孫超 宋葵 王穎 胡慧秀

全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）提出，要把提高護理服務質(zhì)量和水平作為核心任務，加強護士隊伍建設，提升護理管理水平，推動護理高質(zhì)量發(fā)展[1]。了解一線醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀，有助于進行準確的“缺陷管理”，并對醫(yī)療機構(gòu)進行橫向比較，是護理質(zhì)量持續(xù)改進的關鍵[2]。而我國各醫(yī)療機構(gòu)當前管理標準、評估和管理體系缺乏統(tǒng)一，且大多地區(qū)尚未建立護理質(zhì)量控制網(wǎng)絡，對一線醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀尚缺乏相關報告，各級護理質(zhì)量控制中心無法確切掌握一線護理質(zhì)量問題[3-4]。此外，研究顯示目前我國護理質(zhì)量管理缺乏有效的信息渠道，管理者難以了解護理一線真實的培訓需求，雖然已開展較多護理培訓，但效果欠佳[5]?；诖?，北京醫(yī)院作為北京市東城區(qū)護理質(zhì)量控制中心主委單位，聯(lián)合北京市東城區(qū)各級醫(yī)院開展了醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀及臨床護士培訓需求的調(diào)查，以期為護理質(zhì)量管理的優(yōu)化提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究為多中心橫斷面調(diào)查研究，采用便利抽樣法于2022年4月—7月選取北京市東城區(qū)22所醫(yī)療機構(gòu)（包括一級、二級和三級醫(yī)院）的護理管理者和護士作為研究對象，分別調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀和護士培訓及指導需求現(xiàn)狀。護理管理者的納入標準：①擔任該醫(yī)療機構(gòu)的護理部正/副主任；②擔任該職務時間≥1年。排除標準：調(diào)查期間未在崗工作（休假、外出進修或參加培訓等）。護士的納入標準：①已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②從事臨床護理工作≥1年。排除標準：①調(diào)查期間未在崗工作（休假、外出進修或參加培訓等）；②進修護士等非該院正式職工；③診斷有嚴重精神疾病或正在服用抗精神病藥物。所有參與者均對此調(diào)查知情同意，且自愿參與本研究。本研究獲北京醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：2020BJYYEC-063-02）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查問卷

（1）一般資料調(diào)查表。包括醫(yī)療機構(gòu)的一般信息（機構(gòu)等級、機構(gòu)類別、機構(gòu)床位數(shù)和護士數(shù)）和填寫此部分問卷的護理管理者的基本信息（性別、年齡、職務、工作年限和管理年限）。

（2）醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查表。由研究小組根據(jù)研究目的，在查閱文獻的基礎上設計形成初稿。邀請北京市東城區(qū)護理質(zhì)量控制中心的15位護理質(zhì)量管理專家對內(nèi)容進行修訂，最終版問卷共包括3個維度，23個條目，具體如下。①護理質(zhì)量管理組織：護理質(zhì)量管理組織架構(gòu)體系、是否成立護理質(zhì)量管理委員會或小組等；②管理內(nèi)容：是否有基礎護理質(zhì)量評價標準、?？谱o理質(zhì)量評價標準、護理管理質(zhì)量評價標準和護理不良事件管理相關信息；③管理方式現(xiàn)狀：護理質(zhì)量督導記錄方式、督導方法等。調(diào)查表經(jīng)15名專家評議測得平均內(nèi)容效度為0.983。

1.2.2 護士調(diào)查問卷

（1）一般資料調(diào)查表。主要包括護士的人口學資料和工作相關情況：性別、年齡、職稱、職務、護理工作年限、進修經(jīng)歷、專科學習及帶教情況。

（2）護士對護理質(zhì)量管理相關的培訓與指導需求調(diào)查表。由研究小組根據(jù)研究目的，在查閱文獻的基礎上設計形成初稿，并經(jīng)北京市東城區(qū)護理質(zhì)量控制中心的15名護理質(zhì)量管理專家對內(nèi)容進行修訂，最終確定共包含2個維度，3個條目，具體如下：培訓需求包括對培訓內(nèi)容和培訓頻率的需求，指導需求包括希望護理質(zhì)量控制中心統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)容和現(xiàn)場督導檢查的頻率。調(diào)查表經(jīng)15名專家評議測得平均內(nèi)容效度為0.925。

1.3 資料收集方法

由專業(yè)人員在問卷星平臺制作電子問卷，設置填寫指導語，并生成二維碼。邀請5名護理管理者和5名臨床護士檢查語句并進行試填寫，檢查無誤后進行發(fā)放。在所選取的北京市東城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，選取1名護理部主任或副主任負責該項調(diào)查，由北京醫(yī)院護理部負責與其聯(lián)系，征得同意后，向其發(fā)送調(diào)查問卷二維碼；再由其下發(fā)“護士對護理質(zhì)量管理相關的培訓與指導需求調(diào)查表”的二維碼至各臨床科室，并進行填寫指導。每個IP地址限填一次，所有內(nèi)容填寫完畢后方可提交。本次調(diào)查中，護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀相關的問卷共發(fā)放22份，有效問卷22份，有效率為100.0%；需求相關問卷共發(fā)放3 310份，有效問卷3 221份，有效率為97.3%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用Epidata 3.1軟件構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，所有數(shù)據(jù)雙人錄入并核對。使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率進行描述。采用Fisher精確檢驗比較不同級別的醫(yī)療機構(gòu)間護理質(zhì)量管理的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本特征

