蔣艷 譚薇 杜江 龔仁蓉 陳佳麗

由于全球醫(yī)療衛(wèi)生資源難以滿足日益增加的健康保健需求，護(hù)士角色被賦予新的使命，44個(gè)國(guó)家或地區(qū)立法授予護(hù)士處方權(quán)，不僅使患者體驗(yàn)到更加及時(shí)、便利的診療服務(wù)，也為醫(yī)師處理疑難病患節(jié)約了更多時(shí)間，更重要的是為護(hù)士職業(yè)發(fā)展開辟了新的方向，提升了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值及專業(yè)認(rèn)同感[1]。國(guó)內(nèi)護(hù)士處方權(quán)探索已經(jīng)起步，我國(guó)學(xué)者對(duì)護(hù)士處方內(nèi)容及形式進(jìn)行了眾多理論探討，涵蓋多個(gè)?？?，形成了護(hù)士處方范圍專家共識(shí)[2]。協(xié)議處方憑借醫(yī)護(hù)之間緊密的跨學(xué)科聯(lián)系而保障其安全性與可行性，成為我國(guó)學(xué)者認(rèn)同率較高的護(hù)士處方形式[3]。它是一種醫(yī)師護(hù)士之間的自愿合作關(guān)系，護(hù)士簽訂合作實(shí)踐協(xié)議(Collaborative Practice Agreement，CPA)，即可在醫(yī)生監(jiān)督下依據(jù)CPA規(guī)范執(zhí)業(yè)[4]。2017年安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作方案（試行）》[5]明確提出，探索執(zhí)業(yè)護(hù)士在高血壓、糖尿病以及傷口換藥等特定范圍內(nèi)的處方權(quán)。2022年修訂通過的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》授予?？谱o(hù)士在護(hù)理專科門診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開具檢查申請(qǐng)單、治療申請(qǐng)單、外用類藥品處方的權(quán)力[6]，為護(hù)士處方權(quán)的實(shí)踐落地創(chuàng)造了有利條件。研究發(fā)現(xiàn)，門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備不合格發(fā)生率為17.1%[7]，腸腔內(nèi)殘留物覆蓋于腸黏膜表面會(huì)掩蓋病變部位，延長(zhǎng)檢查時(shí)間，易導(dǎo)致漏診或誤診，部分腸道準(zhǔn)備極差者還需要再次檢查，不僅影響患者的就診檢查體驗(yàn)、增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響診療及時(shí)性[8]。如何高效地為結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備初判不合格的患者開具清腸藥物處方是消化內(nèi)鏡中心亟須解決的問題。因此，本院于2022年10月在消化內(nèi)鏡中心對(duì)醫(yī)師護(hù)士協(xié)議處方模式進(jìn)行了實(shí)踐探索，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 消化內(nèi)鏡中心醫(yī)師護(hù)士協(xié)議處方模式的設(shè)置與管理

1.1 授權(quán)護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)考核

授權(quán)護(hù)士為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，具備護(hù)理本科及以上學(xué)歷，獲得主管護(hù)師及以上職稱，在消化內(nèi)鏡中心從事臨床護(hù)理工作10年及以上，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后獲得院內(nèi)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士證書。由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、消化內(nèi)科、信息中心進(jìn)行培訓(xùn)且通過理論及實(shí)踐考核。培訓(xùn)及考核內(nèi)容包括：協(xié)議處方的法律權(quán)限和義務(wù)，處方權(quán)限管理制度，協(xié)議處方的內(nèi)容限定，協(xié)議處方項(xiàng)目藥物的作用、不良反應(yīng)的識(shí)別及其預(yù)防和處理，病史采集相關(guān)知識(shí)等。

1.2 醫(yī)師護(hù)士建立合作實(shí)踐關(guān)系

授權(quán)護(hù)士與協(xié)議醫(yī)師建立合作實(shí)踐關(guān)系，簽署正式書面協(xié)議。明確協(xié)議醫(yī)師的職責(zé)：接受授權(quán)護(hù)士的電話咨詢或當(dāng)面咨詢，對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)提供醫(yī)療監(jiān)督，定期審核護(hù)士處方、開展處方點(diǎn)評(píng)。

1.3 處方權(quán)授予流程及相關(guān)規(guī)定

申請(qǐng)護(hù)士符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、完成培訓(xùn)并考核合格后，由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部共同審核后正式授予護(hù)士協(xié)議處方權(quán)。本協(xié)議處方方案經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)決議通過，已在四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)備案。

