王梓寒,譚文英,周 英,羅 晴,劉春琴,宋麗琴

我國人口老齡化不斷加深,失能老年人人數(shù)達(dá)4375萬人,預(yù)計(jì)在2050年將翻一番[1]。失能老年人的照護(hù)需求極為復(fù)雜,僅依賴傳統(tǒng)家庭照顧模式已經(jīng)無法滿足。為此,2016年我國出臺(tái)了長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)制度試點(diǎn)政策,以減輕失能家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)[2]。國外研究表明,長護(hù)險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)失能人員的資源消耗情況來確定受益人準(zhǔn)入門檻并制定對(duì)應(yīng)的待遇給付標(biāo)準(zhǔn),確保長護(hù)險(xiǎn)基金的有效使用[3-4]。失能人員的資源消耗情況主要體現(xiàn)為照護(hù)時(shí)長的長短[5-7],探討長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長的影響因素將有助于機(jī)構(gòu)合理分配照護(hù)資源,也有助于政府部門提高長護(hù)險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)體資源消耗量之間的匹配度。因此,本研究通過調(diào)查廣州市某長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人的直接照護(hù)時(shí)長并分析其影響因素,以期為長期照護(hù)機(jī)構(gòu)合理配置護(hù)理人力資源、政府部門制定科學(xué)合理的長護(hù)險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)和分配長期照護(hù)資源提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年1月—2022年5月采用方便抽樣法對(duì)廣州市某家長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②入住該機(jī)構(gòu)≥3個(gè)月;③老年人本人或者其家屬知情同意,愿意參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①信息填寫遺漏或錯(cuò)誤者;②研究期間突發(fā)緊急狀況(如搶救),無法繼續(xù)進(jìn)行調(diào)查者;③研究期間離開該機(jī)構(gòu)的老年人。本研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),審批號(hào):202201009。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 老年人一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括老年人姓名、年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等。

1.2.1.2 《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8](以下簡稱《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》) 該標(biāo)準(zhǔn)由國家醫(yī)保局同民政部于2021年7月發(fā)布,包含日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和17個(gè)二級(jí)指標(biāo)。日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)評(píng)估,包括10個(gè)二級(jí)指標(biāo),總分100分,得分100分為能力完好,65～95分為輕度受損,45～60分為中度受損,0～40分為重度受損;認(rèn)知能力包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo),總分16分,得分16分為能力完好,4～15分為輕度受損,2～3分為中度受損,0～1分為重度受損;感知覺與溝通能力包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo),總分12分,得分12分為能力完好,4～11分為輕度受損,2～3分為中度受損,0～1分為重度受損。在本研究中,《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》總的Cronbach′s α系數(shù)為0.935,3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.952,0.962,0.832。

1.2.1.3 老年人健康狀況評(píng)估表 參照《廣州市老年人照護(hù)需求綜合評(píng)估規(guī)范》[9]中的“老年人健康狀況評(píng)估表”,該表由老年綜合征、疾病、醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目3個(gè)部分組成。其中,老年綜合征包括睡眠障礙、壓力性損傷、慢性疼痛等10個(gè)項(xiàng)目;疾病包括骨骼肌肉疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等10個(gè)種類,每個(gè)類別下分別包括1～6種具體疾病;醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目包括鼻胃管留置護(hù)理、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)等10種。老年人健康狀況評(píng)估均為二分類選項(xiàng),即“有”或“無”兩個(gè)選項(xiàng)。

1.2.1.4 老年人直接護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目工時(shí)測量表 根據(jù)《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目》和《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》[10]的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目制定工時(shí)測量表,包括環(huán)境與安全、生活護(hù)理、對(duì)非禁食失能人員協(xié)助進(jìn)食/水、口服給藥、臥位護(hù)理、排泄護(hù)理、心理慰藉、失智護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練等10類護(hù)理服務(wù)。內(nèi)容包含調(diào)查日期、調(diào)查班次、護(hù)理人員工作年限、操作項(xiàng)目名稱、操作項(xiàng)目的護(hù)理時(shí)間等。本研究中只調(diào)查老年人的直接照護(hù)時(shí)長,即護(hù)理人員直接為老年人本身提供護(hù)理服務(wù)的時(shí)間,不包括準(zhǔn)備和處置用物的時(shí)間。

1.2.2 調(diào)查方法

1.2.2.1 問卷調(diào)查法 評(píng)估員征得老年人或其家屬同意后,現(xiàn)場發(fā)放問卷并當(dāng)場回收。一般資料調(diào)查問卷、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》在評(píng)估員觀察及詢問下完成,“老年人健康狀況評(píng)估表”由評(píng)估員通過詢問相關(guān)護(hù)理人員、查閱病歷和醫(yī)療護(hù)理記錄等方式獲得。

1.2.2.2 工時(shí)測量法 ①預(yù)測量:首先由研究者對(duì)測量員進(jìn)行培訓(xùn)并考核,培訓(xùn)內(nèi)容包括工時(shí)測量的目的、測量方法以及注意事項(xiàng)等。測量員通過培訓(xùn)后考核,對(duì)20名老年人進(jìn)行預(yù)測量,每個(gè)護(hù)理項(xiàng)目的測量時(shí)間誤差不超過5 s。②正式測量:根據(jù)機(jī)構(gòu)的排班情況,2名測量員分別在白班(06:00～18:00)和夜班(18:00～06:00)采用秒表一對(duì)一測量,時(shí)間精確到秒,課題負(fù)責(zé)人次日進(jìn)行核實(shí)匯總。本研究共收集532份數(shù)據(jù),有效數(shù)據(jù)為484份,有效回收率為90.98%。

