韓亞茹 徐嘉儀 李如如 王玨 王苗 張麗青

主動(dòng)脈夾層是一種起病隱匿，發(fā)病兇險(xiǎn)，致死率高的心血管重癥[1]。它是一種進(jìn)行性病變，約1/3的患者術(shù)后主動(dòng)脈遠(yuǎn)端繼續(xù)擴(kuò)張[2]。術(shù)后堅(jiān)持使用藥物控制血壓、心率是延緩病程進(jìn)展、改善術(shù)后遠(yuǎn)期康復(fù)效果的關(guān)鍵[3]。但研究表明，患者出院后2個(gè)月服藥依從性便急劇下降，院外藥物依從率僅為64%，增加了主動(dòng)脈夾層術(shù)后遠(yuǎn)端重塑不良的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。提高服藥依從性不能僅局限于用藥知識(shí)宣教上，還需要關(guān)注患者的心理狀態(tài)和自我效能感[6]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)服藥依從性類別劃分的研究較少，對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的用藥管理多缺乏針對(duì)性，未能考慮到不同潛在特征人群的異質(zhì)性。綜上所述，有必要了解目前主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后服藥依從性現(xiàn)狀，采用潛在剖面分析探索潛在亞組及其影響因素，隨訪不同亞組人群生理指標(biāo)控制水平，進(jìn)一步探討不同亞組的人群特征，為護(hù)士制訂有針對(duì)性的用藥管理方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利抽取2021年7月至2022年9月在浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科隨訪門診就診的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性主動(dòng)脈綜合征診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》[7]中主動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受外科手術(shù)治療后的患者；③服藥時(shí)間＞3個(gè)月；④服用的藥物由患者自行保管；⑤年齡≥18歲；⑥對(duì)本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或認(rèn)知障礙疾病；②存在視覺(jué)、聽覺(jué)障礙。

本研究擬采用二元Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，初步擬定10個(gè)自變量。假設(shè)樣本量至少應(yīng)為自變量數(shù)目的5～10倍，同時(shí)考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，則需要樣本量60～120例。本研究已通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)（批件號(hào)：KY2020-R160），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

該問(wèn)卷由研究小組自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、居住地、職業(yè)狀態(tài)、年收入、住院費(fèi)用支付方式、文化程度、婚姻狀態(tài)、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)。

1.2.2 Morisky 服藥依從性量表

Morisky 服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8)由Morisky等[8]編制，共8個(gè)條目，得分范圍為0～8分，分值越高表示依從性越高。司在霞等[9]于2012年對(duì)其進(jìn)行漢化，中文版量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81。

1.2.3 一般自我效能量表

一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）由Schwarer等編制，張建新漢化，共10個(gè)條目[10]。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分值越高提示自我效能越高，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87。

1.2.4 生理指標(biāo)調(diào)查表

依據(jù)《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018》[11]自行設(shè)計(jì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者生理指標(biāo)調(diào)查表，內(nèi)容包括收縮壓、舒張壓、心率、血脂、BMI。

1.3 資料收集方法

資料收集人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者解釋研究目的及填寫規(guī)則，面對(duì)面發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷。研究者當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷并檢查完整性，共發(fā)放問(wèn)卷321份，回收有效問(wèn)卷306份，有效回收率為95.33%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較不同服藥依從性類別患者的一般資料及各量表得分，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，并采用二元Logistic回歸探索服藥依從性的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

應(yīng)用Mplus 8.3軟件進(jìn)行潛在剖面分析，從單一類別模型開始，分別擬合1～4個(gè)潛在剖面模型。模型擬合指標(biāo)包括Akaik信息標(biāo)準(zhǔn)（AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（BIC）、樣本校正的BIC（aBIC）、熵（Entropy）指數(shù)、似然比（LMRT）和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)（BLRT）。其中，AIC、BIC越小表示模型擬合越好；Entropy取值范圍在0～1之間，越接近1，分類越精確；LMRT檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）時(shí)表明剖面數(shù)為K的模型優(yōu)于剖面數(shù)為K-1的模型。綜合以上指標(biāo)，選出最佳擬合模型。

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性的潛在剖面分析結(jié)果

以中文版Morisky服藥依從性量表得分作為外顯變量建立潛在剖面模型，對(duì)患者的服藥依從性特征進(jìn)行潛在剖面分析的模型擬合估計(jì)。本研究從初始模型開始，逐步增加類別數(shù)目以確定最佳模型，模型擬合結(jié)果見(jiàn)表1。模型2的AIC、BIC和aBIC的數(shù)值較模型1減小，說(shuō)模型2擬合的優(yōu)化程度較1增加。模型3、4的AIC和aBIC數(shù)值雖較模型2減小，但LMRT的P值均＞0.05，僅有模型2均＜0.05，且熵值為0.997，即分類精度較高。綜合模型的擬合指數(shù)和實(shí)際意義，最終選取模型2為主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性的最佳剖面模型。每個(gè)類別患者的服藥依從性平均歸屬概率分別為0.409和0.591。依據(jù)服藥依從性得分情況分別命名為“服藥依從性低下型”和“服藥依從性良好型”。

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2.2 主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性不同類別的人群特征