1.4 授權(quán)護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)限

患者人群：①行電子直腸結(jié)腸鏡檢查的門診患者；②年齡大于14歲；③無口服清腸藥物相對(duì)禁忌證及絕對(duì)禁忌證的患者。處方清單：授權(quán)護(hù)士能夠開具消化內(nèi)鏡中心醫(yī)師護(hù)士協(xié)議處方清單范圍內(nèi)的藥物。

2 消化內(nèi)鏡中心醫(yī)師護(hù)士協(xié)議處方模式的實(shí)踐

2.1 檢查預(yù)約時(shí)

授權(quán)護(hù)士充分評(píng)估影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)因素，腸道準(zhǔn)備的風(fēng)險(xiǎn)因素如下[9]：①慢性便秘；②BMI≥25 kg/m2；③有結(jié)腸外科手術(shù)史；④伴其他特殊疾病，如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓損傷病史；⑤應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥物或麻醉劑；⑥既往有腸道準(zhǔn)備不充分史。若患者存在上述任何一項(xiàng)影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)因素，則在原醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備方案的基礎(chǔ)上增加相應(yīng)清腸藥物劑量，補(bǔ)充開具清腸藥物處方并對(duì)患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)。具體為以下3種清腸藥物中的1種藥物處方：①磷酸鹽腸道清潔液1瓶；②復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅱ）1袋；③復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅳ）1盒。

2.2 檢查當(dāng)日

授權(quán)護(hù)士充分評(píng)估患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，腸道準(zhǔn)備不合格的標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者末次大便為非清水狀；②排便次數(shù)＜5次；③未能服用50%以上的清腸藥物。若患者出現(xiàn)上述任何一種情況，則初判為腸道準(zhǔn)備不合格，授權(quán)護(hù)士可開具3種清腸藥物中的1種藥物處方，并對(duì)患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)，觀察其服藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)于常見的輕微不良反應(yīng)，包括腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，授權(quán)護(hù)士可獨(dú)立處理；對(duì)于罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括過敏性反應(yīng)、吸入性肺炎、心律失常等，授權(quán)護(hù)士囑患者立即停藥，觀察患者生命體征及其他病情變化，同時(shí)通知協(xié)議醫(yī)師，根據(jù)協(xié)議醫(yī)師醫(yī)囑處理。消化內(nèi)鏡中心醫(yī)師護(hù)士協(xié)議處方模式流程見圖1。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1 不良事件發(fā)生情況

不良事件指接受協(xié)議處方服務(wù)的患者服用清腸藥物后，出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)未得到及時(shí)處理或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究者通過電子病歷系統(tǒng)及消化內(nèi)鏡中心紙質(zhì)記錄提取相關(guān)信息。

3.1.2 患者腸道準(zhǔn)備充分率

采用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）評(píng)估腸道準(zhǔn)備充分程度。BBPS由Lai等[9]編制，是目前臨床上評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的常用量表。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法：0分為腸黏膜不可見；1分為部分黏膜因著色、糞渣和或不透明液體而顯示不佳；2分為少量著色、糞渣，腸黏膜細(xì)節(jié)顯示清楚；3分為全段腸黏膜可見度好，無任何影響觀察的雜質(zhì)存在。對(duì)右半結(jié)腸、橫結(jié)腸和左半結(jié)腸分別評(píng)分，總分為3段分?jǐn)?shù)之和（0～9分），分?jǐn)?shù)越高說明腸道準(zhǔn)備越好?？偡郑?分或任一節(jié)段結(jié)腸得分＜2分說明腸道準(zhǔn)備不充分。中文版BBPS具有良好的信度、效度[10]。內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查后，依據(jù)檢查實(shí)際情況對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。腸道準(zhǔn)備充分率（%）＝（腸道準(zhǔn)備充分例數(shù)/入組總例數(shù)）×100%。

3.1.3 患者滿意度

研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)患者滿意度問卷，包括整體滿意度、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)便捷性、服務(wù)技術(shù)安全性4個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為不滿意，2分較不滿意，3分為一般滿意，4分為比較滿意，5分為滿意，總分4～20分，評(píng)分越高，表明患者的滿意度越高。研究者在消化內(nèi)鏡中心便利抽取接受協(xié)議處方服務(wù)的患者發(fā)放紙質(zhì)問卷，共發(fā)放54份。