1.2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,行描述性分析、t檢驗(yàn)、方差分析、多元線性回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人基本情況 本研究共納入老年人484人,年齡為(86.34±7.66)歲,老年人24 h直接照護(hù)時(shí)長為(66.04±34.87)min?；加?種以上老年綜合征的老年人259人,占53.5%;有接受醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的老年人90人,占18.6%;患有2種以上疾病的老年人375人,占77.5%。

2.2 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,不同年齡、老年綜合征、醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目、疾病、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),詳見表1。

表1 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長影響因素的單因素分析 單位:min

2.3 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長影響因素的多因素分析 以長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人的直接照護(hù)時(shí)長為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量(自變量賦值方式見表2)進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。結(jié)果顯示,日常生活活動(dòng)能力、感知覺與溝通能力、認(rèn)知能力、醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目是老年人直接照護(hù)時(shí)長的影響因素,可解釋總變異的80.5%。具體結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長影響因素的多元線性回歸分析

注:R2=0.806,調(diào)整R2=0.805;F=497.965,P<0.001。

3 討論

3.1 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長分析 本研究結(jié)果顯示,484名長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人每24 h所需直接照護(hù)時(shí)長為(66.04±34.87)min。國外資源利用分組(Resource Utilization Groups version Ⅲ,RUG-Ⅲ)的驗(yàn)證研究表明,日本長期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人24 h直接照護(hù)時(shí)長平均為84.4 min,美國、瑞典、英國則分別為118.3 min、133.7 min、155.5 min[11]。與上述國家相比,我國長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人的直接照護(hù)時(shí)長較短,可能是由于發(fā)達(dá)國家較早進(jìn)入老齡化社會(huì),養(yǎng)老服務(wù)體系比較健全,護(hù)理人力資源配置更為充足,所能提供的服務(wù)項(xiàng)目更多,因此老年人的直接照護(hù)時(shí)長有所增加,而目前我國長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展不完善,照護(hù)機(jī)構(gòu)主要以滿足老年人的基本生活需求為主,在專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉等方面則供給不足[12],故直接照護(hù)時(shí)長相對(duì)較短。隨著我國老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重,長期照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大相應(yīng)照護(hù)資源的投入,在提供基本生活需要的同時(shí)注重開展醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等相關(guān)照護(hù)服務(wù),才能有效地滿足老年人的照護(hù)需求。

3.2 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長的影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn),日常生活活動(dòng)能力、感知覺與溝通能力、認(rèn)知能力以及醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目是影響長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長的主要因素,與相關(guān)研究[13-14]結(jié)論一致。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),日常生活活動(dòng)能力與老年人的長期照護(hù)需求密切相關(guān),尤其是醫(yī)療和專業(yè)性護(hù)理[15-16]。視聽覺功能受損會(huì)對(duì)老年人的行走、活動(dòng)造成不便,減少其外出的機(jī)會(huì),從而損害其社會(huì)參與能力、加重其負(fù)性情緒的發(fā)生,反過來又進(jìn)一步加重其自理能力的下降[17-18]。溝通障礙多發(fā)生在失智癥或腦卒中病人身上,有限的溝通能力會(huì)影響老年人表達(dá)自身需求,護(hù)理人員無法及時(shí)滿足其需求,可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降[19-20]。

長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境和管理與社區(qū)和居家有所不同,大部分時(shí)間為半封閉狀態(tài),且娛樂活動(dòng)較少,長時(shí)間的獨(dú)處加上年齡增長,老年人的認(rèn)知能力呈逐漸下降趨勢(shì),這與相關(guān)研究[21-23]結(jié)果一致。認(rèn)知功能逐漸受損會(huì)導(dǎo)致老年人的生活自理能力下降,照護(hù)難度隨之增加,護(hù)理人員在幫助老年人完成基本生活照護(hù)之余更要時(shí)刻關(guān)注其安全問題,所需時(shí)間和精力更多[22,24]。長期照護(hù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目主要為靜脈輸液、鼻胃管留置護(hù)理、尿管留置護(hù)理等。這些醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目操作難度大,容易發(fā)生并發(fā)癥,需要護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)密的觀察,對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)性與技術(shù)性提出較高要求[25-26]。然而,目前我國長護(hù)險(xiǎn)政策的定位不夠明確,與醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界較為模糊,因此在老年人失能評(píng)估指標(biāo)的選擇上,尚未將醫(yī)療護(hù)理評(píng)估納入,而德、日、韓等發(fā)達(dá)國家的長護(hù)險(xiǎn)評(píng)估工具中則包含醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目使用情況的評(píng)估[27]。醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目會(huì)消耗較多的人力及物力資源,與護(hù)理成本息息相關(guān)。國家醫(yī)保局在《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[28]中強(qiáng)調(diào),擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的工作目標(biāo)是“探索建立以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。”同時(shí),隨著我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系的構(gòu)建,將醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目作為評(píng)估指標(biāo)將是我國長期照護(hù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

4 小結(jié)

本研究通過分析長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長發(fā)現(xiàn),日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力、有無醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目等是長期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人直接照護(hù)時(shí)長的影響因素。目前,長護(hù)險(xiǎn)正處于擴(kuò)大試點(diǎn)階段,受益人資格評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系到長護(hù)險(xiǎn)的保障范圍和基金支出,并對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和資源使用效率等起關(guān)鍵作用。本研究下一步將擴(kuò)大研究范圍,納入居家失能老年人,進(jìn)一步分析失能老年人照護(hù)時(shí)長的影響因素,并對(duì)不同失能特點(diǎn)的老年人的照護(hù)項(xiàng)目進(jìn)行深層次調(diào)研,以期全面了解不同環(huán)境下長期護(hù)理服務(wù)所需的人力配置,為社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合理安排人力資源配置提供可靠的依據(jù),也為我國下一步長護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。