針對醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查中，本研究共調(diào)查22所醫(yī)療機構(gòu)，其中三級醫(yī)院8所（36.4%），二級醫(yī)院5所（22.7%），一級醫(yī)院9所（40.9%）。共22名護理管理者填寫此問卷，均為女性，年齡為46.00（40.00，51.00）歲，工作年限為24.50（20.00，31.75）年，管理年限為14.00（8.00，18.75）年。

針對護士的調(diào)查中，共調(diào)查3 221名護士，其中73.5%（2 367名）來自三級醫(yī)院，18.9%（608名）來自二級醫(yī)院，7.6%（246名）來自一級醫(yī)院。護士的年齡為（34.70±8.70）歲，從事護理工作年限為（13.89±9.33）年。其他一般資料見表1。

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2.2 醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀

2.2.1 護理質(zhì)量管理組織架構(gòu)現(xiàn)狀

本研究中所有三級醫(yī)院均采用三級護理質(zhì)量管理組織體系，而66.7%的一級醫(yī)院采用一級護理質(zhì)量管理組織體系；90.9%的醫(yī)療機構(gòu)已成立護理管理委員會/小組，但40.9%的醫(yī)療機構(gòu)缺乏多部門共同參與。見表2。

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2.2.2 護理質(zhì)量管理內(nèi)容現(xiàn)狀

90.9%的醫(yī)療機構(gòu)有基礎護理質(zhì)量和護理管理質(zhì)量評價標準，63.6%的醫(yī)療機構(gòu)有?？谱o理質(zhì)量評價標準。在護理不良事件管理方面，50.0%的醫(yī)療機構(gòu)要求事件發(fā)生后24小時內(nèi)上報，31.8%的醫(yī)療機構(gòu)每月對不良事件進行分析，50.0%的醫(yī)療機構(gòu)不定期舉行護理不良事件相關培訓，但各機構(gòu)間差異較大（P＜0.05）。見表3。

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2.2.3 護理質(zhì)量管理方式現(xiàn)狀

各級醫(yī)療機構(gòu)在護理質(zhì)量管理中多采用PDCA循環(huán)（63.6%）等工具，通過現(xiàn)場提問（100.0%）、科室自查（100.0%）等途徑進行護理質(zhì)量督導，81.8%的醫(yī)療機構(gòu)的督導結(jié)果與績效掛鉤。見表4。

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2.3 護士對護理質(zhì)量管理的培訓與指導需求現(xiàn)狀

2.3.1 護士的培訓需求現(xiàn)狀

本研究中護士對臨床護理質(zhì)量管理的培訓需求最常見的內(nèi)容為護理急救技術（62.1%）和專科護理操作（60.3%）；89.9%的護士期望采用線上授課的方式進行，43.0%的護士期望每季度培訓一次。見表5。

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2.3.2 護士的指導需求現(xiàn)狀

護士對于護理質(zhì)量控制中心的督導需求方面，所期望規(guī)范的內(nèi)容中占比最高的為護理質(zhì)量檢查和評價標準（71.6%）； 35.4%的三級醫(yī)院護士和35.0%的二級醫(yī)院護士期望每季度進行一次現(xiàn)場督導檢查，35.8%的一級醫(yī)院護士期望每年進行一次。見表6。

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3 討論

3.1 護理質(zhì)量管理組織體系仍需完善

本研究顯示，大部分一級醫(yī)院仍使用一級管理組織架構(gòu)體系，而所有三級醫(yī)院及40.0%的二級醫(yī)院已推進使用三級組織架構(gòu)體系進行管理。在三級管理架構(gòu)下，各級護理人員分工明確、責任清晰，能夠形成嚴密的自我、同級、逐級控制網(wǎng)絡[6-7]，有利于質(zhì)量控制、管理人員監(jiān)督檢查，提高工作效率。90.9%的醫(yī)療機構(gòu)已成立護理管理委員會或小組，并配置專職管理人員，但其中約40%的醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量管理缺乏多部門共同參與，超過60%的醫(yī)療機構(gòu)尚未成立質(zhì)量管理辦公室，一級醫(yī)院尤其缺乏。然而護理質(zhì)量指標涉及內(nèi)容廣泛，與藥劑科、醫(yī)務處等各專業(yè)交叉點多，多部門聯(lián)合督導可促進護理質(zhì)量管理順利、高效的實施[6]。未來，醫(yī)療機構(gòu)應推進護理質(zhì)量管理辦公室的建立，并促進多部門間的合作，加強信息共享，進一步完善護理質(zhì)量管理體系。