3.1.4 醫(yī)護(hù)人員滿意度

評(píng)價(jià)消化內(nèi)鏡中心其他醫(yī)護(hù)人員對(duì)協(xié)議處方模式的滿意程度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為不滿意，2分較不滿意，3分為一般滿意，4分為比較滿意，5分為滿意。發(fā)放醫(yī)師問卷29份，護(hù)士問卷42份，由醫(yī)師及護(hù)士填寫紙質(zhì)問卷。

3.2 結(jié)果

3.2.1 協(xié)議處方數(shù)量及不良事件發(fā)生情況

2022年10月共有2 969例門診患者完成結(jié)腸鏡檢查，兩位授權(quán)護(hù)士共開具108例清腸藥物處方，未發(fā)生不良事件。

3.2.2 患者腸道準(zhǔn)備充分率

108例患者整體腸道準(zhǔn)備充分率為90.7%，其中右半結(jié)腸準(zhǔn)備充分率為90.7%，橫結(jié)腸準(zhǔn)備充分率96.3%，左半結(jié)腸準(zhǔn)備充分率為94.4%。

3.2.3 患者滿意度

患者滿意度問卷總分為（19.46±1.02）分，其中整體滿意度條目得分為（4.85±0.41）分，服務(wù)態(tài)度條目得分為（4.91±0.29）分，服務(wù)便捷性條目得分為（4.76±0.55）分，服務(wù)技術(shù)安全性條目得分為（4.94±0.23）分。

3.2.4 醫(yī)護(hù)人員滿意度

醫(yī)師滿意度為（4.90±0.41）分，護(hù)士滿意度為（4.76±0.57）分。

4 討論

4.1 協(xié)議處方模式具有安全性

國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士認(rèn)為擁有處方權(quán)需要承擔(dān)更多的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)[11]，可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)糾紛及護(hù)理安全隱患，處方安全的保障問題是阻礙護(hù)士處方權(quán)發(fā)展的一大障礙?？v觀英國(guó)及澳大利亞等國(guó)家護(hù)士處方權(quán)發(fā)展歷程，獲得醫(yī)師支持、與醫(yī)師建立合作關(guān)系是拓展護(hù)士角色職能邊界的必經(jīng)之路[12-13]。本研究效仿國(guó)外早期發(fā)展模式，授權(quán)護(hù)士在醫(yī)師監(jiān)督下執(zhí)業(yè)，通過合作實(shí)踐協(xié)議為108名患者補(bǔ)充開具基礎(chǔ)清腸藥物，無不良事件發(fā)生，安全性得以初步驗(yàn)證?？梢?，以“醫(yī)護(hù)協(xié)作”為中心、強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)共同承擔(dān)責(zé)任是護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐探索的重要條件。

4.2 協(xié)議處方模式改善患者就醫(yī)體驗(yàn)

本研究結(jié)果顯示，患者腸道準(zhǔn)備充分率及患者滿意度均處于較高水平，表明協(xié)議處方有助于提高患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。首先，這是由于授權(quán)護(hù)士在患者檢查預(yù)約時(shí)，對(duì)影響其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，在患者檢查當(dāng)日行結(jié)腸鏡檢查前，對(duì)其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整腸道準(zhǔn)備方案、補(bǔ)充開具清腸藥物，患者的腸道準(zhǔn)備充分率高達(dá)90.7%，腸道黏膜的可視情況更佳，對(duì)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的腸鏡診療具有重要意義，患者的整體滿意度高，對(duì)服務(wù)技術(shù)安全性的滿意度極高，與Black等[14]的研究結(jié)果相似。其次，在協(xié)議處方模式下，患者獲取清腸藥物的途徑更加高效，能夠按計(jì)劃當(dāng)日完成檢查，無需因?yàn)槟c道準(zhǔn)備不足而推遲檢查或再次檢查，患者對(duì)服務(wù)便捷性的滿意度較高。另外，Williams和Seale等[15-16]的研究均表明，護(hù)士診療時(shí)間長(zhǎng)于醫(yī)生，在開具處方的同時(shí)能夠?yàn)榛颊咛峁└釉敿?xì)、全面的用藥指導(dǎo)及咨詢服務(wù)。本研究中授權(quán)護(hù)士在開具處方后，不僅面對(duì)面指導(dǎo)患者正確服用清腸藥物，而且可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)，患者對(duì)服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)高，有助于建立融洽和諧的護(hù)患關(guān)系。

