漏氣、引流量<300 ml/d、胸部X線攝片示肺復(fù)張良好時應(yīng)及時拔管,以減少引流管對肺部的刺激及減輕患者不適感[36],達(dá)到改善睡眠、加速康復(fù)的目的。

4.疼痛對睡眠障礙的影響:有研究表明,疼痛是引起肺癌患者術(shù)后睡眠障礙最常見的原因[37]。本研究結(jié)果顯示,疼痛較重的患者發(fā)生睡眠障礙的可能性是疼痛較輕患者的4.731倍,說明疼痛與睡眠質(zhì)量密切相關(guān),是發(fā)生睡眠障礙的不利因素。這可能與胸管刺激激活外周疼痛感受器,使中樞及外周更敏感,導(dǎo)致痛覺過敏,加重疼痛,加劇入睡困難;也可能與疼痛時使用非甾體類藥物或阿片類藥物,明顯降低了慢波睡眠和快速眼動睡眠,導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降[38]有關(guān)。此外,疼痛強(qiáng)度還可能通過負(fù)性情緒的中介作用來影響睡眠質(zhì)量[39]。因此,醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理肺癌術(shù)后患者時,應(yīng)優(yōu)先考慮術(shù)后疼痛的非藥物常規(guī)護(hù)理干預(yù)和重視患者心理護(hù)理,鼓勵其早期下床活動,通過有效咳嗽促進(jìn)肺復(fù)張,盡早拔除胸管,以減輕胸管刺激引起疼痛對患者睡眠的影響。

綜上所述,非小細(xì)胞肺癌患者在手術(shù)后1個月內(nèi)的睡眠質(zhì)量不容樂觀,中老年女性患者、行肺葉切除術(shù)、留置胸管時間長、存在疼痛癥狀的患者睡眠質(zhì)量更差,需給予關(guān)注。有必要結(jié)合患者術(shù)后病情、身心癥狀及睡眠問題,盡早地、有針對性地開展個性化的護(hù)理干預(yù),通過癥狀管理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和中醫(yī)藥治療緩解疼痛、咳嗽等癥狀來改善患者睡眠質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)諶欣欣:數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析、文字撰寫和修改;李玉梅:研究指導(dǎo)、論文修改;楊英姿、胡亞晨和樊嘉欣:數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析、撰寫論文