3.2 護理質(zhì)量管理內(nèi)容有待改善

本研究顯示，各級醫(yī)院多已制定明確的基礎護理和護理管理質(zhì)量評價標準，但在?？谱o理方面略有不足，其中僅33.3%的一級醫(yī)院制定了?？谱o理質(zhì)量評價標準，熊莉娟等[8]也指出當前社區(qū)醫(yī)院護理管理中存在制度更新落后、護士?？谱o理能力不足等問題。其次，80.0%的二級醫(yī)院和87.5%的三級醫(yī)院有?？谱o理質(zhì)量評價標準，但低于基礎護理質(zhì)量評價標準的配備率。因此，各級醫(yī)院均應加大對?？谱o理的重視，制定適合本院的?？谱o理質(zhì)量評價標準，促進?？谱o理的發(fā)展。護理不良事件是護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，為預防護理不良事件的發(fā)生和再次發(fā)生，預警案例分析和不良事件的原因分析是重要措施[9]。本研究二級醫(yī)院和三級醫(yī)院多為每月至每半年進行1次分析和培訓，但一級醫(yī)院護理不良事件的分析和培訓時間大多不固定，且僅33.3%的一級醫(yī)院會對預警案例進行分析。提示部分醫(yī)療機構(gòu)仍需要加強對不良事件及安全隱患的重視程度，進行前饋控制[10]。

3.3 護理質(zhì)量督導需要多種方式方法相結(jié)合

本研究顯示，所調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)均采用多種方式和方法進行護理質(zhì)量督導，如現(xiàn)場提問、現(xiàn)場觀察、科室自查、科室間互查等，這有利于護理管理者獲取更加全面、客觀的資料，從而督促臨床護士掌握核心制度、提高護理質(zhì)量、減少護理差錯。對于督導結(jié)果，大多醫(yī)療機構(gòu)采用紙質(zhì)聯(lián)合電腦/PDA的方式進行記錄，并進行當場反饋及會議通報。應注意反饋過程要以培養(yǎng)臨床護士解決問題的能力、提高其專業(yè)水平為目的，耐心傾聽并給予適當?shù)目隙ê凸膭睿豢芍苯又肛焄11]。另外，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量的督導結(jié)果與臨床護士的績效相關聯(lián)，這可從經(jīng)濟層面提高護士的工作積極性，但應注意考核的全面性和客觀性，幫助護士樹立正確的績效意識，促進護士自我提升[12]。

3.4 以護士實際需求為導向進行針對性培訓

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床護士的培訓內(nèi)容需求主要集中于護理急救技術和專科護理操作，提示管理者應充分提供此方面的培訓，以促進急救和?？谱o理在各級醫(yī)院的發(fā)展和提升[13]。此外，一級醫(yī)院偏向于慢性病管理和常規(guī)技術操作，而三級醫(yī)院則對危重癥患者護理和專科護理新進展的需求較高，這可能與各級醫(yī)院工作職能不同有關。隨著醫(yī)療改革的推進，“小病在基層，大病到醫(yī)院”的就醫(yī)新格局正在形成，一級或二級醫(yī)院主要提供健康保健、康復、慢性病管理等業(yè)務，而三級醫(yī)院則主要負責?？萍耙呻y雜病的診治，這導致各級醫(yī)院對培訓需求出現(xiàn)差異[14-15]。對于培訓頻次和方式，本研究顯示，大多臨床護士認為每季度培訓1次最佳，且傾向于通過線上授課和案例分享的方式接受培訓。提示護理管理者應充分了解護士培訓需求，制定有針對性的培訓計劃，以提高護士參與積極性和培訓效果[16]，構(gòu)建適合自身發(fā)展的護理人才隊伍。

3.5 亟須統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)護理質(zhì)量檢查標準并規(guī)范落實

本研究中超過70%的臨床護士希望護理質(zhì)量控制中心能夠規(guī)范護理質(zhì)量檢查和評價標準，其次，疾病護理常規(guī)、護理技術操作流程和護理規(guī)章制度也是需要規(guī)范的內(nèi)容。有研究顯示，我國各類護理質(zhì)量評價標準多由各醫(yī)療機構(gòu)獨自制定，機構(gòu)間、科室間差異較大，導致同級別、同類型的機構(gòu)缺乏可比性，同時臨床護士工作過程中也易產(chǎn)生困惑[17]。因此，建立區(qū)域內(nèi)科學、統(tǒng)一的護理質(zhì)量評價標準，在日常督導工作中不斷推進標準的落實及應用，應成為護理質(zhì)量控制中心的重要工作內(nèi)容之一，并且，應建立有效的整改反饋機制，優(yōu)化共享、激勵措施，提高護士積極性，推進持續(xù)質(zhì)量改進[18]。

4 小結(jié)

北京市東城區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量管理組織架構(gòu)體系雖在不斷發(fā)展，但護理管理者仍需要在?？谱o理質(zhì)量評價標準、不良事件管理等方面進一步完善，并了解臨床護士需求，制定有針對性的培訓計劃和督導方法，以促進各級醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。本研究僅選取了北京市東城區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)作為研究場所，存在地域的局限性，未來可開展更大范圍的調(diào)查，了解北京市醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理的整體水平，并進一步分析不同層級、不同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的差異，從而制定針對性改進措施。