4.3 協(xié)議處方模式具有推廣價(jià)值

本研究結(jié)果表明，醫(yī)師對(duì)協(xié)議處方模式的滿意度高達(dá)（4.90±0.41）分，分析其原因可能是：通過授權(quán)護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)流程為患者開具清腸藥物處方，為門診坐診醫(yī)師處理疑難疾病及急危重癥患者節(jié)約更多時(shí)間；補(bǔ)充清腸藥物的使用在短時(shí)間內(nèi)改善了患者的腸道準(zhǔn)備清潔度，內(nèi)鏡醫(yī)師能夠在保證檢查質(zhì)量的基礎(chǔ)上減少操作時(shí)間。這實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的高效調(diào)配，對(duì)醫(yī)師的工作流程及工作內(nèi)容產(chǎn)生積極影響，醫(yī)師對(duì)護(hù)士處方權(quán)高度滿意并持支持態(tài)度，有利于護(hù)士處方權(quán)的進(jìn)一步推行。而護(hù)士對(duì)處方權(quán)的態(tài)度及信念則是護(hù)士處方權(quán)施行推廣的內(nèi)在動(dòng)因[17]，護(hù)士只有認(rèn)識(shí)到護(hù)士處方權(quán)的價(jià)值內(nèi)涵，有信心及動(dòng)力成為處方護(hù)士，才有可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行處方護(hù)士執(zhí)業(yè)，為護(hù)士職業(yè)發(fā)展開辟新的方向。協(xié)議處方模式的開展不僅為護(hù)士創(chuàng)造在職學(xué)習(xí)契機(jī)、提升其高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力及臨床決策能力，還能通過打破公眾對(duì)護(hù)士的固有偏見提高其專業(yè)地位，護(hù)士滿意度高，對(duì)其處方權(quán)積極態(tài)度和執(zhí)業(yè)信心具有關(guān)鍵意義。

4.4 面臨的挑戰(zhàn)與不足

2021年國(guó)際護(hù)士會(huì)發(fā)布的《護(hù)士處方權(quán)指南》建議以培養(yǎng)核心勝任力為目標(biāo)進(jìn)行處方教育[1]，但本協(xié)議方案的教育計(jì)劃目前僅以處方及藥物相關(guān)課程為主，未涉及其他能力領(lǐng)域，例如基于循證的決策、溝通與協(xié)作等。未來還應(yīng)探索臨床?？茀f(xié)議處方護(hù)士的核心勝任力，為教育培訓(xùn)計(jì)劃的建立與完善提供能力框架。另外，在護(hù)士處方權(quán)發(fā)展較為成熟的國(guó)家，一般是由國(guó)家及地方政府相關(guān)機(jī)構(gòu)出臺(tái)相應(yīng)的政策、法律及法規(guī)，或者由護(hù)理行業(yè)權(quán)威組織制定指南或規(guī)章制度來統(tǒng)一監(jiān)管、授權(quán)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍[18]。目前，我國(guó)護(hù)士處方權(quán)還未全面立法推行，而是小范圍試點(diǎn)研究，由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)士處方權(quán)發(fā)揮監(jiān)管作用[19]。本研究由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部對(duì)項(xiàng)目細(xì)則、流程標(biāo)準(zhǔn)、授權(quán)程序、處方質(zhì)量等進(jìn)行審查，通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全流程動(dòng)態(tài)監(jiān)管，并已在四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)備案，但仍缺乏立法保障，機(jī)制尚未健全。今后應(yīng)逐漸擴(kuò)大實(shí)踐范疇，從清腸藥物處方、單中心研究拓寬到其他?？铺幏郊岸嘀行难芯浚牲c(diǎn)及面推動(dòng)護(hù)士處方權(quán)立法進(jìn)程。

5 小結(jié)

本研究通過護(hù)士與醫(yī)師建立合作實(shí)踐協(xié)議關(guān)系，為患者提供了更加便捷且安全的清腸藥物處方，患者腸道準(zhǔn)備充分率及滿意度較高，協(xié)議處方的安全性和有效性得以驗(yàn)證；并且醫(yī)護(hù)人員的滿意度較高，在醫(yī)師支持的基礎(chǔ)上，為護(hù)士提供了職業(yè)發(fā)展新路徑。但由于我國(guó)護(hù)士處方權(quán)還未全面立法推行，小范圍試點(diǎn)研究?jī)H由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，機(jī)制尚未健全。因此，未來研究應(yīng)循序漸進(jìn)、逐漸擴(kuò)大實(shí)踐范疇，以臨床實(shí)踐證據(jù)推動(dòng)護(hù)士處方權(quán)立法進(jìn)程，形成更多的臨床聚焦化、?？铺厣o(hù)士處方方案及模式，為我國(guó)穩(wěn)步發(fā)展護(hù)士處方權(quán)提供支撐。