不同潛在類別的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者在人口學(xué)資料及自我效能感上的分布特征見(jiàn)表2。不同年收入和文化程度患者的服藥依從性類別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。服藥依從性良好型人群自我效能感高于服藥依從性低下型（P＜0.001）。

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2.3 主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性的二元Logistic回歸分析結(jié)果

以潛在剖面分析識(shí)別的兩個(gè)潛在類別為因變量，選取P＜0.1的變量為自變量，納入二元Logistic回歸分析，分析結(jié)果見(jiàn)表3。自我效能感原值代入，其余自變量賦值方式如下，性別：女性=0，男性=1；文化程度以文盲為參照設(shè)置啞變量，X1=小學(xué)、中學(xué)（0，1），X2=大學(xué)及以上（0，1）；年收入：＜50 000元=0，≥50 000元=1。Hosmer和Lemeshow檢 驗(yàn)χ2=10.455，P=0.235，提示該模型擬合效果好。結(jié)果顯示，年收入≥50 000元（OR=2.185）和自我效能感（OR=1.173）是服藥依從性的促進(jìn)因素。

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2.4 不同類別服藥依從性患者的心血管危險(xiǎn)因素控制水平比較

服藥依從性良好型人群收縮壓和舒張壓控制水平更佳（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

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3 討論

3.1 主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的服藥依從性存在群體異質(zhì)性

本研究采用潛在剖面分析法探討了主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性的類別，并揭示了不同類別患者的特征差異，可為制定個(gè)性化的用藥管理方案提供參考。通過(guò)一系列擬合指標(biāo)，將主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性分為2個(gè)潛在類別，分別命名為“服藥依從性低下型”和“服藥依從性良好型”。服藥依從性低下型患者占比為59.1%，略低于黃麗凌等[12]的研究結(jié)果，這提示在主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者中，服藥依從性不佳者占比較高。本研究中，服藥依從性低下型患者年收入和文化程度較低，與既往研究結(jié)果一致[13]?；颊呤杖胼^低，長(zhǎng)期用藥治療費(fèi)用較高，治療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)狀況不相適應(yīng)，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，服藥依從性降低[14]；文化水平制約著患者對(duì)用藥知識(shí)的獲取及正確理解，文化水平低者對(duì)術(shù)后堅(jiān)持用藥的認(rèn)知及理解不充分，從而導(dǎo)致其服藥依從性偏低[15]。因此，醫(yī)務(wù)人員需要重點(diǎn)關(guān)注收入較低、文化程度較低的患者，結(jié)合不同潛在類別患者特點(diǎn)進(jìn)行用藥管理。

3.2 自我效能感是主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性的促進(jìn)因素

Logistic回歸結(jié)果顯示，自我效能感是主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性的促進(jìn)因素。與本研究結(jié)果類似，職統(tǒng)利等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，提升自我效能可有效提高患者的服藥依從性。這與自我效能水平較高的患者主觀能動(dòng)性較強(qiáng)有關(guān)。自我效能感高的患者會(huì)更加關(guān)注健康問(wèn)題，自我效能感越強(qiáng)，患者就會(huì)越努力去達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，從而提升其健康管理能力，最終養(yǎng)成健康行為并長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥[17]。根據(jù)自我效能理論[18]，在疾病治療中，通過(guò)增強(qiáng)患者的自我效能，能夠使他們?cè)诩膊〉淖晕夜芾碇凶龀龇e極和正確的決策，提高治療的依從性，采取健康的行為方式。這提示，在關(guān)注患者軀體康復(fù)狀態(tài)的同時(shí)要注重心理效能作用，適時(shí)對(duì)患者加以支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的成就感，從而提高其自我效能感和服藥依從性。

3.3 服藥依從性良好型人群血壓控制水平更佳

本研究結(jié)果顯示，服藥依從性低下型人群收縮壓和舒張壓顯著高于服藥依從性良好人群。這與既往研究結(jié)果一致，服藥依從性是決定血壓控制效果的主要因素[18]。調(diào)查顯示，高血壓患者服藥依從行為差，不采取良好的生活方式是血壓控制不理想的重要原因[19]，故患者藥物治療的依從性對(duì)控制血壓起關(guān)鍵作用。血壓控制效果又與主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后息息相關(guān)，控制血壓可減少病變主動(dòng)脈段的剪切應(yīng)力，以控制疾病進(jìn)展[20]。但目前主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的服藥依從性仍有很大的提升空間，醫(yī)護(hù)人員必須繼續(xù)加強(qiáng)院外用藥教育，從而提高血壓控制水平，降低未來(lái)發(fā)生主動(dòng)脈并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究采用潛在剖面分析識(shí)別主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的服藥依從性，結(jié)果顯示，可以分為“服藥依從性低下型”“服藥依從性良好型”2種潛在類型，年收入≥50 000元和自我效能感是主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者服藥依從性的促進(jìn)因素，醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)不同的服藥依從性潛在類型和人口學(xué)特征采取更有針對(duì)性的干預(yù)措施。本研究采用患者自我報(bào)告的方式收集數(shù)據(jù)，可能存在回憶偏倚；研究對(duì)象發(fā)病率較低，樣本有限，且僅局限于浙江地區(qū)。后續(xù)本團(tuán)隊(duì)將采用更客觀的服藥依從性調(diào)查方式，開展多中心、大樣本研究。